对于器质性和功能性胃肠疾病的治疗均获得了确切疗效。 现将柴胡桂枝干姜汤治疗消化系统疾病的临床应用论述如下，以期为临床研究提供思路。  一、方剂释义柴胡桂枝干姜汤为小柴胡汤化裁而来。 原方载药“柴胡半斤、黄芩三两、桂枝三两、干姜二两、瓜蒌根四两、牡蛎二两熬、甘草二两炙”，方中柴胡、黄芩入肝胆经，二者配伍和解少阳，透邪解郁，清泄肝胆郁热。  干姜性温归脾胃，伍桂枝、炙甘草补虚调中，振脾阳、化水饮、止下利；牡蛎收涩，软坚散结，功兼止酸护胃，瓜蒌根清热生津，二者为伍，取“瓜蒌牡蛎散”之意，清热生津，化痰散血。 全方寒温并用，攻补兼施，有和解少阳、温化水饮之功。 少阳主枢，脾胃升降失调，方中柴胡升散，黄芩苦泄，一升一降，调畅少阳气机，柴胡、牡蛎相伍，调理气机升降出入，三药合用，斡旋脾胃升降功能。 黄芩性寒，干姜、桂枝性温，寒温并用，善治寒热错杂症，灵活调整用量，用于治疗寒湿症、湿热症。 柴胡、黄芩泻实热，干姜、桂枝补里虚，补虚泻实，治疗虚实夹杂证，里虚寒偏甚为主。  刘渡舟认为少阳为枢，兼表兼里，里实里虚俱备，柴胡桂枝干姜汤治疗少阳兼里虚寒之证。  二、病机释义张仲景未明确“半表半里”的概念，但提出病位包含表、里、半在里半在外。 八纲对六经，半表半里对应少阳，柴胡桂枝干姜汤见于少阳病篇，治疗少阳病，由此可见病位在半表半里。  成无己首次明确提出“半表半里”的概念，认为柴胡桂枝干姜汤为邪在半表半里，伤寒汗、下后损伤津液，津伤化燥，故见小便不利、口渴，此为邪在少阳，兼津液耗伤。 《伤寒论讲义》中指出此为水饮内停之病机，少阳为病，病及三焦，津液输布障碍，水饮内停，故发为口渴、小便不利。 饮邪壅滞气机，发为胸满微结、心烦；饮碍阳化，阳郁不能宣达于外，而反蒸腾于上，故见头汗出。 （1）六经辨证胡希恕将柴胡桂枝干姜汤归为厥阴病。  胡老认为半表半里分阴阳，阳证归为少阳，阴证归为厥阴，阴证见心中疼热、渴而不呕、下利不止之上热下寒证表现，符合柴胡桂枝干姜汤方证。 刘渡舟认为柴胡桂枝干姜汤属于少阳病，少阳为枢，沟通表里、三阴三阳，少阳病多有兼症。  此方在小柴胡汤基础上加用桂枝、干姜温脾阳，此为少阳病兼里虚寒证，脾属太阴，故少阳太阴合病为柴胡桂枝干姜汤方证。 （2）脏腑辨证柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病症，方中柴胡、黄芩入肝胆经，干姜、甘草归脾胃，以方测证，适用于中焦病证辨治，病位在肝胆、脾胃。  刘清泉认为使用柴胡桂枝干姜汤重在把握“肝热脾寒”核心病机，少阳有余为肝热，太阴虚损为脾寒。  三、临床应用胆汁反流性胃炎胆汁反流性胃炎是指含有胆汁、胰液等十二指肠内容物异常反流入胃所引起的胃黏膜病变。  根据临床症状可归为中医学“胆瘅”“呕胆”等范畴，其病机多与胆胃失和有关，以脾胃虚弱为本，肝胆气滞为标，本虚标实，致胆胃气逆，胃腑滞满发为此病。 叶景林从寒热错杂病机出发，运用柴胡桂枝干姜汤治疗BＲG取得显著疗效。 顾玮等认为BＲG的病机为少阳枢机不利，寒湿内停脾胃，应用柴胡桂枝干姜汤加减治疗寒湿中阻型BＲG患者，研究结果显示患者症状明显改善。  柴胡桂枝干姜汤治疗BＲG发挥了清上温下、和胃降逆的功效，且现代药理研究表明，柴胡－黄芩配伍能抑制胆汁分泌，增强药物的利胆作用。 （1）胃食管反流病 胃食管反流病是指胃十二指肠内容物反流入食管引起的反流、烧心等相关症状的疾病。 中医学中尚无GEＲD病名，临床将其归于“吐酸”“嘈杂”“食管瘅”等范畴，以胃失和降、胃气上逆为基本病机。 柴胡桂枝干姜汤调理脏腑气机，临床多用于GEＲD虚实夹杂病机的治疗，适用于寒热错杂证，患者除反流、烧心等郁热症状，还可见腹胀、腹痛喜温喜按、便溏等脾胃虚寒、寒湿内停之症。 用柴胡桂枝干姜汤治疗GEＲD取得显著疗效。 在奥美拉唑治疗基础上联合柴胡桂枝干姜汤治疗GEＲD胆热脾寒证，获得较好的临床疗效，内镜下黏膜恢复情况更好，且能调节相关激素水平。 