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1.含牙囊肿 含牙囊肿为良性的牙源性囊肿，伴有阻生齿的牙冠。这一病种是最常见的牙齿发育相关囊肿，约占所有牙源性囊肿的20%，且常见于第三磨牙周围。少见情况下，含牙囊肿也可与上颌尖牙或下颌前臼齿有关。由于某些国家和地区对16-25岁人群常规筛查智齿（即第三磨牙）并去除，因此这一年龄段的含牙囊肿检出越来越多。不过，任何年龄都可能出现。对于混合牙列的儿童来说，阻生恒牙周围的含牙囊肿可能会被误判为乳牙的根尖囊肿。
图5.颌骨囊性病变的解剖部位：本例为含牙囊肿，在左下颌、20#牙齿（阻生齿）牙冠周围。 影像学上，含牙囊肿表现为界清的透光区，一般为单房。大部分患者并无症状，但也可变大而导致颌骨肿胀。根据定义，含牙囊肿在牙齿的颈部与牙骨质-牙釉质结合处相连。组织学上，含牙囊肿衬覆为鳞状上皮，囊壁纤维结缔组织中常伴炎性表现。囊壁衬覆上皮厚度可有一定变化，从1-2层细胞至6-8层细胞不等。上皮与囊壁之间的分界一般平坦；但如果有炎症（这一表现常见）时，则鳞状上皮可能会增生而形成表皮突、棘层肥厚、和/或水肿。如囊肿破裂，则可能出现胆固醇裂隙。此外，含牙囊肿还会有透明小体（Rushton body）和黏液细胞；罕见情况下会有皮脂腺细胞和纤毛细胞。这些都是牙源性上皮细胞多潜能的直接反应。囊壁纤维结缔组织为黏液样至纤维性不等，正常的牙滤泡就是黏液样；可能会见到牙源性Malassez残余。个别情况下，这些残余会误判为骨内原发或转移的癌。不过，这类结构的细胞形态温和。含牙囊肿也可变得非常大，但其生物学行为惰性。去除相关牙齿并对囊壁进行刮除即可，一般不会复发。
图6.含牙囊肿。（A）图示含牙囊肿，衬覆鳞状上皮，囊壁为纤维结缔组织；（B）牙源性Malassez囊肿，可能会与囊壁混杂在一起，且囊壁上皮会有增生，此时可能会误判为浸润性鳞状细胞癌；本例含牙囊肿中还有黏液化生；（C）透明小体（Rushton body）在本例含牙囊肿中，是指弯曲的嗜酸性结构，但这一结构并不特异，也可见于根尖周囊肿。 含牙囊肿应主要鉴别增生性牙囊（dental follicle）、腺性牙源性囊肿、牙源性角化囊肿、囊性成釉细胞瘤。增生性牙囊是指阻生牙齿周围的正常牙囊逐渐长大（如与牙冠边缘的距离超过2.5mm）；组织学上为黏液样囊壁、伴数量不等的鳞状上皮，且牙釉质上皮减少（是指牙齿生成过程后不活化的、胞质嗜酸性的双层立方状上皮残余）。增生性牙囊与含牙囊肿在组织学特征方面存在显著重叠，二者一般是根据病变大小来鉴别：如病变≥5mm则可以称为含牙囊肿。含牙囊肿有某些少见特征的时候（如有黏液细胞、纤毛细胞、立方状细胞），可能需要鉴别腺性牙源性囊肿。不过，后者的诊断必须满足某些共识性的阈值，详见后续。牙源性角化囊肿的典型形态为栅栏状基底细胞层、朝向囊腔内的“褶皱状”角化不全。炎症表现的牙源性角化囊肿可能不是那么典型，此时会失去有鉴别意义的组织学特征。 本文原作者认为，实际工作中最重要的是问一下，“一定不能漏诊的生物学行为侵袭性最轻的病变是哪种”？因此，考虑含牙囊肿时不可漏诊的重要病种是囊性成釉细胞瘤：该肿瘤的衬覆上皮有轻微的栅栏状基底细胞样表现，细胞常疏松表现、形成中间星型-网状层，朝向腔内有粉染角化表现。不过，存在炎症时可轻易就掩盖上述特征。免疫组化BRAF V600E和calretinin可用于鉴别含牙囊肿和囊性成釉细胞瘤。 2.根尖周囊肿 根尖周囊肿或根端囊肿是颌骨最常见的牙源性囊肿，其性质是牙源性感染所致的反应性病变。如牙齿出现空腔（龋齿）并侵入牙髓，则其中的纤细血管和神经会因细菌和食物造成感染；感染会下行进入牙根并累及牙尖的骨组织。有些情况下，骨内存在的牙源性Malassez残余会受到牙源性感染的炎症过程刺激而出现增生并形成根尖周囊肿。牙齿创伤也可导致相同过程。 根尖周囊肿是界清的透光性病变，一般见于成人，但也可见于龋齿或创伤状态下乳牙的牙尖。患者会有疼痛或肿胀感觉，但有时也并无症状而表现为牙科影像学检查偶见。囊肿部位一般在受累牙齿的根尖周围，但有少数病例位于牙根周围，因为副根管可存在于牙根的侧方。
图7.颌骨囊性病变的解剖部位：本例为根尖周囊肿，界清，透光，位于根尖周围、牙根正下方。 组织学上，根尖周囊肿一般为碎片状炎性纤维结缔组织、且囊壁衬覆数量不等的鳞状上皮。上皮一般为复层，2-3层细胞厚度。如果炎症显著，则衬覆上皮可增生、和/或棘层水肿。如前述含牙囊肿一样，可有Rushton小体，因此这个特点在炎性牙源性囊肿中并不特异。纤维性囊壁中可有急慢性炎症细胞、巨噬细胞的任意混合，并偶见巨细胞。如此前进行过根管治疗，则牙髓内可能有异物。
图8.图示根尖周囊肿，衬覆薄薄的上皮，伴大量炎症和组织细胞。 根尖周囊肿的治疗重点在于感染的牙齿，可以再次根管内治疗、根尖切除，或去除牙齿及刮除囊肿。如去除无生命活力的牙齿、但根尖周囊肿未完全去除，则囊肿仍可存在、和/或复发表现为“残余囊肿”。 仅根据组织形态，几乎不可能区分开含牙囊肿及根尖周囊肿，需结合临床和影像学表现：根尖周囊肿发生于牙根，是由牙源性感染或创伤所致；而含牙囊肿与阻生牙有关、围绕在其牙冠周围。根尖周围肉芽肿用于形容感染牙齿牙根周围的肉芽组织，其中未见衬覆上皮。如前所述，根尖周囊肿中“决不可漏诊”的病变是牙源性角化囊肿，后者可发生于颌骨的任何部位，因此临床可能会类似根尖周囊肿。炎症常导致牙源性角化囊肿的典型组织学特征出现改变，从而增加误诊几率。（未完待续） 本文来源：华夏病理网微信公众号（ID：HPIN2006） |
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