病史简述患者江某，女，49岁。 主诉：月经先期7天左右，经期已20余天。 现病史：经期已20余天，色红，有块伴有小腹疼痛，小腹凉，四肢冷，余无不适。 刻下：经行已20余天未尽。 初诊1.体格检查：舌质淡，舌尖红，苔白腻微黄，舌下红，络脉黑。脉象左手寸关滑、尺脉沉弱；右寸关弦细、尺脉沉弱。 2.诊断 （1）西医诊断：围绝经期，孕激素水平低黄体功能不全 （2）中医诊断：少阴阳虚的血证 3.治疗 （1）治则治法（六经或其他）：少阴阳虚血症 （2）处方：瓜蒌瞿麦丸加减 天花粉30g，瞿麦30g，附子9g，山药20g，半枝莲30g，龙葵30g，茜草20g，丹皮9g，地骨皮30g，枳壳20g，芍药15g，山楂30g，三七3g，炒白术15g，熟地30g，菟丝子30g。 二诊病情转归：患者服药两天后，月经量增多，感觉小腹排经畅快，三天后出血停止。
处方：五子衍宗丸，加味寿胎丸加减。 菟丝子30g，枸杞子20g，车前子30g(包煎)，五味子10g，杜仲20g，续断15g，炒白术15g，桑寄生15g，黄芩9g，丹皮9g，淫羊藿10g，补骨脂20g，熟地30g，艾叶10g，当归9g，白芍9g，香附15g。 三诊病情转归：就诊日适逢月经第二天，继续服用一诊的瓜蒌瞿麦丸加减方。
四诊以后三诊后七天回诊，此次月经第三天四天量较大，第五天月经量减少，第六天月经干净。没有出现腹痛，月经颜色正常，仍有小腹凉。月经过后继续服用加味寿胎丸，五子衍宗丸，调节内分泌，改善卵巢功能。 班群讨论节选
病案分析1.从症状上看，患者是女性49岁，属于围绝经期，天癸竭的阶段，正是月经周期紊乱期，每次提前七天左右，淋漓不尽20余天，月经有血块腹痛。根据这些症状，可以推测她的孕激素水平比较低，造成黄体功能不全、子宫内膜不能充分进入分泌期，导致不规则的剥脱，月经淋漓不尽、有血块、腹痛，这些症状都是孕激素水平低导致黄体功能不全造成。 2.从舌象上看，她的舌质是淡白舌，舌体胖大，舌下红，络脉比较黑，说明这个患者有阳虚夹湿夹瘀，血分有热。 3.从脉象上看，左手寸关滑数，说明有痰湿兼有热；尺脉比较沉，结合其舌质淡白，判断为肾阳虚。右手寸关弦细脉，弦细脉主寒凝血虚。 所以这个病我辨是少阴阳虚的血证。由于这种出血属于子宫内膜不规则剥脱引起的出血，所以就用栝蒌瞿麦丸为基本方加减。 处方分析一诊用药，患者是血证: - 出血要止血，用龙葵、茜草、丹皮、地骨皮、三七止血。 - 出血要补血，用熟地、三七、地骨皮和芍药。 - 出血还要活血，活血才能够补血，因为瘀血不去，新血不生。止血要不留瘀，就用三七、茜草、丹皮活血止血。 - 止血要清热，清热用的是半枝莲、茜草、丹皮、地骨皮、芍药，龙葵。 太湖治疗血证出血的秘技是“清、升、固”，故用芍药清肝，枳壳升提，白术固带脉。附子温肾阳、山药健脾补肾，调脾虚肾虚的体质。因为出血证血得热则行，即使阳虚之人温阳也容易龙火奔腾，造成出血加重，因此用芍药、龙葵、茜草、丹皮清肝，防止肝阳爆涨出血加重。从西医的角度分析，枳实芍药散、山楂、三七促进子宫内膜剥脱，菟丝子补充孕激素改善黄体功能不全，促进子宫内膜进入分泌期。 患者二诊月经停止之后，就进入月经的间歇期，间歇期要以恢复改善黄体功能为主，以补充孕激素为主，所以用五子衍宗丸，加味寿胎丸加减。 