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这是「神希园」的第 171 期原创 来源 l 神希园（ID：shenxiyuan999）在古时候，如果医生给患者把脉，出现了“结代”脉，大多数都是会被归类为疑难杂症，如果医者达不到很高的临床水平，都会选择退出，让患者另请高明，因为医圣张仲景说过，“得此脉者必难治”。然而，在《伤寒论》中，却明确记载了“脉结代”的脉证，并且还给出了具体的治疗方药。医圣张仲景是这样说的，“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。按照医圣张仲景所交待的旨意，意思是，如果是心阴心阳气血两虚的患者，出现这种“绝脉”，应当益气滋阴、通阳复脉，而炙甘草汤的作用主要是通经脉、利血气、益气通阳、滋阴养血、阴阳并调、气血双补，或可“力挽狂澜”“急救复脉”。
那么，这个炙甘草汤如此神奇，究竟是由哪些中药组成的呢？据《伤寒论》记载，炙甘草汤又名复脉汤，全方由“甘草（炙）四两，生姜（切）三两，人参二两，生地黄一斤，桂枝（去皮）三两，阿胶二两，麦门冬（去心）半升，麻仁半升，大枣（擘）三十枚”等9味中药组成。具体使用方法，医圣张仲景说的比较复杂，首先是以清酒七升，水八升，先煮除开阿胶后的八味中药，煮取药汁三升，然后去掉药渣，将阿胶放入煎好的药液里烊化消尽，每次温服一升，一日三次。对于炙甘草汤的现代通用剂量为：炙甘草12克，生姜9克，人参6克，生地黄50克，桂枝9克，阿胶6克，麦门冬10克，麻仁10克，大枣10枚，水煎服。现代煎煮过程中，依然要注意阿胶的用法，阿胶单独打成粉，等药液煎好后，趁热将阿胶粉放入已经煎好的药液中烊化。 为什么医圣张仲景对于炙甘草汤药使用“清酒”久煎呢？现代药理研究发现，炙甘草汤加酒久煎，有利于药物的有效成分析出，而且生地黄、麦门冬属于阴柔之品，得酒之辛通，可以使之“补而不滞”，因此还有“地黄麦冬得酒良”之说[1]。如果现代找不到清酒怎么办？可以用米酒或者黄酒代替，不过需要注意的是，如果是器质性心脏病患者，不耐酒力，尽量不用酒水煎煮，直接采用水煎服更为安全。不过对于炙甘草的现代用量，很多医家认为，炙甘草的剂量要大，区区12克，无法起到应有的作用，至少需要18克，并且可以根据临床的实际情况逐渐加量，只要配伍得当，临床中并非发现不良反应。 
炙甘草的配伍，究竟暗藏着什么奥秘呢？我们先来看看全方的君臣佐使。全方以炙甘草为君药，主要起到补益心气、安魂定魄、补中益脾、化生气血的作用；以生地黄为臣药，主要起到养阴补血的作用；以人参、大枣、阿胶、麦冬、胡麻仁、桂枝、生姜为佐药，其中人参、大枣主要起到补益心脾的作用，桂枝、生姜主要起到交通心阳、温通血脉的作用，阿胶、麦冬、麻仁主要起到滋阴养血的作用。这样看来，全方没有使药，真是这样吗？按照原方煎煮方法，还有一味中药，那就是清酒。所以，炙甘草汤以清酒为使药，主要起到行药势、通血脉的作用，是一味引药，可引药入经。另外，炙甘草也可以兼以为使，起到益气补中、调和诸药的作用。
不过对于炙甘草汤的君药，历来存在争议。其中最激烈的是以清代名医柯韵伯和清代医家钱潢。柯韵伯认为，炙甘草汤应该以“生地黄为君，麦冬为臣”；而钱潢认为，炙甘草汤，“此方以炙甘草为君，故名炙甘草汤”。为什么会有这样的争论呢？其实最主要的是在炙甘草汤中，生地黄的用量最大，所以，一般都会以方中剂量最大的中药作君药，当然，这只是常规思维。然而，方中的炙甘草的用量也是超出了常规方剂的用量，这种超乎寻常的剂量，其实也可以考虑是君药，更何况这个方剂以“炙甘草”为方名，其重要作用不言而喻。
当然，更多的是，后世医家很多人都没有去仔细探寻历代本草对甘草作用的解析。《神农本草经》指出，甘草可以“坚筋骨，长肌肉”，而《名医别录》更是指出，甘草“通经脉，利血气”，而这些功能，后世医家通常都遗忘了。如果了解到甘草在这些方面的重要作用，就不难理解炙甘草汤为什么炙甘草必须是君药了。不过，后世医家对此，也提到了一个新观点，那就是以炙甘草和地黄二药共为君药，这样以体现炙甘草汤的气血双补的作用，这种说法有一定道理，可供参考，毕竟炙甘草汤的药物组成也是不少的，有两味君药，也是可行的。 
