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航天人最怕什么？质量问题归零绝对是其中之一。“XX产品又出问题了”、“XX质量问题要一周之内完成归零……“，这些始终困扰着航天的质量人，质量人不是在解决质量问题，就是在去解决质量问题的路上。 航天质量问题归零不是一种很有效的解决质量问题办法吗？为什么质量问题还在不断出现，甚至有不断增加的趋势，问题的根源究竟在哪儿？ 著名的战略咨询顾问刘润老师曾说过，人最大的悲哀是在低层次上早早形成了闭环逻辑。借用刘润老师的话，质量问题不断的根源，是企业总在低层次的质量问题处理上完成闭环，工作始终处于“救火模式”，未完成向“预防模式”的转变。  质量问题总在低层次上形成闭环 01 来自厦门市的黄先生，花费将近25万元购买了某品牌汽车，提车不满一个月，开车400公里回了一趟老家，中间就发现喇叭就不响了。 收到客户反馈后，汽车厂家马上针对喇叭不响问题进行了维修，使喇叭功能恢复正常，保证了客户的使用，这是很多厂家处理问题的方式，质量术语叫“纠正”，是指为消除已发现的不合格所采取的措施。 喇叭恢复正常了，这样解决质量问题够了吗？ 当然不够，这种处理方式治标不治本，不能保证同类问题不再重复发生。怎么办呢？厂家认真分析问题原因，发现是喇叭引线虚焊，接触不良导致不能正常工作。于是，厂家制定了详细的焊接工艺文件，规定了烙铁温度、焊接材料、焊接方法等等细节，确保问题不再重复出现，质量术语叫“纠正措施“，是指为消除不合格的原因并防止再发生所采取的措施。 问题原因也找到了，问题不再发生了，这样解决质量问题够了吗？ 还是不够，航天领域的质量问题归零就弥补了上述解决方法的缺陷。技术归零遵循“定位准确、机理清楚、故障复现、措施有效、举一反三”五条原则，在找到喇叭不响的原因和机理后，还要通过复现故障验证原因和机理的正确性，采取措施后通过验证保证措施的有效性，举一反三检查其他汽车是否存在类似问题，发现问题一并整改。管理归零遵循“过程清楚、责任明确、措施落实、严肃处理、完善规章“五条原则，从问题产生的过程分析管理原因，明确管理责任，落实纠正措施，并对责任人进行严肃处理，完善相关的规章制度，从管理层面确保类似问题的不再发生。 针对问题进行了技术管理双归零，这样解决问题够了吗？ 在解决某一个具体问题时，可以了，但要想解决质量问题不断发生的不利局面，还是不够。因为我们一直在解决某一具体质量问题的低层次上徘徊，没有利用大量的质量问题归零信息，从知识管理的角度出发，技术上反哺设计、管理上强化能力，从质量问题产生的根源上解决问题。 敲黑板，即使是质量问题双归零，很多企业也不能严格的贯彻落实，归零不彻底、归零记录不完整等等问题非常普遍，需要引起各位朋友的高度重视。 技术层面质量问题知识的拓展思考 02 从知识管理的维度，质量问题的知识可分为显性知识和隐形知识，显性知识包括质量问题、原因和解决措施等信息，这些信息通过归零的材料就能方便的获取，所以很多企业都能有效利用。其中最常见的利用方式就是《质量问题案例集》，通过定期发布，一方面给全体员工参考，一定程度上避免同类问题的重复发生（作用有限），另一方面，大大提高了人员的质量意识。 隐性知识包括故障模式和设计准则的提炼，是将隐匿在质量问题归零报告中的知识显性化的过程。故障模式是故障的表现形势，如短路、开路、断裂、过度耗损等，设计准则是为了防止产品在使用时出现故障或失效，在产品设计过程时所依据的基本准则，如简化设计、降额设计、冗余设计等。从质量问题中提炼隐性知识，先基于知识识别的规则，建立质量问题、故障模式、故障原因、纠正与改进措施的链接关系，然后对故障知识库进行再分析，提炼出设计准则，最后从设计、试验和现场操作等方面对设计准则进行分类归纳，形成故障模式库和设计准则库。 知识管理最重要的目的是实现知识共享与应用，隐性知识的利用可体现在以下方面：① 为产品设计改进提供依据，一方面将故障知识向设计、制造、试验等部门反馈，为产品改进提供依据；另一方面把设计准则纳入产品研制生产过程（敲黑板，这一点很难，但很重要，落实不好则事倍功半），基于设计准则进行产品设计，不断提升产品可靠性。② 便于维修保障业务管理，在维修保障工作中，故障知识的共享应用可以辅助维修保障决策，对维修保障的计划制定和业务操作提供支持作用。③ 引导故障诊断与排故，利用故障诊断知识库提供故障发生机理和传播规律的分析与解释，提供故障的参考解决方案，对排故进行辅助和引导。④ 保障资源优化配置，通过对知识库中的故障知识进行统计分析和逻辑推理，挖掘不同环境中装备及其配套产品的故障规律等隐性知识，合理配置维修保障资源，可以有效提高质量问题处理效率，同时降低保障资源成本。 管理层面质量问题根源的深入解决 03 航天质量问题归零理论认为，每一个技术问题后面必有其管理的原因，但目前的管理归零只是针对某一个问题的管理原因进行完善规章，没有从提升企业基础管理能力的维度去思考。 1）质量问题原因分类 要想提升企业的基础管理能力，你需要知道企业管理的薄弱环节，通过质量问题原因分类统计可以达到这个目的，鉴于很多企业在这方面思路不清晰，本文参照Q/QJB 210A-2016《质量与可靠性信息管理要求》对质量问题分类进行介绍。 