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在治疗幽门螺杆菌阳性慢性非萎缩性胃炎时，既应重视西医指标及借鉴当代相关药理研究成果，又不可囿于西医的“三联”“四联”杀菌、消炎等治疗思路及用药疗程。应从中医思维出发，注重清热驱邪，并以“王道”缓图，最终达到邪去正安、邪不可干的治疗目标。 慢性非萎缩性胃炎是指不伴有胃黏膜萎缩性改变，胃黏膜层以淋巴细胞、浆细胞浸润为主的慢性胃炎，是临床常见疾病之一，其发病率在我国为40%~70%。幽门螺杆菌（Hp）是一种革兰氏阴性、微需氧细菌，是引起慢性非萎缩性胃炎的重要病因。根除幽门螺杆菌在幽门螺杆菌阳性慢性非萎缩性胃炎治疗中占重要地位。近年来随着抗生素不恰当使用增多，抗幽门螺杆菌治疗失败病例逐年增加，其中细菌耐药甚至双重、多重耐药是其中一个重要因素。而治疗慢性非萎缩性胃炎的主要用药质子泵抑制剂（PPI），则存在抑酸过度、副作用大、停药后症状反复等问题，具有一定局限性。 该病在中医属“胃痛”“嘈杂”“胃痞”范畴，中医对其治疗有悠久历史。自《黄帝内经》始，历代医家分别从该病的病因病机、治疗原则及遣方用药等多方面做过论述，并以之指导临床，取得良好效果。在根除幽门螺杆菌治疗方面，虽古代医籍无相关记载，但随着国内中医及中西医结合针对幽门螺杆菌研究的开展，越来越多报道指出，中西医联合可凸显个体化治疗优势，增强抗生素敏感性、减少耐药，有效提高幽门螺杆菌的根除率。 病机分析 以阳明胃热为标 阳明胃热是幽门螺杆菌阳性慢性非萎缩性胃炎的主要发病机制。首先，足阳明胃为阳气亢盛、多气多血之腑。《素问·脉解》谓：“阳明者午也，五月盛阳之阴也……”五月是阳气旺盛到极点而阴气初生的月份，所以说“盛阳之阴”，阳明对应午月，提示阳明为阳气盛极之状态。《素问·阳明脉解》：“阳明主肉，其脉血气盛，邪客之则热，热甚则恶火。”而《伤寒论·辨阳明病脉证并治第八》云：“阳明之为病，胃家实是也。”陈亦人认为“实”指邪实，包括胃的无形邪热与大肠的有形热结，前者宜清，后者宜下。如此，阳明胃为阳盛、多气多血之腑，邪气入侵阳明胃经，更易于化热化火。同时《素问·阴阳离合论》指出：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……”阳明为“阖”，说明其处于人体相对内部的深层，具有闭合收敛作用。邪气客于阳明，除化热化火外，因其闭合收敛特性，也较难清除。幽门螺杆菌寄居于胃，阳明之特性使其具有化热化火的基础，而阳明闭合收敛之特点也使幽门螺杆菌较难根除。 其次，多项关于幽门螺杆菌阳性患者体质的分析研究均提示湿热体质所占比例最大。其素体湿热，复感外邪（Hp），客于阳气至盛之阳明胃腑，其化热化火亦顺理成章。且现代人饮食庞杂，辛辣酒酪、海鲜腌品等无所不包，易产生饮食积滞，影响胃的腐熟通降功能，使肠胃积热化火，这也是热邪产生的重要因素。 最后，从幽门螺杆菌阳性慢性非萎缩性胃炎患者的临床表现看，除胃脘痛、痞满等症状外，尚多有嗳气频、口干苦、口中臭秽、大便干、舌红苔黄、脉弦数或滑数等热象。有研究发现：幽门螺杆菌阳性组舌质红或暗红，舌苔黄占了绝大部分，而脉象以弦滑数多见，其所占比例与幽门螺杆菌阴性的对照组有显著性差异（Plt;0.05）。同时幽门螺杆菌阳性慢性非萎缩性胃炎活动期胃镜下多见黏膜红斑、黏膜出血点或斑块、黏膜粗糙伴充血渗出等表现，这也符合中医望诊中“红色主热”的说法。在治疗上，通过根除幽门螺杆菌可显著改善胃黏膜炎性反应。在中医看来，炎症多属热证，如此亦从治疗角度印证幽门螺杆菌的阳热性质。 以脾气亏虚为本 脾虚可因素体脾虚，更重要的是因阳明胃热损伤足太阴，致脾虚不运，湿邪内生。现在大部分研究幽门螺杆菌相关性胃病的医家，均将幽门螺杆菌定性为湿热之邪，但从以上分析看出，幽门螺杆菌阳性慢性非萎缩性胃炎应以热邪为主。《素问·经脉别论》指出：“阳明脏独至，是阳气重并也，当泻阳补阴……”此处“补阴”，是补益因阳气过亢而损伤的“足太阴脾”。具体到本病，足阳明胃阳热过于亢盛，损伤了与其有表里关系的足太阴脾，影响脾之运化。所谓“实则阳明，虚则太阴”，最终导致脾虚而湿邪内生。关于湿邪，近代医家张海峰认为，临床上单纯的湿病很少见，湿为阴邪，临床上每多兼夹，并引清代医家魏荔彤“湿为无住着之邪，必依附于物而后行”的观点予以论证。从临床实际看，湿邪每与风、寒、暑、热合邪。 本病则是脾虚所生之湿邪与阳明胃之热邪合而成湿热之邪，在此脾虚可因热邪所致，又或因患者素体脾虚。