随着多排螺旋CT的广泛应用和对肺癌筛查的日益关注，肺小结节的发现率越来越高。孤立性肺结节的鉴别诊断范围非常广泛。早期肺癌的识别至关重要，因为诊断时的分期对预后有很大影响。恶性概率的估计是一项具有挑战性的任务，但对于后续随访和进一步检查非常重要。除了临床资料和代谢评估外，薄层CT的形态学评估也是必不可少的。结节的大小和生长是评估结节恶性潜能的关键因素。恶性概率与结节直径呈正相关：随着直径的增加，恶性概率也增加。虽然良性和恶性结节的特征有很大的重叠，但形态学的重要性不应被低估。与良性相关的特征包括胸膜周围位置和三角形态、内部脂肪和良性钙化。恶性结节表现为毛刺、分叶、胸膜凹陷、血管汇合征、囊性含气病变、泡状透亮区、不规则气管支气管征和半实性形态。结节往往表现出不同的特征，而且综合考虑各种发现肯定更有把握。形态特征
单发肺结节（SPN）是指直径不超过3厘米的圆形不透明影，边界清晰或模糊。评估的第一步是确定结节的密度：实性或亚实性。实性结节指结节的密度遮盖了下方的肺实质（图1）。亚实性结节包含一定比例的磨玻璃密度，分为纯磨玻璃结节（图2a）和部分实性结节（图2b）。磨玻璃密度高于正常肺实质，但正常肺结构保持不变，支气管和血管边缘正常。围绕实性结节的磨玻璃成分也称为“晕圈征”。在中性粒细胞减少的患者中，发现这样的结节高度提示曲霉菌感染（图3）。晕圈征也可见于其他良性情况，如嗜酸性肺炎、机化性肺炎、结核、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。在恶性结节中，晕圈征是由局部肿瘤扩散或所谓的鳞片样生长模式引起的，即肿瘤细胞沿着完整的肺泡壁表面增殖，没有间质或血管侵袭。与常见的感染原因不同，这些结节在随访中通常持续存在。根据新的世界卫生组织分类，这些部分实性结节对应微浸润性腺癌（MIA）和贴壁为主的腺癌（LPA）。识别半实性结节的形态学特征是至关重要的，因为与实性结节相比，部分实性结节有更高的恶性风险 。这些结节形态学的改变，而不是大小，提示侵袭性增加。反向晕圈征（磨玻璃密度被一圈实变包围）可见于隐源性机化性肺炎或射频消融后的肺癌结节。图1 一名持续咳嗽的 54 岁男性的轴位胸部 CT 扫描，肺窗，显示左下叶有一个轮廓清晰的椭圆形结节。由于病变体积缓慢增大，因此进行了肺叶切除术。组织病理学显示 1 cm 典型类癌图2 一名 63 岁的女性既往有因浸润性腺癌行右上叶切除术（10 年前）和因微浸润性腺癌行左上叶楔形切除术（2 年前）的病史，转诊进行 CT。后续的胸部 CT 显示双肺有许多亚实性结节，右中叶有两个部分实性病变，大小和密度都在增加。肺窗中的轴位 CT 图像显示尖部纯磨玻璃结节（图2a）和偏中部的部分实性结节（图2b），同时具有磨玻璃和实性成分。肺叶切除术后组织病理学检查显示纯磨玻璃病变为原位腺癌，亚实性病变为微浸润腺癌。图3 一名 25 岁患有骨髓增生异常综合征并接受诱导化疗的免疫功能低下男性的肺窗轴位 CT 图像显示右下叶有一个胸膜下结节。结节主要为实性成分，周围有毛玻璃晕。还要注意右肺中的小磨玻璃灶。临床和实验室检查结果与侵袭性曲霉病一致。单发肺结节（SPN）的典型形状是圆形或椭圆形。完全圆形的实性结节相比于形状更复杂的实性结节，恶性的可能性较低。相反，圆形的亚实性结节更有可能是恶性的。目前，人们对沿胸膜结节（PFNs）有了更多的认识，它们通常是肺内淋巴结。这些肺内淋巴结是与胸膜相连的实性结节，通常有光滑的边缘，三角形或多边形的形状，椭圆形或透镜状的外观。它们通常距离胸膜表面不超过15毫米（见图4）。非典型PFNs是那些具有典型三角形形状但胸膜不清晰可见的结节，或者是一侧呈凸起而另一侧呈圆形的病变。肺内淋巴结通常有一条或多条隔膜线将它们与胸膜相连。这些结节需要在不同平面上重建的薄层CT图像上进行评估，以了解它们与胸膜的关系，会显示出更扁平的形状。具有毛刺状外观或穿越胸膜的PFNs不应被归类为良性，需要进一步检查。虽然生长是恶性的指标，但已知肺内淋巴结可以与恶性结节具有相同的体积增加时间（见图5）。肺内淋巴结在日常实践中很常见。来自肺癌筛查研究的数据显示，高达28%的检出结节是PFNs，在典型和非典型PFNs中没有发现恶性病变。识别肺内淋巴结对于防止不必要的控制或过度干预至关重要。图4 两个边界清楚的三角形肺内淋巴结。a在一名患有神经性复视和平衡障碍的 72 岁男性中，进行了胸部 CT扫描 以排除副肿瘤原因。肺窗中的轴位 CT 图像显示胸膜下三角形结节。结节具有肺内淋巴结的典型形态。还要注意将病变连接到胸膜的离散细间隔线。由于判断为良性性质，未取病理证实。后续 CT 显示大小或形态没有变化。b偶然发现位于右下叶外围的结节，具有清晰的三角形形态。