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这是「神希园」的第 176 期原创 来源 l 神希园（ID：shenxiyuan999）自清代以来，人们想要学习中医，真的不太难，那是为什么呢？因为一是古人有比较深厚的古文基础，二是有中医入门的捷径，也就是中医入门四小经典，尤其是以《汤头歌诀》和《濒湖脉学》最为风靡。尤其很多人都会手不释卷的诵读《汤头歌诀》，为什么呢？因为熟读汤头三百首，不会行医也会行。为什么？因为汤头歌把方药组成、适应病症都用歌诀体裁收录，而且朗朗上口、易学易记，当在临床中遇上一些常见的疾病时，往往脑海里立马浮现出一句方歌。诚如，人们背唐诗一样，为什么要背呢？因为熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。
比如一个女子感觉自己心悸怔忡，记忆力下降，还有痔疮出血，或者便血，或者阴道不规则出血，这种情况一般会选用什么方剂？这如果单纯从疾病上讲，这已经是好几种疾病了，如果按照西医的治法，是不是需要使用多种药物来进行治疗？但是，中医却只需要一个方剂。而这个方剂究竟是什么呢？《汤头歌诀》里有这么一段话，“怔忡健忘俱可却，肠风崩漏总能医”。这是不是就是为这种情况量身定制的方剂？显然不是，毕竟“只有印版印的书，没有印版印的病”，但是就是这么巧合。
那么，《汤头歌诀》这句歌诀说的是哪个方剂？它就是大名鼎鼎，被列为中医十大名方之一的“归脾汤”。按照《汤头歌诀》记载，归脾汤由“白术一两，人参半两，黄芪一两，当归半两，炙甘草二钱半，茯神一两，远志半两，酸枣仁一两，木香半两，龙眼肉一两”等10味中药组成；具体使用方法是，将这些中药切碎，研为粗末，没有使用四钱，加生姜五片，大枣一枚，水煎去渣温服。对于归脾汤的现代应用剂量，通用剂量为：白术18g、茯神18g、黄芪18g、龙眼肉18g、酸枣仁18g（打碎，布包），人参9g、木香9g，炙甘草6g；当归3g；制远志3g（先煎10分钟），另加生姜3片，大枣2枚。对于归脾汤，其实历史悠久，其实追溯它的历史，就会发现，它在千年前的宋代，就已经出现了，首载于宋代名医严用和的《济生方》，只不过最初的归脾汤没有“远志和当归”这两味中药，最初主要是用来治疗“思虑过度、劳伤心脾、健忘怔忡”病症的；但是随时后世医家的不断研究，发现了它的新用途，元代名医危亦林在《世医得效方》中将归脾汤用于治疗“脾不能统摄心血，以致妄行，或吐血下血”，而明代名医薛己在严用和的原方基础上增加了远志和当归两味中药，并将它还用于治疗“惊悸、盗汗、嗜卧、少食、月经不调、赤白带下”等疾病，自此之后，归脾汤便以薛己增订的方剂，广为流传，而它的影响力也盖过了严用和的原方，真是青出于蓝啊！明代医家薛己在《正体类要》中对于归脾汤的剂量比较小，全方方药剂量是这样的，“白术、当归、白茯苓、炒黄芪、龙眼肉、远志、炒酸枣仁各一钱，木香五分，炙甘草三分，人参一钱”，加生姜、大枣水煎服。也许在当时的时代下，这么小的剂量会有一定作用，当时现代临床运用，这么小的剂量，做一剂的药量实在太小，如果只是做一杯的剂量，还是可行的。这也充分说明，中医方剂的剂量，也是随着时代变迁的，不能太过拘泥于古代剂量。
那么，归脾汤的十味中药，这个配伍究竟暗藏着怎样的密码呢？对于归脾汤的君臣佐使，目前主要有三种主流观点，第一种是全方以黄芪、龙眼肉为君药，以人参、白术为臣药，以茯神、酸枣仁、远志、木香为佐药，以炙甘草为使药[1]；第二种是全方以人参、龙眼肉为君药，以黄芪、白术、当归为臣药，以茯苓、远志、酸枣仁、木香为佐药，以甘草为使药[2]；第三种是全方以人参、黄芪为君药，以当归、龙眼肉、白术为臣药，以酸枣仁、茯神、远志、木香为佐药，以甘草为使药[3]。也就是说，对于归脾汤的君臣佐使配伍，至今也没有统一意见，虽然第一种观点漏掉了当归的位置，按作者意思，应当是当归归为臣药。因此，归脾汤的配伍秘诀还真是一个谜。对于归脾汤的配伍秘诀，其实争议最大的就是君药，究竟是以人参、龙眼肉为君药，还是以人参、黄芪为君药，还是以黄芪、龙眼肉为君药。也就是说，归脾汤被列为君药的其实就是在人参、黄芪和龙眼肉三味中药里“三选二”。其实还得从这三味中药的具体作用来讲，先来说说人参，人参不仅仅只是“大补元气”，《神农本草经》中指出，人参“补五脏，安精神，定魂魄”；再来看看黄芪，黄芪被誉为“补气之长”，《神农本草经》对它的补益作用只说了“补虚”；再来看看龙眼肉，《神农本草经》指出，“强魂聪明，通神明”。所以，从药物的整体结构和功效主治来看，以人参、龙眼肉为君药，更为妥帖。