第三诊来的时候，又是月经的第二天，正处于月经期，就给它改服第一次用的瓜蒌瞿麦丸加减。七天之后复诊据其描述，月经的第三、第四天量比较大；第五天月经量就明显减少；第六天月经就干净了。而且没有再出现腹痛，月经的颜色也比较正常。但是患者仍有小腹凉，所以月经过后继续给她用加味寿胎丸及五子衍宗丸，来调节内分泌，改善卵巢功能。 病案思考急则治其标，用瓜蒌瞿麦丸；缓则治其本，用加味寿胎丸、五子衍宗丸。虽然是妇科的一个病案，也能体现出“相火以位，命火以盈”、“温肾阳要擒肝阳”，截断龙火奔腾的太湖学术思想。 对班群处方分析班群里学友们的分析思路，有用加味逍遥丸、有用两地汤、有用温经汤的，也有用少腹逐瘀汤的，我就谈一下自己的看法。
以上是我个人对少腹逐瘀汤、温经汤、加味逍遥丸治疗血证的理解，大家若有什么不同意见，可以互相探讨、互相学习。 反馈及问答张世军老师: 子宫内膜不完全剥脱下来，单纯止血养血活血清热只能取一时之效，还会再出血。阮清水老师提醒的很对，要检查激素水平、有没有子宫肌瘤、有没有血液病引起的出血不止等，先病后经治其病，先经后病治其经。 陈xx: 学习张世军班长医案感想:1.以病为纲，辨病论治。2.对于一个疾病的治疗，虽然说宁失其方，勿失其经。但也要注意用不同学科的思路诊断，疗效可能会有很大的差异（内科VS妇科）。3.在拟订诊疗方案的时候，要考虑既有的成熟经验（妇科崩漏止血、澄原、复旧）与太湖学术思想的差异，有智慧区别，有胆略用药，有思路融汇贯通。 姜xx: 请问:张世军班长说的间歇期是指的子宫“增生期”吗？收获:之前学的月经提前、量少，孕激素水平不够；而这个病人月经提前、量多，也是孕激素水平不够。孕激素水平不够只想的是月经提前量少，学僵化了。这个案例的话，主要分两步骤:在出血期的时候，要促进子宫内膜的剥脱，因为出血是子宫内膜剥脱不全；出血停止以后治本，是治黄体功能不足，用一些补肾精药物。还有就是菟丝子促进子宫内膜进入分泌期这个能理解。月经要出血的话，子宫内膜进入分泌期，激素水平迅速下降，然后剥脱出血，分泌期就转入月经期。相当于补充孕激素，让子宫能够更早更快的进入分泌期，进去了分泌期后才剥脱出血，月经期就不会持续那么长，这样就达到止血的目的，是这样的理解吗？因为中医妇科学里面有说还有一种情况，孕激素虽然正常，也会发生持续的出血。 张世军老师: 1.这个病例是抓住孕酮低所以才用菟丝子。 2.孕激素水平低月经提前量少，雌激素水平低月经错后量少。月经淋漓不尽，伴有血块疼痛是由于黄体功能不全，子宫内膜没有完全进入分泌期，内膜不规则脱落，造成月经淋漓不尽。 3.月经间歇期指的是增生期到月经前期，可以促进孕激素分泌为主，兼补充雌激素和雄激素，来增强黄体功能。黄体功能正常、充分进入分泌期，子宫内膜剥脱完全，月经就不会淋漓不尽。 4.患者是围绝经期，属于无排卵性宫血，所以分泌期也可以补充雄激素。如果是排卵性宫血，分泌期是不能补充雄激素的，因为雄激素会抑制排卵。 中医痰饮病学1班、中西汇通6班火热招生中 欢迎您扫码报名学习！ |
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