重视体质运用柴胡桂枝干姜汤治疗失眠案

记录每一个医案，不管是成功的还是失败的，每天总结经验，才能不断地成长。  

    女，44岁，2023年5月8日初诊，失眠7-8年，焦虑，易紧张，紧张后胸闷心悸，纳可，二便调，月经期焦虑明显，行经有血块，颈背怕冷，舌辣，舌质淡红，瘀点，苔白腻，脉沉细。

    处方：红花 6g,燀桃仁 10g,制川芎 8g,赤芍 10g,地黄 12g,当归 12g,牛膝 10g,炙甘草 6g,北柴胡 12g,枳壳 12g,桔梗 10g,首乌藤 30g,合欢皮 15g,茯神 40g,白术 15g:中药4付,每天一剂,水煎,口服

    二诊：睡眠同前，自觉右眼疼痛，颈背已无怕冷，已无舌辣，舌质淡红，瘀点，苔白腻，右脉沉细，左脉偏滑。

处方：红花 6g,燀桃仁 10g,制川芎 8g,赤芍 10g,地黄 12g,当归 12g,牛膝 10g,炙甘草 6g,北柴胡 12g,枳壳 12g,桔梗 10g,首乌藤 30g,合欢皮 15g,茯神 40g,白术 15g,龙骨 15g 先煎,牡蛎 15g 先煎:中药4付,每天一剂,水煎,口服

    三诊：症如前，舌质淡红，瘀点，苔白腻，右脉沉细，左脉沉弦。

  处方：炒酸枣仁 10g ,制川芎 12g,茯苓 20g,茯神 20g,知母 8g,炙甘草 6g,当归 12g,白芍 12g,盐泽泻 20g,白术 15g,龙骨 15g 先煎,牡蛎 15g 先煎,首乌藤 30g,合欢皮 20g,珍珠母 30g 先煎:中药4付,每天一剂,水煎,口服

     四诊：月经刚刚干净，睡眠同前，行经时心烦、乏力明显，颈肩怕冷，疲乏，平素手足怕冷。脉弦细偏浮。

   处方：北柴胡 16g,黄芩片 12g,桂枝 10g,干姜 6g,炙甘草 6g,天花粉 10g,当归 12g,制川芎 12g,白芍 10g,盐泽泻 12g,茯苓 30g,麸炒白术 10g,首乌藤 30g,合欢皮 15g,柏子仁 10g,中药4付,每天一剂,水煎,煎服

    五诊（5.30），失眠较前明显好转，口干，自觉“上火”，肩膀怕凉，大小便正常，纳可，舌暗红，苔薄白，脉弦。

   处方：北柴胡 16g,黄芩片 12g,桂枝 10g,干姜 6g,炙甘草 6g,天花粉 10g,当归 12g,制川芎 12g,白芍 10g,盐泽泻 12g,茯苓 30g,麸炒白术 10g,首乌藤 30g,合欢皮 15g,柏子仁 10g,牛膝 12g,郁金 10g,肉桂 10g:中药5付,每天一剂,水煎,煎服

    按：患者初诊时，胸闷心悸、情绪紧张，考虑少阳枢机不利、肝气郁结，行经有血块，舌有瘀点，瘀血比较明显，综合为少阳夹瘀的表现，故选用血府逐瘀汤，血府逐瘀汤是古代名医王清任的方子，王清任说一些顽固性的失眠使用养心安神药效果不佳，用血府逐瘀汤“效如神”，所以我选择了血府逐瘀汤，方中不但能活血化瘀，还包含有四逆散疏肝理气，两诊使用了八剂药，睡眠一点改善都没有，又换了酸枣仁汤合当归芍药散，依然无效，结合患者患者紧张心烦胸闷，考虑为上热，乏力、平素手足怕冷，考虑为下寒，故而改用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散，反而疗效明显，患者正值夏天看病，所以手足冷的表现并不明显，但是仔细追问，患者天凉的时候手足冷，可以判断有下寒的表现，这是体质的问题，经方看病尤重当下的症状，但是也不能忽略既往的症状，尤其是这些能代表体质问题的症状，体质问题必须引起足够的重视！

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