对于归脾汤的配伍，主要提现了两大特色，第一个心脾同治，重在补脾；第二个是气血并补，重在补气。对于归脾汤的全方配伍，很多人可能都对木香这味中药表示疑惑，全方主要是补益药、安神药，加上木香这个理气药，究竟是为什么呢？清代名医张璐指出，“妙以木香调畅诸气，世以木香性燥不用，服之多致痞闷，或泄泻、减食者，以其纯阴无阳，不能输化药力故耳”。也就是说，木香在归脾汤中的意义是举足轻重的，因为木香理气醒脾，与补气养血中药配伍，可以使之补不碍胃、补而不滞，可以说是全方画龙点睛的地方，切勿忽视。对于归脾汤来说，其实方中暗藏了四君子汤、当归补血汤全方，还有保元汤、人参养荣汤、补中益气汤、小定志丸之意，所以，整个方剂的配伍是很奇妙的。除了君药存在争议，其他部分争议不大，而从全方配伍来看，黄芪与当归组合，为当归补血汤，因此黄芪屈尊作为臣药也是合理的，只不过剂量需要调整，黄芪与当归，按照5∶1的比例，补血作用效果更好。而全方的当归，不仅可以作为臣药，也可以兼以为使，为什么？因为当归可以“引诸药各归其所当归之经”。还有，全方的煎服法里，是含有生姜、大枣的，而临床运用中，加上生姜、大枣和去掉生姜、大枣，效果是不一样的，因此，临床建议加上姜枣。对于归脾汤，不仅在古代运用十分广泛，而且在现代应用也更为普遍，尤其是现代药理，对归脾汤也有更多新的发现。药理研究表明，归脾汤具有保护海马神经元，提高中枢神经系统单胺类神经递质，调节下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，抗免疫激活，增强造血功能，促进骨髓造血干细胞增殖，改善胃肠动力，减少肝损伤，保护血管内皮功能，增强机体免疫力，降低过敏反应等药理作用[4]。不难看出，归脾汤不仅在古代是经典名方，即便在现代，药理也证实它的确不愧为千古名方，一身的作用，可以说是相当惊艳。对于现代临床，归脾汤不仅可以用于治疗心悸怔忡、心痛、失眠、痿证、便血、紫癜、项疽、崩漏、带下，还可以用于治疗十二指肠溃疡、神经衰弱、原发性血小板减少性紫癜、贫血、低血压病、功能性室性早搏、慢性疲劳综合征、郁证、崩漏等疾病[2]。不仅如此，有医者对归脾汤的现代临床运用，做了统计，主要可用于治疗心悸，心律失常，心力衰竭，高血压，颈心综合征，血小板减少性紫癜，紫癜性肾炎，中性粒细胞减少症，化疗后骨髓抑制，贫血，抑郁，焦虑，失眠，眩晕，头痛，椎-基底动脉供血不足，脑动脉粥样硬化，疲劳综合征，肠易激综合征，消化道溃疡，肝硬化门脉高压症，胃癌，消化道肿瘤，乳腺癌，晚期癌症恶病质状态，小儿抽动症，月经过多，崩漏，功能性子宫出血，经行眩晕，早产，产后抑郁症，产后失眠，早泄，迟发性性腺功能减退症，耳鸣等多种疾病[5]。
由此可见，归脾汤不仅仅是用于失眠、健忘、心悸、出血等这么简单，而且现代药理对它的深入发掘，以及现代临床的广泛应用，已经看到归脾汤这个千古名方在当代临床中，发挥着不可估量的重要作用。尤其是归脾汤在肿瘤科的运用，更是值得多加研究。另外，归脾汤对于疲劳综合征的作用，尤其适合现代亚健康的人群，若能在临床中合理运用，对于改善体质、增强免疫、提高抗病防病能力，更是大有裨益！[1]张建红.归脾汤的临床应用[J].实用药物与临床，2009，12（4）：284-286.[2]李飞.中医药学高级丛书·方剂学（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，2011.[3]李庆业，高琳，王云阁，等.汤头歌诀白话解（第6版）[M].北京：人民卫生出版社，2016.[4]张楚洁，刘慧萍，杨璐瑜，等.归脾汤有效成分与现代药理学的关联性[J].中成药，2020，42（6）：1553-1558.[5]张采琼，黄美艳，蔡秀江.归脾汤临床应用研究进展[J].实用中医药杂志，2020，36（6）：824-826. 保持沟通，一起前行
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