此外，柴胡桂枝干姜汤治疗肝郁脾虚型及寒热错杂型GEＲD均能明显改善临床症状及生活质量，且远期疗效显著，复发率低。 （2）功能性消化不良 功能性消化不良是功能性胃肠病中发病率最高的一种。研究表明，柴胡桂枝干姜汤治疗FD相比单纯西药、常规中药治疗总有效率更高。 用柴胡桂枝干姜汤联合常规西药治疗肝胃不和型FD，结果显示其缓解临床症状、改善胃肠动力、调节胃肠激素水平等方面较西药治疗效果更佳，且远期疗效明显。 运用柴胡桂枝干姜汤联合氟哌噻吨美利曲辛治疗顽固性FD患者，与单纯应用氟哌噻吨美利曲辛相比，患者焦虑、抑郁情绪及胃脘痛症状缓解更加明显。 临床发现柴胡桂枝干姜汤治疗老年FD具有明显优势。 （3）慢性腹泻 肠易激综合征是一种常见的功能性胃肠病，与排便相关或伴随排便习惯如频率和粪便性状改变。 IBS分为便秘型、腹泻型、混合型及不定型，我国以腹泻型为主，西医对症治疗效果确切，但不良反应大且易复发。 中医治疗IBS－D具有疗效好、不良反应少、复发率低等优势。IBS－D归属于中医学“泄泻”“腹痛”范畴，肝郁脾虚是IBS－D的主要病机。 用柴胡桂枝干姜汤治疗IBS－D安全有效，可明显改善患者腹痛、腹泻症状，其在恢复胃肠功能、改善胃肠激素水平、缓解焦虑紧张情绪方面明显高于马来酸曲美布汀+双歧杆菌联合心理治疗。 采用柴胡桂枝干姜汤联合西药治疗肝郁脾虚型IBS－D有效率高达91.23%，且患者体质量、血红蛋白、白蛋白等指标明显改善。 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎为病因尚未明确的慢性非特异性肠道炎症疾病，是炎症性肠病的一种，主要表现为反复发作的腹痛、腹泻及黏液脓血便。 中医学将其归为“痢疾”“肠澼”等范畴。病机本质为脾胃虚弱，病机关键为寒湿、湿热、瘀血壅结肠道。 UC主要表现为“下利”，其在《伤寒论》六经篇中均有记载。 UC寒热错杂症按照六经可辨为少阳太阴寒热利型，少阳气郁，郁而化火，阳极而阴，阴寒机转，寒热郁结滞于肠道，发为本病。 柴胡桂枝干姜汤具有疏利肝胆、温寒通阳、散结化饮之功，运用柴胡桂枝干姜汤联合美沙拉嗪治疗寒热错杂型UC，结果显示其治疗总有效率明显高于单一西药治疗组，且不良反应少、安全性更高。 “少阳为枢”有阳证入阴之意，六经传变从少阳至太阴，病在少阳太阴之间，见“下利”，柴胡桂枝干姜汤具有调理少阳枢机的作用，可复太阴、少阳之平衡，机转回阳则病愈。 （4）糖尿病性腹泻 糖尿病腹泻是血糖控制不佳或中、晚期糖尿病出现胃肠道功能紊乱的并发症，常表现为间歇性、无痛性、顽固性腹泻或慢性反复发作性脂肪泻。 其归属于中医学“消渴”“脾瘅”等范畴。 胆主清利疏泄，运转一身阳气，三焦输布津液，二者协同，运转津液，若少阳枢机不利则发为消渴。 邪入太阴，加之消渴患者多因饮食不节发病或患病后饮食过度节制，损伤脾胃，致使脾虚发为泄泻。 毛艳红等提出使用大量清热解毒药物治疗消渴易损伤脾阳，且久病必耗气伤阳，最终出现少阳不和、脾阳不足之寒热错杂症。 临床采用柴胡桂枝干姜汤联合降糖方案治疗的总有效率为96.67%，明显高于单用降糖方案治疗的80.00%，能改善腹泻症状，降低空腹、餐后血糖及血脂水平，且不良反应少。 可见柴胡桂枝干姜汤治疗DD具有明显疗效，并且能进一步降低血糖血脂水平。 （5）胆囊切除术后腹泻 胆囊切除术后腹泻是胆囊切除术后综合征的常见症状之一，为术后新发的腹泻，且术前无长期腹泻的发生，并排除其他疾病所致。 根据其症状，将其归为中医学“泄泻”范畴。 胆囊切除后无法储存和浓缩胆汁，胆汁持续进入肠道，促进蠕动，引起腹泻。 现代医家或是从胆囊切除后胆火衰退，无法温煦脾土，故发泄泻”出发；或是从“肝胆表里，术后肝失其附，疏泄太过，横逆犯脾”出发。 或认为“胆石等病致胆汁淤积，胆为阳腑，郁而化热，术后排泄不畅，郁热更甚，金刃损伤气血，气虚及阳，脾胃阳虚致泄泻”。 