医案一：《柳选四家医案》里的《评选静香楼医案》尤在泾的医案： 泻痢便血，五年不愈，色黄心悸，肢体无力。 此病始于脾阳不振，继而脾阴亦伤。治当阴阳两顾为佳。 人参、白术，附子，炙甘草，熟地，阿胶，伏龙肝，黄芩。 按：此理中合黄土汤法也。理中汤:人参、白术、甘草，附子 合黄土汤:甘草（12g），干地黄（60g），白术（40g），附子(炮)（40g），阿胶（48g），黄芩（48g各三两，灶中黄土半斤（120g） 在这个医案里面，用到了人参，白术，附子，炙甘草，这是附子理中汤少了干姜，在这个基础上加上养阴的熟地，阿胶，还用了苦寒的黄芩。 医案二： 郑某，女，53岁，河北省定兴县农民，来京探亲，住肖家河小王庄。 1984年10月21日。患者有胃痛病史10余年（未到医院确诊过）。半月前来京，因忧思郁怒，于一周前突然发生便血。大便前后均有血。初起1一2日所下为紫黯血块，继则全呈鲜红，每日1一2次，每次下血量约小半碗。四天前，曾来西苑医院消化科就诊，医用丹皮、栀子、地榆、白芍、生地、藕节等凉血止血药，已服3剂，便血未止。诊及六脉微细，舌质淡，面色白，时有自汗，不思食，腹部有下坠感，四肢微凉。拟益气固脱，温中摄血。 处方： 党参15克，白术15克，干姜炒黑10克，炙甘草6克，山药30克，当归10克，白及15克，三七粉6克，伏龙肝60克。 4帖，一日1帖。服完3帖，出血渐止，精神转佳，饮食渐增，易方调理十余日而愈。 按：《金匮》以先便后血为“远血”，先血后便为“近血”，后世医书又以血色鲜红为实热，暗淡为虚寒，紫黯为夹瘀，但此例便前便后均有血，无从判断远近。初起血色紫黯，固属瘀滞之象，色泽鲜红，似乎又为血热，加之起病由忧思郁怒引致，故易于使人想到肝郁化火，迫血妄行，故初诊医师乃用清肝凉血之方。而用后无效之故，仍属辨证不够精细，从病史看，胃痛多年，痛时喜热喜按，要考虑到久病多虚，中气虚寒。从就诊时的全身情况看，诸如脉弱、舌淡、自汗、不食、肢凉、腹部下坠，无一不是中气虚寒的表现。 本例发病虽与七情有关，但并无口苦咽干、胁肋胀痛、大便秘结、脉弦数、舌质红色等肝气化火的表现，所以只能视作本病之诱发因素，而非主要因素。虽血色由紫暗而鲜红，但舌、脉、症均不支持血热的诊断，本例的血色鲜红，乃瘀血随下随去之后，动了新血的缘故，初诊误以血热而投凉，既不中病，反伤中阳，加重了中气虚寒的程度。故中气虚寒为其病本，主要矛盾是气随血失。气血相互依存，失血愈多，气也就愈虚，气愈虚，则愈不能统摄血液，如一味凉血止血，不仅血止不住，下一步完全有可能出现气随血脱的危候。故处方以党参、山药益气固脱；炮姜、甘草温振中阳；伏龙肝(即灶心土)温中止血，与当归相配，一涩一滑；白及入肺胃，优于止血，与三七相配，一止一行。整个处方，温而不燥，止而不凝，故能应手而效。 医案三：刘某，男，67岁，梓潼县粮食局。1975年6月5日。患者于两天前突然排黑溏大便3次，旋即昏倒在厕所中，其婿黄医师用维生素K、对羧基苄胺及云南白药等，治疗2日，每日仍排黑便一二次，血压下降至45/20mmHg,血红蛋白45克，神志时清时昧，病势危重。 我察患者面色苍白，神情倦怠，额上时有冷汗，自诉头晕，心悸心慌，头重不能举，舌质淡，脉虚大无力（既往有肺气肿、高血压、贫血病史，无消化道疾病史）。综合脉证，乃系中虚气陷，气不摄血，而气随血脱。“有形之血，不能速生，无形之气，所当急固”，此之谓也。 处方：黄芪25克、黑干姜6克、红人参10克、炒白术12克、山药30克，炙黑甘草6克，白及、白芍、阿胶珠各10克、仙鹤草12克，三七4.5克(3次冲吞)，灶心黄土60克煎汤代水。1帖。 次日复诊：上方仅服1次，患者即感头晕心悸好转，尽剂，即可自行下床如厕。黑便止。原方加减，不旬月调理而痊。 按：此案气虚下陷，脾失统摄，血失气脱，危殆之极。故初诊以理中汤为骨干，加黄芪、山药益气，三七、白及、阿胶止血，白芍敛阴，灶心黄土尤有温中止血、收敛固肠之长，故能一药而效者，诚非幸中。此际若见血投凉，势必重伤阳气，而速促其亡也。 医案四：张某，男，30岁，甘肃碧口电站。有痔疮史十余年。1972年春，因工作繁重，连日夜班，体力颇觉不支，两天前，大便后忽下大量鲜血（据患者自己估计，约在500毫升以上)，旋即头晕目眩，心慌，自汗，口舌干燥，全身乏力，乃由人扶至卫生所就诊。同事孙君，先注射安络血、维生素K、仙鹤草素注射液，然后集20余味止血药于一方，历二日而血未止，乃转我诊治。 刻诊：出血未止，血色鲜红，腹部常有下坠感，头晕，心慌，自汗，脉软弱，舌淡无华。此乃劳倦伤气，血失统摄，孙君以血色鲜红而误以为热，以至大投凉剂，不知中阳一伤，气血益失依凭。 方用：党参60克，黄芪90克。二味浓煎与服，一日1剂，连进3剂。 服毕，血即止，种种虚象亦有所减轻，复以归脾汤加减调理，约一月而渐趋康复。 按：便血一病，方书多以血色浅深为辨：淡为气虚，鲜红为血热，故医者往往一见鲜红之血，便执以为热。不知血之鲜者，新血而已，未必尽属血热；而气虚下陷，失于统摄之血，亦未必皆色淡也。临证总须综合全身症状及舌脉体征，全面考虑，综合分析，否则胶执一端，就难免失误。 犹忆数年前，佳木斯市医院一妇科大夫，女，60余岁，因每周发生一次便血，每次出血量400毫升左右，半年之中，要靠不断输血以维持生命。来京求治，住北京某医院外科。手术打开腹腔，却找不到出血病灶，只好关腹观察，人民出版社王乃庄征得医院同意，邀我会诊。察其舌脉俱无热象，虽血色鲜红，仍从中气虚馁、气失统摄治，用理中汤为主，加地黄、白芍、生地榆、大枣、伏龙肝、当归、三七粉、白及粉、侧柏叶等，调治2周，出血即完全得到控制而返回黑龙江。因原始资料不全，只能记其梗概。 |
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