质量问题按照产生的原因进行两级分类，第一级原因包括：设计、软件、工艺、操作、元器件、外协外购、管理、器材、其它，第一级的每一类原因又细分第二级原因。 【设计】：由于技术设计存在缺陷而造成的硬件产品质量问题，二级原因可细分为设计输入不当、设计方案不合理、设计图样或文件差错、设计接口不协调、设计可靠性欠缺、验证与测试覆盖性不全、设计工艺性差、元器件原材料的选用不当、新技术未吃透、技术上认识不到等。 【软件】：由于软件产品不满足要求而造成的质量问题，二级原因可细分为需求缺陷（软件需求错误、不明确或不完备，包括总体模型、通讯协议等总体需求）、设计缺陷（程序结构错误、数据结构错误、处理流程错误、程序算法错误、接口设计不当等）、编码缺陷（代码编写错误、违反相关标准规范中要求的编码准则等）、测试缺陷（测试覆盖性不足等）、配置管理问题（版本错误、安装错误、参数配置错误等）。 【工艺】：由于工艺设计存在缺陷而造成的产品质量问题，二级原因可细分为工艺设计差错（工艺方法差错、工艺流程差错、工艺参数不合理、工装设计差错等）、工艺设计不合理（检验点设置不合理、工艺方案考虑不周、工艺文件不细不全、工艺不稳定等）、工艺设计认识不到位（新工艺认知和研究不够）、工艺文档操作性差。 【操作】：由于不按规范（标准）、设计图样、工艺文档、使用维修说明等技术文档要求进行操作引发的质量问题，二级原因可细分为误操作、违规操作(违反技术和工艺文档)、错漏检、其它人为因素造成的问题。 【元器件】：由于元器件缺陷而造成的质量问题，二级原因可细分为固有质量问题、性能退化、使用质量问题等。 【外协外购】：由于委托方或供方原因造成的外协（或外包）产品质量问题，二级原因可细分为供方选择不当、要求传达不到位、过程监控不到位、验收把关不严等。 【管理】：由于管理原因而造成的质量问题，二级原因可细分为无章可循、制度不完善、培训不到位、执行不到位、有章不循、技术状态失控等。 针对容易产生错误的质量问题分类说明如下： ① 管理类质量问题：为避免和其他技术类原因交叉，消除质量问题“双”原因造成的统计不便，质量问题只做管理归零时，该问题原因为管理类； ② 器材类问题：指元器件、原材料、标准件和其他不可再分的物资类产品问题; ③ 设计与软件：所有涉及软件的质量问题(如软件设计、开发、测试、配置管理等)，都纳入软件类范畴; ④ 设计与工艺：工艺设计问题应纳入工艺类范畴；而产品可生产性差或现有工艺技术水平、制造能力达不到设计要求引发的设计工艺性问题，应纳入设计类范畴； ⑤ 工艺与操作：工艺设计造成的操作人员无法操作，如果强行操作必然造成质量问题的应纳入工艺类；按照工艺规范操作可以无差错完成的，如果出现质量问题，应纳入操作类； ⑥ 对于外协外购类质量问题，其主要原因中的一层原因和二层原因除按“眼睛向内”的原则查找自身的问题外（供应商选择不当、要求传达不到位、过程监控不到位、验收把关不严），还应分析导致该质量问题发生的根本技术类原因。 2）从根源着手提升能力 针对大量的质量问题案例进行原因分类，统计出问题原因最集中的区域，就是企业质量管理的薄弱环节，针对这些薄弱环节采取针对性的措施，才能持续提升质量管理能力，这是解决质量问题不断的根源。 说起来简单，但真正落实起来难度非常大。 为什么呢？个人认为存在两方面的困难。 一是真正进行质量问题原因分类和统计分析的企业不多，2015年原总装、国防科工局联合印发《装备质量责任追究暂行办法》，建立装备质量责任终身追究制，质量问题才真正被企事业单位重视起来，因为很多企业对质量问题规范管理的时间不长，还没有开始问题原因分类和统计分析。 二是少部分开始进行问题原因分类和统计分析的企业发现，统计分析的结果非常简单，解决措施也显而易见，就没有认真对待，比如：设计不合理、违章操作问题较多，通过强化设计师培训、操作工培训就可以了，没有必要兴师动众。笔者意见，任何一个简单问题长时间得不到解决，必然有其背后的深层次的原因。就拿违章操作这事来说，原因可能是操作人员不会（又能细分为未培训、培训了未掌握等等）、操作人员不愿（认为简单不需要看操作手册、原来一直这么干也没出问题、师傅就是这么教的等等）、操作人员精神状态不好等等，针对不同的原因可能要采取不同的措施，千万不可主观臆断。 企业要想解决质量问题不断的尴尬，最关键的，是从海量的质量问题背后寻找管理上的共性原因，持续提升管理方面的能力，才是真正“治本“之道。 最后的话 04 质量问题不断的根源，在于企业只从具体问题的低层次上闭环问题，没有从技术上识别故障模式，提炼设计准则并反馈到设计生产前端，没有从管理上针对薄弱环节提升管理能力，结果造成“问题解决了”，但造成问题的根源仍在，按下葫芦浮起瓢也就不足为怪了。要想真正扭转质量问题多发的不利局面，在“被动“解决具体质量问题的同时，多抬头思考，寻找造成质量问题多发背后的共性原因，才能从根源上解决问题，提升技术能力和管理水平，助力企业高质量发展。 参考文献： 1）谷长超、胡云、洪东跑、胡晓《基于质量问题归零信息的航天可靠性知识管理模式》 2）Q/QJB 210A-2016《质量与可靠性信息管理要求》 |
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