可见，从不同病机角度来看，运用柴胡桂枝干姜汤治疗PCD均可取得显著疗效。 采用柴胡桂枝干姜汤治疗PCD患者，其总有效率明显高于阿嗪米特治疗组，能有效下调相关胃肠激素水平，减缓胃肠蠕动、胆囊收缩及胆汁分泌。 （6）肝脏相关疾病 柴胡桂枝干姜汤治疗肝脏相关疾病也具有良好疗效，如慢性肝炎，病毒性肝炎为主、肝炎后综合征、肝硬化、肝癌等。 中医学根据其临床症状可归属为“胁痛”“黄疸”“鼓胀”等范畴。其病位皆在肝，常涉及脾、肾及胆、胃。 饮食伤脾，湿热内生，郁遏肝胆，疏泄不畅，气血瘀滞，发为胁痛；胆汁泛溢肌肤，发为黄疸；肝脾久病伤肾，水湿内停，发为鼓胀。 从“肝本温，虚则清”理论出发，有医者认为慢性肝炎病性属寒，加之治疗用药过于寒凉，损伤脾阳，致使肝郁胆热、脾虚寒盛。 用柴胡桂枝干姜汤联合恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎患者，发现联合治疗组较单用恩替卡韦。 能显著提高e抗原血清学转换率、乙肝病毒脱氧核糖核酸的阴转率，降低转氨酶水平，改善肝功能及临床症状。 从六经辨证论治肝硬化腹水，认为少阳太阴合病为基础病机，瘀血、水停是少阳太阴合并进展形成标志，用柴胡桂枝干姜汤加减治疗可取得良好的疗效。 （7）胆囊相关疾病 柴胡桂枝干姜汤除治疗PCD外，其他胆囊相关疾病，如急、，胆石症等，也具有较好的疗效。 胆囊炎、结石、胆管感染等病均致胆汁排泄不畅，消化酶活性下降，导致消化不良，胆汁酸无法分解脂肪而发腹泻。中医学根据其临床症状可归属为“胆胀”范畴。 《灵枢·胀论》记载：“胆胀者，胁下胀痛，口中苦，善太息。” 《胆囊炎中医诊疗专家共识意见(2017)》中明确提出了慢性胆囊炎胆热脾寒证用柴胡桂枝干姜汤治疗。 相关研究表明柴胡桂枝干姜汤治疗胆热脾寒型慢性胆囊炎能明显缓解临床症状，抑制炎症因子，改善胆囊收缩功能，且可降低复发率。 急性胆囊炎虽以实证为主，但体虚患病者，多属肝郁脾虚体质，病机为胆热脾寒，临床运用柴胡桂枝干姜汤治疗急性胆囊炎效果显著。 （8）消化系统肿瘤 查阅相关文献发现柴胡桂枝干姜汤能有效控制癌性疾病的常见症状，以晚期患者为主。 其治疗癌性疾病时以口干、口苦、纳差、腹泻、舌苔白腻为主症，此为柴胡桂枝干姜汤方证，也是癌性疾病相关症状发生频率较高者。 疾病谱包括各个系统，消化系统涉及食管癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、结直肠癌等恶性肿瘤。胡凯文认为恶性肿瘤的病机为局部阴盛阳亢与全身阴阳俱衰，表现为寒热错杂症。 中虚脏寒，相火妄动是癌性疾病病症的主要病机。 消化系统肿瘤，与肝、脾密切相关，脾虚酿湿生痰，肝郁气滞血瘀，湿、痰、瘀结成癌毒，流窜脏腑。 所以，无论从何种病机出发，运用柴胡桂枝干姜汤治疗均可获得显著疗效。 在此基础上，运用西医联合柴胡桂枝干姜汤治疗肿瘤恶性胸腔积液，其疗效较单纯西医治疗明显。 柴胡桂枝干姜汤联合西药靶向治疗能有效改善癌症患者的生存质量，临证时需时时顾护正气。 总结柴胡桂枝干姜汤为《伤寒论》经典方剂，全方由柴胡、桂枝、干姜、天花粉、黄芩、牡蛎、炙甘草7味药组成。 寒温并用，攻补兼施，多用于治疗寒热错杂病机，肝郁脾虚、胆热脾寒等虚实夹杂证。 总结上述临床应用，柴胡桂枝干姜汤治疗脾胃疾病，掌握以口苦、便溏为主症。 治疗肝胆疾病，不限于原发病，如胆囊切除术后并发症、肝硬化腹水等疾病，随症加减，每每收效颇丰。 柴胡桂枝干姜汤临床应用广泛，但研究多停留于理论探讨、验案分析及临床病例观察上，其药物靶点、药理及作用机制研究较少。 因此，应在现有理论研究基础上完善药理及作用靶点研究，理论联系实际，从而丰富临证体系。 |
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