对于炙甘草汤的君药，在当代依然存在很大争议，主要有两种新的说法，第一个是以生地黄和炙甘草两药为君药，还有一种说法是以炙甘草、人参、大枣、生地黄四味中药为君药。先来看看炙甘草与生地黄两药共为君药的说法，有医者认为，炙甘草与生地黄两药一刚一柔，刚以益气通阳行血，柔以补血养阴，刚柔相济，相辅相成，共同起到益气补血的作用[2]。还有医者通过中医经典理论和现代药理相结合的方式，认为炙甘草汤应当以炙甘草和生地黄共为君药，从经典理论的方面分析，炙甘草和生地黄两味中药合用，量大力宏、气血双补，可以使心气充沛、血脉充盈，脉气得以相续接以复脉止悸；从现代药理的角度分析，炙甘草能够抑制多种心律失常，生地黄能够强心扩冠、改善血流，而且还能拮抗炙甘草的类糖皮质激素样副作用，两者配合，还能起到增强功效、减轻毒性的作用[3]。 我们再来看看炙甘草汤因以炙甘草、人参、大枣、生地黄四味中药为君药的说法。有医者指出，生地黄养阴生津，甘草益气缓急养心，人参益气生津养液，大枣益气补脾养心，四味中药应共为君药，而且人参、甘草、大枣三药合用，“中焦之味得补，气血津液得生，虚劳诸证自解”，并进一步指出，方中的人参和炙甘草既是君药，也是方根，“无人参无以促心血循环，无炙甘草不能建立中气”；君药出现巨大变化，臣药和佐药也发生了变化，全方以阿胶、麦冬、麻子仁为臣药，其中阿胶、麻子仁滋阴养血，麦冬养阴润燥；桂枝、生姜为佐药，其中桂枝温通血脉，生姜温阳散寒；全方的君药主要起到补益中焦、滋阴养血，以加强气血生活之源的作用；全方的臣药主要起到滋心阴、养心血、充血脉的作用；全方的佐药，主要起到通心经，行血脉的作用；因此炙甘草汤全方主要起到滋阴养血、益气温阳、复脉定悸的作用[4]。 炙甘草汤除了君药的争议之外，其实在现代的方剂分类中，也产生了分歧。主要分歧的地方在于，究竟是把炙甘草汤放在补血剂，还是补阴剂，还是气血双补剂？如果炙甘草汤的君药不是熟地黄，那么把它归入“补阴”“补血”之剂显然是不合适的；但是全方除了生地黄滋阴养血之外，还有麦冬、麻仁、阿胶这些中药也有补血的作用，所以不归入“补血”之剂，似乎也有点说不过去，但可以肯定的是，直接归入“补气”之剂肯定是不可以的。但考虑到全方炙甘草可以“通经脉，利血气”（《名医别录》），生地黄可以“通血脉、益气力”（《开宝本草》），而且方中补气药有人参，补血药有阿胶，这样一看，炙甘草汤归入“气血双补”之剂，似乎更为精准。 
对于炙甘草汤这个千古名方来说，不仅历代医家对它推崇备至，而且现代药理对它的研究也是不遗余力。现代药理研究表明，炙甘草汤具有抗心律失常，对心肌电生理特性的影响，抗心肌损伤，促进心肌核酸的合成，抗缺氧等药理作用[5]。对于炙甘草汤的现代临床运用，也是比较广泛的，比如可以用于治疗盗汗，病态窦房结综合征，心律失常，室早，老年性癔症，老年顽固性失眠[1]；心跳骤停，肝硬化呕血，脑外伤后遗症，甲状腺功能亢进[4]；冠心病心绞痛，低血压等疾病[5]；室性早搏，心动过缓，心力衰竭并发房颤，其他心律失常，病毒性心肌炎，房室传导阻滞[6]等疾病。 炙甘草汤可能是作用于离子通道产生抗心律失常的作用，并可以保护心肌、延缓心肌重构；全方重用生地黄，佐以阿胶、麦冬，滋阴养血力量强；现代药理研究也证实了炙甘草汤可以促进造血功能造血；另外，炙甘草汤还可以改善化疗患者的症状，减轻化疗的不良反应[7]。现代临床中，炙甘草汤可用于治疗浅表性胃炎，口腔黏膜白斑-颊黏膜不典型增生，贲门癌术后，不明原因慢性咳嗽，舌痛，分裂情感性精神病，崩漏，弥漫性肺间质纤维化等疾病[8]。 总体来讲，炙甘草汤具有良好的抗心律失常，抗缺氧，保护心肌，造血等功能，这些作用对于炙甘草汤来说，在现代临床中已经是比较普遍的用途，但是它对于心力衰竭以及心脏疾病、疑难杂病、久病等方面的应用，依然值得大力发掘，除此之外，应加大力量探索炙甘草汤在肿瘤疾病方面的临床运用，尤其是炙甘草汤在减轻化疗相关毒副反应，改善病患的症状，提高生活质量等方面，更是应该深入研究。 [1]熊曼琪.中医药学高级丛书·伤寒论（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，2011.[2]李晓燕，李安祥，王付.浅论炙甘草汤的方药配伍[J].中医药通报，2011，10（4）：27-28.[3]赵亮，关溪，白长川，等.论炙甘草、生地黄共为炙甘草汤君药[J].环球中医药，2022，15（3）：466-468.[4]王志强.炙甘草汤的气味配伍理论及应用[J].新中医，2011，43（9）：129-130.[5]沈映君.中医药学高级丛书·中药药理学（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，2011.[6]李飞.中医药学高级丛书·方剂学（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，2011.[7]王安铸，马晓昌.炙甘草汤临床应用研究进展[J].世界中医药，2020，15（11）：1662-1665.[8]钟相根.张仲景传世名方（伤寒卷）[M].北京：中国医药科技出版社，2013.保持沟通，一起前行
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