此时内外合因，脾虚之证愈重，湿困愈重，继而湿与热合，故临床上每有湿热表现；湿热的内环境又为幽门螺杆菌的生长繁殖创造了有利的条件，正如薛生白《湿热病篇》中指出：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”而多项关于幽门螺杆菌相关性胃病的证候分型研究提示，脾胃虚弱证的占比均高于其余各证候，也印证了这一点。所以在治疗中既要注重清热也不能忽视脾虚证候的存在，不能一味清利，也应注重健脾及酌加祛湿之品。 肝胃相关的发病模式 肝的疏泄条达与本病的发病密切相关。《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发……民病胃脘当心而痛。”《血证论》指出：“食气人胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”肝之疏泄影响脾胃的升降与运化。如肝失疏泄，则会木抑土壅；疏泄太过或脾胃不足，则会肝强横逆克犯脾胃，如此脾胃运化失常，升降失司，产生一系列如呕恶嗳气、上腹胀痛、便秘或泄泻等症状。再者，情志的调畅有赖于肝的疏泄条达。如肝失疏泄，则心情焦虑抑郁，肝气郁结而易于化火；而精神紧张、情志不畅、肝气郁结，又反过来影响肝之疏泄功能，这样恶性循环，最终影响脾胃的升降运化，产生一系列胃病症状，这也是中医所讲的情志致病。 现代社会，人们生活及工作压力大、节奏快，竞争激烈，人际关系较紧张，这些都影响人们的精神心理活动，易致肝气郁结、肝失疏泄，进而导致胃病的发生。所以从中医整体观出发，重视“肝胃相关”，在治疗幽门螺杆菌阳性慢性非萎缩性胃炎时，不仅要从脾胃入手，更应从“胃病调肝”“胃病治肝”着手，以期获得较好疗效。 治法方药 以清热治标行“霸道”，直折其热 幽门螺杆菌阳性慢性非萎缩性胃炎，大多以阳明热盛邪实为主，故首当清胃热，热邪消退，则能“邪去正安”。用药上强调既要清热，又不能过用苦寒，应以平和之品为主。常用的药物有蒲公英、蛇舌草、夏枯草、火炭母、半枝莲、凤尾草、黄芩等。特别蒲公英一味，据《本草新编》载：“蒲公英亦泻胃火之药，但其气甚平，既能泻火，又不损土，可以长服久服而无碍。凡系阳明之火起者，俱可大剂服之，火退而胃气自生。”但正是因其平和之性，故在使用时须加大剂量，一般为30g左右。至于黄芩、黄连之属，现代药理研究早已明确其有抗幽门螺杆菌作用，但其为大苦大寒之品，若辨证提示热邪壅盛，可适当应用，但不可过量、过长时间使用，症退即止，且需适当配伍温热或辛热之品，以辛开苦降，防止苦寒败胃。 以健脾补虚为“王道”，缓图治本，同时配合化湿利湿之品 喻嘉言《寓意草》指出：“故理脾则百病不生，不理脾则诸疾续起。”幽门螺杆菌阳性慢性非萎缩性胃炎初起无明显脾虚证候，而以热邪炽盛为主，随着病程日久，湿浊渐生，脾虚渐显，而后呈脾虚与湿热合邪之状态。此时清热不能忽视健脾化湿药物的运用。常用药物如白术、苍术、茯苓、黄芪、陈皮、法半夏、太子参、党参、厚朴、薏苡仁、猪苓等。健脾化湿之品可随病情程度的变化，斟酌增减选用，但需注意其使用疗程不宜过短，必要时须一以贯之。有研究显示，幽门螺杆菌阳性慢性胃炎患者属脾胃虚弱证者，其幽门螺杆菌根除率明显低于脾胃湿热等实证患者，且不良反应发生率较高。所以健脾益气，使正气充足，则抗邪能力增强；健脾化湿，破坏适宜幽门螺杆菌生长的内环境，使机体更耐受外邪侵犯，更易驱邪外出而可获佳效。 调肝之用，斡旋枢机 可以四逆散为主加减化裁来调和肝胃，运转少阳枢机，引邪外出，这也符合《素问·藏气法时论》所谓“肝欲散，急食辛以散之”的治疗原则。其中白芍可改为赤芍，能清泻肝胃之热又能疏肝活血，改善胃黏膜血运，促进损伤黏膜修复；若热象较轻，以虚证为主，反酸症状不明显者，则以白芍入药，能加强缓急止痛及柔肝之功；若便溏而气滞不重者，可用性缓之枳壳替代枳实。 根据症状，随证加减 气滞明显加厚朴、元胡、救必应、郁金、香附等。其中元胡辛温走窜，治一身上下之痛，亦能止胃痛；厚朴性温，善于降胃肠之气，宽中化滞，消胀除满。以上二药合用，对症治疗慢性非萎缩性胃炎胀满疼痛之症，疗效确切。救必应性凉，可用于气滞而热象明显者。若嗳气频，气逆不降，可加赭石、法半夏以降逆和胃；若气滞热重、大便不通，可加虎杖、茵陈、火麻仁、郁李仁等。若气滞致血瘀，可加丹参、田七，此二味药性平和，既能活血，又无伤阴动血之弊，且有文献指出此二味对幽门螺杆菌有较好的抑制作用。 总之，在治疗幽门螺杆菌阳性慢性非萎缩性胃炎时，既应重视西医指标及借鉴当代相关药理研究成果，又不可囿于西医的“三联”“四联”杀菌、消炎等治疗思路及用药疗程。应从中医思维出发，注重清热驱邪，并以“王道”缓图，最终达到邪去正安、邪不可干的治疗目标。 |
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