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当归四逆汤出自张仲景《伤寒杂病论●辨厥阴病脉证并治》，其原文351条:“手足厥寒, 脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，现代多认为其对应病机为血虚寒凝[1]，笔者临床将本方运用治疗肢体经络病变,亦取得良好疗效，现介绍如下，以飨同道。
1、肢痹
患者，男，25岁，201 5年5月14日初诊。主诉左上肢疼痛、活动受限1周。患者1周前午睡，覆被而卧，因天气炎热，睡中汗出，露. 上肢于被外，复吹空调，后渐渐出现左上肢疼痛，举臂疼痛无力，脱衣梳头等动作受限，肩关节活动作响。食寐俱安，二便尚调。患者身体瘦长，平素易腰酸，腹中怕冷，易汗出感冒。刻下:左.上肢皮色、温度无明显异常，肌肉无萎缩，面色偏黄，舌淡红胖大边齿痕苔白，脉弦细。诊断肢痹,证属卫气亏虚，风邪外袭，治以益气解表，祛风通络。方拟当归四逆合黄芪桂枝五物汤加减:桂枝10g， 白芍10g，黄芪15g, 当归10g，细辛3g,通草5g，鸡血藤15g,威灵仙15g,桑寄生10g,炒杜仲10g，生姜3片，大枣5枚。5剂，水煎服，日1剂。后随访，3剂后患者左.上肢疼痛缓解，5剂后活动自如，肩关节活动作响消失。
按患者面色偏黄，舌胖大，边有齿痕，平素腹中怕冷,提示脾阳不足，脾主运化升清，脾阳不足，生化无力，气血化生乏源，故在上，则面色偏黄;“阴在内， 阳之守也，阳在外，阴之使也”，气血生化乏源，营血亏虚，营血不得助卫气固护于外，故汗多易感冒。而平素腰酸，此肾气不足。这是患者整体的体质状态。
患者素体如此，又因天气炎热卧被汗出，使得腠理大开，又复吹空调，使得风邪客于筋脉阻滞气血，气血不通则通，而肩部属八虚之穴[2]，更易受风邪侵袭，风与气血博结，故关节作响。《金匮要略.血痹虚劳病脉证并治第六》用黄芪桂枝五物汤治疗“夫尊荣人，骨弱肌肤盛,重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之”之血痹病，此正合本方患者脾肾不足汗出当风的病机。但黄芪桂枝五物汤祛风通络之力较弱，合当归四逆汤。黄芪补益脾气，细辛、桂枝味辛再加威灵仙、通草能通散祛风通络利湿，当归、白芍、鸡血藤养血活血通络，桑寄生、炒杜仲补肾祛风湿，生姜大枣调和营卫。全方针对病机，共奏调和营卫，补气祛风之效。 2、骨折
患者，男，58岁，2015年10月2日初诊。主诉左胁肋疼痛半天。患者于当天.上午劳动时，从2 m高楼梯上坠落，后出现左胁肋疼痛，呼吸、咳嗽时疼痛加剧，伴左腿登台阶时抬腿无力，平路行走尚可。后在某医院行胸部正侧位X线检查示:左侧第七肋骨骨折。医生建议住院，患者拒绝。刻下:胸部皮肤无红肿热痛，胸廓左右对称，气管居中，左侧无明显凹陷，叩诊呈清音，呼吸音正常,无呼吸困难，舌淡红苔白，脉弦。诊断左侧第七肋骨骨折，证属气滞血瘀，治以行气活血，续筋接骨。方拟血府逐瘀汤合当归四逆汤加减:柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，生地10g，当归10g,川芎10g， 桃仁10g，红花10g，桂枝10g，细辛3g，片姜黄10g,鸡血藤20g， 威灵仙20g， 桑寄生20g,续断20g，炙甘草5g。3剂， 水煎服，日1剂。201 5年10月5日二诊，自诉服药1剂后呼吸、咳嗽胸痛症状明显减轻，2剂后呼吸、咳嗽胸痛症状已不明显，3剂后左腿抬腿无力亦消失。要求继续服药促进骨头愈合。查舌脉如前，上方减片姜黄、 鸡血藤、威灵
仙加补骨脂10g，骨碎补10g。3剂，水煎服，日1剂。 201 5年10月9日三诊,无明显不适，要求继续调理。查舌脉如前，守201 5年10月5日方，去桃仁、红花，加苏木10g。3剂，水煎服，日1剂。后随访，已能正常劳作。
按患者由于外伤骨折造成，病位在胸胁，胸中乃肺所居，胁肋为肝经所过，肺司呼吸主气， 肝为气机之枢纽，外伤造成局部气血不通，影响肺之宣降,不通则痛，故咳嗽呼吸疼痛，下肢亦因外力导致局部经络不通故抬腿无力而行走如常。初诊时用柴胡、枳壳、白芍、炙甘草疏肝理气、宽胸利膈，气行则血行;用桃仁、红花、当归活血;片姜黄辛、苦、温，走肝经对于跌打损伤，气滞血瘀有很好疗效;桂枝、细辛辛温，能散能行助活血药通络[3-4]，并防止局部因气血凝滞而受正气不足而受风寒侵袭，当然用威灵仙、 桑寄生也有此考虑，两者都可以祛风湿;鸡血藤、威灵仙两味藤类药能够入络通经;桑寄生、续断滋补肝肾，肾主骨，两味药促进骨组织再生[5]。二诊因为胸痛、腿部无力消失，证明局部瘀阻已除故去片姜黄、鸡血藤、威灵仙等行气活血通络药，加补骨脂、骨碎补补肾健骨。三诊患者已无明显不适，但考虑骨痂尚未形成，故去活血力较强之桃仁、红花，改用活血疗伤、祛瘀通经之苏木，继续服用促进骨头愈合。 3、足痿
