【原】临证问诊理要•外感问诊“四要”•寒

临证问诊理要

二、外感问诊“四要”

（一）寒。一般问“是否怕冷？有无异状？”

“寒”的问题，从六经来讲，主要是了解“足太阳膀胱经是否寒闭或水枯？足少阴肾经是否水泛？手太阴肺经是否热郁？”的问题。

1.恶寒。俗称“怕冷”。一般是足太阳膀胱经感应得天地寒水之气过旺的缘故，常称之为“寒邪束表”。如果确实是“恶寒”而不是“恶风”，作为外感病来说，此时必然并见“无汗”症状，宜麻黄类药解表（恶寒甚，身体蜷卧者，宜先用四逆汤）。但是，普通患者有时未必能分清楚“恶寒”和“恶风”的区别，因此，问“恶寒”，一般应同时问其是否“无汗”。《伤寒论》太阳中风桂枝汤证的“恶风”，是“有汗”的。二者的辨别目的，在于决定是否需用麻黄类药解表。无汗而恶寒，宜麻黄解表；有汗而恶风，宜芍药凉营。“恶寒”和“恶风”均有营郁（阳郁）的病机，因此，麻黄汤和桂枝汤均用桂枝以达营郁。

2.恶寒甚，喜蜷卧。这是《伤寒论》少阴病的四逆汤证。此时，一般是没有发热症状的。患者所见，必然是一派清冷、敛缩之象。此时即便略有发热症状，亦需先用四逆汤类药温其里气。麻附细辛汤证和麻附甘草汤证，一般不至于出现“喜蜷卧”症状。该二证，《伤寒论》原文称，“二三日无里证”（《伤寒论》第302条。《伤寒悬解·少阴三》释该句为：“二三日内，尚无少阴之里证”）。患者若是“喜蜷卧”，通常应并见“小便清长”或“自下利”等少阴里证。

3.特殊部位恶寒。所谓“特殊部位恶寒”分两类。一类是患者特殊的恶寒部位。曾诊一女患者，自称右侧腰部恶寒，象身边有电风扇在吹。一类是《伤寒论》原文提及的“背寒”。前者，随其部位经络脏腑所在，结合其他症状而作阴阳、寒热的判断。后者，又分两种。一种是寒水上泛的背寒。这是因为足太阳和足少阴相表里，少阴寒盛，从太阳经表现出来的缘故。患者必然有其他怕冷喜热的症象。一种是肺部燥热的背寒。这是《伤寒论》的白虎加人参汤证，“阳乘阴位，而生里热，则阴乘阳位，而生表寒”的缘故（《伤寒悬解·太阳四十》）。第二种必见燥热之象，如口大渴、喜饮冷等。《金匮要略》还有一种“背寒”，那是杂病的痰饮病（《金匮悬解·痰饮四》：“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。”）。

4.特殊时段恶寒。曾诊一小儿，早上和午休起床后恶寒。这是刚刚起床，体内阳气不能迅速上达的缘故。而阳气之所以不能迅速上达，往往是中焦湿阻的缘故。至于傍晚或晚上恶寒，那是天地阴气增盛，人体感应得寒盛的缘故，宜附子。

5.不觉明显恶寒。体表寒邪不旺，略加紫苏叶解表即可。

6.不恶寒，并见发热、口渴。这是温病。病理如《伤寒悬解·伤寒类证·温病一》示：“温家风露外袭，木火内应，感于太阳之部，应在少、厥之经。木火当令，寒水无权，故但见发热，不觉恶寒。风烈火炎，津枯肺燥，是以发渴。”