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经方班跟诊笔记 第二弹 前言 SPRING 本次，我们整理出了经方班同学的新一轮优秀笔记。在跟诊黄煌老师的过程中，同学们收获颇丰，对经方又有了进一步的认识和理解。下面就来看看同学们的学习成果和心得体会吧！  中医的“营养师”素养 part.1 + + + + 女,20岁，166cm，48kg 主诉：痛经 病史：从初中来潮开始，鼻旁易长痘，大便1次/日，睡眠可。 月经情况：初潮12岁，经期5天，lmp20230405，量大见血块。 体征：肤白，唇红，面红，脉搏61/min。 处方：黄芩汤 黄芩15g，白芍20g，生甘草10g，红枣20g，20剂，5-2服法。 老师特别问诊：有口腔溃疡吗？大便如何？乳房胀吗？ 跟诊心得 这位患者主诉病情较为简单——痛经，但与一般认识的寒凝血瘀等不同，她属于热性体质：面部泛红，舌尖鲜红。因此选用黄芩汤而非补益剂或温里剂。 与此同时，老师还关照了不能喝新鲜豆浆因为含有的激素较多。也提示医生不但要开方，也要做一个“营养师”，对病人的饮食做出一些指导。 老师在开方时，不但会关照患者按时正确服药，还会经常关照病人的饮食——譬如让一位出汗多的瘦弱女患者要喝一些糖水（桂圆汤，红枣汤）；关照痛经丰满的患者不要喝新鲜豆浆；提醒胃动力不足的患者不能喝牛奶果汁冰水等。 + + + + ● 黄芩汤小结 黄芩汤是一张经典的热利方，传统的清里热方。以腹痛为临床特征（恰与痛经对应），而又常用于妇科疾病、发热性疾病、消化系统疾病、自身免疫性疾病等。 1.方证中的“热利”“腹痛”“出血”都与痛经情况符合，本案适用此方。 2.这张方的适用人群可大致描述为一个体内有热的皮肤黏膜发红的女人，因此此患者也适用于此方。 “女人方” ——当归芍药散 part.2 + + + + 女，63岁，中等偏瘦 主诉：双膝痛8年 现病史：转氨酶和胆红素高，持续8月。原发性胆汁性肝硬变，服用甘草酸，大便1次正常，睡眠饮食可，经常腿抽筋，经常头痛，手麻。 月经胎产史：绝经 体征：走路一拐一拐，双腿弯曲行走，最好需要人照顾行走，舌嫩红，腹软，脉弦滑 处方:芍药甘草汤合当归芍药散 白芍20g，赤芍20g，炙甘草15g，当归10g，川芎15g，白术20g，获苓20g，泽泻20g，20剂 老师特别诊察：皮肤瘙痒与否?巩膜是否黄染？大便是否干结？是否腹痛？下肢是否抽筋？晚上还是早上厉害？手麻与否？ 芍药甘草汤合当归芍药散小结 芍药甘草汤的特点是不仅仅是肌肉痉挛可以用，血管、平滑肌挛急也能用，并且芍药重用至30g还能通便；同时这又是一张保肝方，适用于胆红素高的情况。 而当归芍药散则是腹证肚软才有用，与此同时也适用于肝病，还是一张“女人方”——“血水同病”。 跟诊心得 使用多个方，方一方二交替服用，不同的处方，让患者自身感受来比较疗效。同时，多个处方交替利于判断与分析总结，另外，还有一些药理层面的因素，此类经验也是需要临床医生进行传授的；有些药物同煎难以确定是否产生反应，这也提示医生不仅要懂医，也要做一个“药学专家”。 而对于合方的依据，则是找药物之间是否有联系：大柴胡汤与黄连即三黄泻心汤合方，由此便可组合使用。 + + + + （以上笔记来自宋婧怡同学） 巧用十味败毒散 part.3 + + + + 患者男性，9岁，身高128cm，体重22kg。 病史：重症特异性皮炎8年，满身抓痕，入睡困难。怕风，手脚冰凉。腹诊时哭闹“一碰就疼”。 既往史：幼时经常感冒咳嗽或喘，乱用药，现一直给孩子服用玉屏风散（可能为特异性皮炎并发类似于过敏性鼻炎的疾病）。2020年过服寒凉中药引起胃酸反流。 过敏：尘螨、花粉 处方：十味败毒散加减 荆芥20g，防风10g，柴胡15g，生甘草5g，茯苓20g，党参10g，白术15g，枳壳20g，陈皮20g，桔梗10g，独活10g，白芍10g，15剂，日分3次。 跟诊心得 十味败毒散是治疗湿疹、特异反应性皮炎等皮肤病的常用汉方处方。矢数道明在《汉方辨证治疗学》一书中提到十味败毒汤可广泛用于皮肤病,有改善过敏性体质者的皮肤过敏症以及易化脓体质的功效。大塚敬节在《汉方诊疗三十年》一书中亦提到十味败毒汤常用于疔、疖、痈等其他化脓性疾病的初期。 适应本方之体质者，多有胸胁苦满、神经质、小柴胡汤证体质倾向者。 + + + + 反复感冒发烧怎么治？ part.4 + + + + 男性，9岁，身高130cm，体重33kg 病史：从小一直感冒发烧。2020年底确诊急性T淋巴细胞白血病，2021年干细胞移植，肺功能受累。