【协和大查房】妊娠合并弓形虫感染

弓形虫是一种细胞内寄生的原虫，其感染所致的中枢神经及其他器官系统异常统称为弓形虫病，呈世界性分布，是一种人兽共患病。人类感染弓形虫的途径主要是食用生肉或煮得不够熟的肉类，特别是猪肉、牛肉、羊肉和鹿肉；运输或接触生肉或生的内脏后，没有清洁双手便放到嘴里；接触猫的粪便或接触与猫粪便接触的物体。狗是弓形虫的中间宿主，也可以传染弓形虫，但是它的粪便和排泄物却都没有传染性，所以单纯和狗接触不会感染弓形虫病。孕期弓形虫的感染可致胎儿及新生儿损害。如果怀孕前3个月发生先天性感染，大约60%胎儿可能有严重的损害，出现流产、死胎或新生儿疾病，或者出生后有眼、脑或肝脏的病变或畸形，如视网膜脉络膜炎、白内障、脑内钙化、脑积水、小头畸形、智力障碍、黄疸和肝脾大。怀孕末3个月发生的感染，严重者不到9%。

病例

24岁，G₁P₀，宫内孕17周，唐筛21-三体高风险1︰40，超声发现胎儿颅内可疑钙化灶，伴有轻度水肿。临床上，胎儿颅内钙化灶高度怀疑与胎儿宫内感染包括弓形虫、巨细胞病毒、细小病毒等有关，而遗传性疾病的可能性很小。因此，检测患者细小病毒B19及TORCHIgM、IgG，结果显示Toxo IgM +、IgG+。羊膜腔穿刺：胎儿染色体核型正常。追问患者病史，无内科合并症，孕期无发热、皮疹，但是家中养猫，孕妇经常换猫砂且不戴手套做园艺。因此高度怀疑弓形虫感染，但单纯根据Toxo IgM +、IgG+尚不能确认是初次感染还是既往感染，找到孕妇早孕期的血标本进行IgG定量和IgG抗体亲和力的检测，发现两份血标本的IgG抗体滴度有4倍以上的升高，IgG抗体的亲和力指数＜40%，为低亲和力指数，证实为弓形虫初次感染。于孕19周行羊水穿刺，羊水ToxoDNA PCR +，证实胎儿感染。向孕妇及家属交代病情，孕妇要求继续治疗，故予乙胺嘧啶+磺胺嘧啶+甲酰四氢叶酸方案正规治疗，孕期密切检测胎儿超声，无脑积水、白内障、小头畸形、肝脾大及胎儿生长受限等表现。患者于孕39周顺利阴道分娩一活男婴，评分好。

诊治经验与点评

一、妊娠期弓形虫感染在何种情况下会传播给胎儿？

妊娠期弓形虫感染的垂直传播主要发生于孕期初次感染的孕妇。既往感染过弓形虫的孕妇不会造成母婴传播。但如果孕妇处于免疫抑制状态（艾滋病、接受免疫抑制治疗），潜伏的弓形虫可被再激活进而导致母婴传播。

二、初次感染和既往感染的概念是什么？孕期还有哪些感染类型？

初次感染也叫原发感染（primary infection），是指初次感染某种病原体，感染前孕妇体内不存在该病原体的特异性抗体。既往感染是指曾经感染过该病毒，身体产生了抗体或病毒休眠以潜伏状态存在。还有复发感染和再感染这两种感染类型，复发感染是指孕妇之前感染过这种病原体，病原体在体内潜伏不致病，当孕妇处于免疫抑制状态时，潜伏的病原体可被再激活导致复发感染。再感染与复发感染类似，是指已经被免疫的个体接触到一个外源性新病毒，发生再感染。弓形虫的感染主要有原发感染和既往感染两种类型，感染后患者会产生终生免疫力，很少发生复发感染和再感染。

三、弓形虫感染后血清学抗体的动态变化有何特点？

与其他病毒感染类似，机体感染弓形虫后，IgM抗体迅速产生，持续3～6个月后逐渐下降及消失，但弓形虫的IgM抗体有时也会持续数年。在IgM抗体出现后数天，IgG抗体随之出现，且抗体滴度进行性上升，数周后达到高峰，持续较久甚至可达终生。

四、什么是IgG抗体的亲和力？

机体感染病原体后，初次免疫应答所产生的抗体通常为低亲和力抗体，经过数周或数月的亲和力成熟过程后，其与抗原的互补性更好，而成为高亲和力抗体。亲和力的测定可以用来区分原发感染和既往感染。低亲和力指数与初次感染有关，高亲和力指数与既往的感染和再感染有关。

五、孕期弓形虫初次感染的诊断标准是什么？

孕期弓形虫初次感染的确诊主要依赖于血清学诊断需符合下列几项：①IgM抗体阳性；②双份血清IgG抗体滴度升高4倍或出现血清学转化（即由阴性转为阳性）；③ IgG抗体亲和力测定显示为低亲和力指数（＜40%）。此外，对于无法获得患者早期血样者，还需进行一些特殊的检查确诊，包括IgG (Dye Test) 、IgM ELISA、AC/HS (差异凝集试验) 、IgE ELISA等。但目前国内尚无法进行这些检测。

六、胎儿弓形虫宫内感染的诊断标准是什么？

胎儿宫内感染的确诊主要依靠羊水穿刺行弓形虫DNA扩增，PCR检测，一般于孕18周后进行，特异性和阳性预测值为100%，敏感性64%，阴性预测值88%。此外，B超下看胎儿是否有脑积水、脑或肝钙化、脾脏增大、腹水等也可以协助诊断及病情监测。由于母体IgM类抗体不能通过胎盘，故在新生儿体内查到弓形虫特异IgM抗体则提示其有先天性感染。

七、妊娠期弓形虫感染需要常规筛查吗？

对人群的普查发现，孕妇中弓形虫既往感染者仅占1.9%，因此从理论上来讲，绝大多数孕妇在妊娠期是有可能发生初次感染的，但由于生活水平的提高和卫生习惯的改善，实际上孕妇在妊娠期间的感染和胎儿感染的发生率很低，因此不同国家的指南对于妊娠期弓形虫筛查策略有所不同。法国和奥地利等国家规定对孕妇常规进行弓形虫抗体检查，做法是在怀孕早期进行血清抗体检查，如果为阴性（即没有感染过），告诉孕妇注意预防感染，并每月复查一次IgM和IgG抗体。此筛查策略的优点是能及早发现、及早治疗，但缺点是花费大，检出率低。英美的成本效益分析的结论是这种筛检不值得常规做。

八、妊娠期发生了弓形虫的感染应该如何治疗？

妊娠期弓形虫感染的治疗方案有两种：

1. 螺旋霉素单药方案 由于螺旋霉素不能通过胎盘，因此对胎儿感染无效，但可以降低垂直传播率。用法：1.0g，Q8h，po。用于可疑或确诊的18周以内的孕妇感染。

2. 乙胺嘧啶+磺胺嘧啶+甲酰四氢叶酸三联方案 用于18周以后感染的孕妇及确诊（羊水PCR阳性）或高度可疑的（B超）胎儿宫内感染。用法：乙胺嘧啶50mg，Q12h×2天，之后Qd；磺胺嘧啶初始剂量75mg/kg，继以50mg/kg，Q12h；甲酰四氢叶酸10～20mg/d。乙胺嘧啶有致畸风险，因此早孕期禁用。