患者，男，35岁，201 4年8月16日初诊。主诉右下肢无力2天。患者诉4天前工作因工作需要，每天蹲地工作1 2h左右，又因裤子较紧小,故逐渐出现右下肢麻木。开始略加活动麻木能够缓解，到就诊前2天患者发现右下肢无力加重，抬腿无力，登台阶时右腿常踢到台阶，伴第一趾指内侧皮肤麻木不仁，故前来就诊。刻下:右下肢无红肿热痛，皮色无明显异常，肌肉无萎缩，肌张力无明显异常，舌淡红苔白边有齿痕，脉细弦。诊断足痿，证属气滞血瘀，络脉不通，治以行气活血，通经活络。方拟当归四逆汤加减:桂枝10g，白芍10g，当归10g, 细辛3g，通草5g，川牛膝15g,威灵仙20g， 鸡血藤30g，乌药10g， 青皮10,炙甘草6g。5剂，水煎服，日1剂。后随访患者服药后诸症缓解，已能正常劳作。
按患者穿紧身衣裤，又兼长时间蹲地，造成局部气血流通不畅，久之则气滞血瘀， 气血不能荣养肌肉则抬腿无力，气血不能荣养肌肤则肌肤不仁。方中桂枝、白芍、当归活血[6]; 细辛味辛，辛能通能散，-一方面助活血药以温通，二者合桂枝防止局部因气血不通而感受风寒之邪;气血不行则易津液代谢不畅通草通经脉、祛水利湿;威灵仙、鸡血藤两者同为藤类药，可以通经活络,其中威灵仙味辛气温性猛走窜，对肢体麻木，筋脉拘挛有较好疗效，而鸡血藤味苦、微甘，气温，能行气补血，舒筋活络,对手足麻木亦有较好疗效;青皮、乌药行气以助血行，其中青皮行气力量较猛，而乌药“疏经气， 中风四肢不遂..... 皆藉其气雄之功也”(《药品化义》)。川牛膝补血而能行血且可以载药下行，直达病所。 4、讨论
当归四逆汤临床运用较多，笔者认为本方对于肢体经络病变有较好的疗效，无论其病位在上肢、躯体抑或是下肢，尤其对于肢体末端的麻木、无力、疼痛等疗效显著。究其原因这是因为这些症状都属于“阴阳气不相顺接便为厥”的范畴。笔者曾见山西中医学院李晶教授运用当归四逆汤治疗- -例高血压女性中年患者。患者文职人员，体型偏胖，精神-般，主诉轻度头晕1周，周身不适，莫可名状，十指憋胀,舌淡红苔白舌体胖大，脉弦紧。血压170/100 mmHg。李教授处以当归四逆汤加泽兰、泽泻、茯苓。3剂后患者复诊告- -剂后周身不适减轻血压1 60/90 mmHg, 3剂后头晕已除，周身不适缓解，十指憋胀消失，血压140/90 mmHg。笔者亦曾治疗一位以“手指憋胀1年”为主诉的青年男性患者，其体型微胖，面色偏黄，精神差，易困倦，手指憋胀以晨起、活动后明显当归四逆汤合四君子加减，6剂后症状缓解明显。可见不仅是气血的不通,只要是四指津液气血运行异常证属“阴阳气不相顺接便为厥”都可以随证加减治疗。但是本方毕竟偏温，对于舌红少津证属阴虚的患者则不可用。另外在通络时笔者常以威灵仙、鸡血藤配合本方使用，以增进疗效,而且用量多在15~30 g之间。对于方中细辛的用量，笔者多用3 g，对于手足厥寒的患者亦能取效，偶有患者四末冷痛明显，用到5 g,亦未见明显不适，应该说3~5 g是比较安全的，而且基本能达到预期治疗目标。对于方中的木通现在多以通草代之，因为其质较轻故一般3~5 g即可，另外在当归四逆汤中此方也非必不可少，虽然其有通经脉、畅血行的功效，但一般考虑兼有津液代谢失常则用，若是通络为主则可不用。方中大枣有血虚则配合使用，一-般也可不用。 参考文献:
[1]李培生，刘渡舟.伤寒论讲义[M]..上海:.上海科学技术出版社， 1985.
[2]冯和.秋季常按宫廷养生“第一 窝”[J].家庭科技， 2014，(9) : 25-26.
[3]陈南官，周智文细辛治疗心血管病临证应用举隅[J].实用中医内科杂志，2009, 23 (6) : 51-52.
[4]徐慕鸽，魏凯峰(通信作者) .桂枝活血机理及配伍规律探析[J].中医药导报，2013， (8) : 12-14.
[5]高学敏.中药学[M]，北京:中国中医药出版社，2007.
[6]肖灵芝分析桂枝的活血机理及相关配伍规律[J].光明中医，2015, 30 (2) : 413-414.
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