2022年5月停免疫抑制剂。2023年初新冠持续不转阴、血氧低，口服激素、用雾化等2月余。体重上升（26kg增至33kg）。2023年3月骨穿有微小残留，遂停激素。 咳嗽，2次呕吐出黄痰，喜饮冷水“一下子能喝很多瓶”，稍动即汗，怕热，腹痛，停激素后胃口降，挑食喜欢肉，起夜2-3次，大便日2-3次先硬后软。 家族史：父亲鼻炎；祖父有血小板增多症。 体征：舌红，苔腻 处方：柴苓汤加生石膏 柴胡15g，黄芩10g，姜半夏15g，党参15g，桂枝15g，白术20g，泽泻20g，茯苓20g，猪苓20g，干姜5g，红枣20g，生石膏20g，15剂，5-2服法。 跟诊心得 柴苓汤为淋巴细胞增多常用方，有反复感冒发烧史又长期使用抗生素激素，用小柴胡汤几率高。虽使用激素使体重上升，但正常情况下应该是体型中等偏瘦，面黄或伴有浮肿，两肋略有抵抗感。口渴也是五苓散的一个指征，喜冷饮则加生石膏。 + + + + 黄师解甘草泻心汤 part.5 + + + + 女性，12岁，157cm，50kg 病史：婴儿期湿疹，逐渐发展为特异性皮炎，2021年底注射新冠疫苗后加重，颈部皮损为甚，肘部，额头等处有散在分布，现涂激素。 不喜欢上学。食欲可，挑食肉，夜间突然坐起。瘙痒时影响睡眠。便秘3日一行，偏干。恐高，性急躁易怒。 过敏史：尘螨重度过敏，牛奶鸡蛋小麦过敏 家族史：父亲曾患2次荨麻疹；祖父年轻时有皮肤病。 体征：舌红，前苔剥，时眨眼（痒），大眼睛 处方：甘草泻心汤 生甘草10g，炙甘草10g，姜半夏15g，黄连5g，黄芩15g，党参15g，干姜5g，红枣20g，15剂  黄师按语 甘草泻心汤可以用于狐惑病，见各种粘膜糜烂、溃疡，“期面目乍赤、乍黑、乍白“，提示可用于红斑、丘疹、痤疮等各种皮肤病引起的皮损。“心烦不得安、目不得闭、卧起不安”。 茵陈五苓散的临床抓手 part.6 + + + + 女，69岁，身高160cm，体重70kg 初诊今年3月 病史：指甲凹陷变薄12年，脱落时见甲床有渗液。周身痒，眼睛痒，手脚痒，腹部腿部丘疹反复发作，时常自汗，大便日1-2次。汗管瘤。有尿等待。 诱因：务农时田里水很脏，后感冒。家周围化纤工厂。生产塑料粒子，有铬废水。 既往史：患有三高10年，痔疮，子宫全切。 过敏史：易过敏（油菜花、柳条花、虾），补牙后局部反复过敏 家族史：母亲高血脂、中风 体征：体格壮实，眼睑充血，下眼睑黄皮瘤，咽喉红，腹皮白。 处方：茵陈五苓散 茵陈30g，白术15g，苍术15g，茯苓30g，猪苓30g，泽泻50g，桂枝20g，20剂 复诊今年4月。 主诉：皮疹时反复，指甲情况好转，肤痒好转 处方：原方25剂 黄师按语 茵陈五苓散治患者的皮肤病是以脂肪肝为抓手，汗管瘤也提示体内有湿。 怕冷易生疮的中年女性 part.7 + + + + 女，52岁 主诉：怕冷（25℃以上仍盖厚被子，4-5pm明显）。太阳晒后手臂脖子起疹。晨僵。烘热时颈以上出汗。冻疮（手部、臀部、脚趾、脚底）。食欲可。易脱发。痔疮。 体征：脐跳（苓桂剂、龙牡剂、三黄剂）。双手皮肤暗红色斑片（皮肌炎），弹性变差，技工手，手指尖（雷诺现象常伴）。舌暗红。后背皮疹。 处方：当归四逆汤 当归15桂枝15白芍15细辛5炙甘草15黄芩20红枣40，15剂 黄师按语 手足厥寒，脉细欲绝。上热（唇暗红，干裂暴皮；牙龈出血，口腔溃疡；肛门灼热出血，大便干结；皮肤溃疡）下寒。  典型证之桂枝茯苓丸 part.8 + + + + 女，45岁，身高158cm，体重72kg。 病史：高血压2年，控制不佳，药后约140+/90。血压高时头晕。25岁左腿车祸粉碎性骨折，左腿怕冷。右腿曾摔伤骨裂。膝盖蹲时不适。入睡困难，矢气多，大便日1次偏干费劲。痔疮出血（春天发）。性格急躁。 月经：周期21天，“每次都提前”，7日净。 既往史：乙肝小三阳 家族史：母高血压 体征：体格壮实，全脸潮红，舌黯，舌底静脉充盈，脉滑有力，腹软，左下肢水肿。 处方：桂枝茯苓丸加大黄牛膝 桂枝15茯苓15丹皮15赤芍15桃仁15怀牛膝30制大黄5，15剂，症减隔日服。 黄师按语 虽下腹部不甚充实，但仍为非常典型的桂枝茯苓丸证；骨折常会引起桂枝茯苓丸证的发生。 （以上笔记来源于王瑶韫同学） 手写病案汇总 part.9 （以上笔记来源于杨敏同学） 文字：节自经方班优秀跟诊笔记 图片：来源于所节优秀跟诊笔记 文案：朱凌萱 编辑：朱凌萱 校审：赵乔琳 缪艺衡 审核：张薛光 梅莉芳 · 南中医国际经方学院 · |
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