这些发现实际上是肺内淋巴结的特征性表现。图5 轴位 CT 图像，肺窗，在一名有黑色素瘤既往病史的 67 岁男性中，显示舌段有一个小的实性胸膜下结节 ( a )。病变具有实心、圆形、相对光滑的形态。由于病变体积在 1 年内翻了一番 ( b )，因此进行了机器人辅助楔形切除术。组织病理学检查显示与肺内淋巴结一致的发现，并且没有显示恶性肿瘤或黑色素瘤转移的论据。平滑的边缘通常与良性相关。但虽然多见于良性孤立性肺结节，但也不排除恶性（图 6）。大约21% 到三分之一的恶性 SPN 具有光滑的边缘。图6 一名 79 岁的男性 4 年前有结肠癌淋巴结转移病史，在随访期间出现 15 mm 孤立性肺结节。肺窗的轴位 CT 显示右下叶有一个 15 毫米圆形、轮廓清晰的实性结节，边界光滑。机器人辅助肺叶切除术后组织病理学检查显示中度分化鳞状细胞癌。结节的分叶是由于不同或不均匀的生长速度造成的，这是一个与恶性高度相关的发现（见图7）。在部分实性结节中，分叶状的边缘暗示有侵袭性。这种发现在类癌中并不少见。良性分叶是由于邻近结缔组织的增生和瘢痕收缩所致。应该在薄层CT图像上仔细评估边缘，以将其与卫星微结节区分开来。在良性结节中，分叶常见于错构瘤（见图8）。分叶的一种特殊形式是“凹槽征”。凹槽是指病变轮廓的突然突出。这种发现在恶性结节中相对频繁（见图9和10），但也可以见于良性情况，如肉芽肿性疾病。图7 一位 72 岁男性的轴位 CT 图像，临床表现为持续咳嗽，右肺下叶有一个轮廓清晰的结节，具有明显的分叶状外观。组织病理学显示浸润性腺癌图8 50岁男性偶然发现的孤立性肺结节。肺窗轴位CT图像a显示左上叶有一个界限清楚的结节，形态呈分叶状。纵隔窗图像b显示结节无扩大，内部有良性钙化和明显的低密度区（对应于脂肪），从而得出可能是错构瘤的诊断。图9 78岁男性，有跟腱断裂的既往史，术后轻微呼吸困难。胸片（未显示）显示左肺有一个结节。肺窗的轴位CT扫描显示舌叶有一个28毫米大的、界限清楚的结节，轮廓有明显的凹陷（切迹）。切除术后组织病理学检查显示为大细胞神经内分泌癌。图10 61岁重度吸烟者偶然发现右上叶有一个15毫米大的结节，有毛刺和明显的凹槽征。还注意到气管旁淋巴结增大。组织病理学显示为小细胞肺癌。刺状改变（也称为日冕或冠状放射征）是由于小叶间隔增厚、肺血管或淋巴管阻塞引起的纤维化或充满肿瘤细胞的淋巴管引起的。它是恶性肿瘤的高度预测因子，阳性预测值高达90%。边缘有刺状改变的结节（图11和12）比边缘光滑、界限清楚的结节更有可能是恶性的。来自荷兰-比利时随机肺癌筛查试验（NELSON）的数据显示，与光滑、圆形或多边形的形状相比，刺状改变（以及分叶状改变）增加了肺癌的可能性。可以表现为刺状结节的良性病变有感染、结核球、炎性假瘤、局灶性肺不张和纤维化（图13）。在半实质性结节中，刺状改变是侵袭性的预测特征。图11 一名 75 岁的患者既往有右杓会厌皱襞鳞状细胞癌病史，在随访期间发现右肺下叶有一个 2 cm 的孤立结节。头颈部肿瘤在 8 年前以治愈为目的进行了治疗。在诊断出 SPN 时，患者也被诊断出患有结肠癌（腺癌）。轴位 CT 图像显示右肺下叶有一个明显的毛刺状结节：这些发现怀疑是结肠癌转移而不是孤立性病变。组织病理学检查显示鳞状细胞癌，与最初的杓会厌肿瘤相比具有不同的生长模式，第三原发性病变可能性更大。图13 一名患有胸痛的 72 岁男性偶然发现肺部结节，最初进行胸部 CT 以排除肺栓塞。发现了三个病灶：a右上叶 18F-FDG-PET 中度摄取的 15 毫米结节，右中叶无摄取的 9 毫米结节和c右下叶的三角形结节在 PET 上无摄取。右上叶和中叶的两个病灶均显示出可疑的毛刺形态。由于形态和位置，右下叶的病变被认为是肺内淋巴结。虽然多学科胸部肿瘤委员会确信这个结节可能是良性的，但委员会决定建议切除（小楔形切除）以肯定排除恶性肿瘤，因为其他两个病变看起来都很可疑。三个结节楔形切除后的组织病理学检查显示最大病灶为腺泡型腺癌。一名54岁的女性，有小细胞肺癌脑转移的既往史，在随访过程中发现两个肺结节。肺窗设置的轴位CT显示右中叶有两个结节：一个17 mm的刺状和分叶状结节（a），在18F-FDG-PET上只显示轻微的摄取，和一个刺状的22 mm的胸膜下结节（b），有非常强烈的摄取（c）。最小的结节在以前的报告中已经描述过。最大的刺状外周结节是一个新发现。由于高度怀疑肿瘤复发，并且18F-FDG-PET未见胸外病变，因此行两个结节的胸腔镜楔形切除术。最小的刺状结节的组织病理学检查显示符合典型类癌的表现。较大的刺状胸膜下病变是结核球。组织病理学未见小细胞肺癌复发的迹象。即使影像学显示可疑，肿瘤患者中出现的新病变并不一定是肿瘤复发。根据临床情况，这些情况下可能需要组织病理学证实。
|
