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定义鼻出血为常见症状，严重的鼻出血是耳鼻喉科的主要急症之一，根据鼻出血的病因分析，全身原因约占1／2，局部原因和原因不明者约占1／2。妇女在行经前后或经期发生的鼻衄称倒经或逆经。 西医病因 （一)局部原因 1．鼻外伤：包括擤鼻、挖鼻等轻微的外伤，较重的外伤如鼻挫伤、撕裂伤、割伤、爆炸伤、鼻骨骨折，鼻窦外伤或骨折、鼻腔手术及鼻窦手术后出血等。2．鼻腔炎症：常见于急性鼻炎、鼻窦炎，此外萎缩性鼻炎、干燥性鼻炎、鼻前庭炎、鼻中隔粘膜溃疡、糜烂等以及特异性炎症如鼻梅毒、鼻结核等都常出现鼻出血的症状，变应性鼻炎患者尤其是儿童，也易发生鼻出血。3．鼻腔肿瘤：良性肿瘤如鼻腔或鼻窦血管瘤，鼻咽纤维血管瘤等。鼻与鼻窦的恶性肿瘤、恶性肉芽肿及鼻咽癌等常发生血性涕或不同程度的鼻出血。4．鼻中隔偏曲、嵴突或距状突处粘膜菲薄，血管显露，容易破裂出血。5．在小儿中鼻腔异物并发炎症，粘膜充血糜烂易出血。长期存于鼻腔的异物可形成鼻石等造成鼻出血。 （二)全身原因 1．心血管疾病如高血压、动脉硬化等。2．血液病如血友病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病等。3．急性传染性疾病如流感、伤寒、出血热及传染性肝炎等。4．肝、脾、肾等疾病，当病变严重致肝硬化或尿毒症时易发生鼻出血。5．遗传性出血性毛细血管扩张症（Osler病)，作者曾于85年报告了三个家系本病的病例，除鼻出血外常伴有内脏出血，少数病人形成动静脉瘘，严重的鼻衄可致死。6．妇女月经期鼻衄或称"倒经"，亦见于妊娠期鼻衄。7．重金属及药物中毒如汞、磷、砷等化学物质中毒以及化学气体刺激和腐蚀鼻粘膜均可致鼻衄。经常服用水杨酸类药物或过多的服用血管扩张药等也可发生鼻出血。8．其他：如潜水、高空飞行等剧烈的气压变化；维生素C、K等缺乏和营养不良。 人群：可发生于任何年龄，但2岁以下的婴幼儿较罕见。 发病率：有的调查显示部分人群中鼻衄的发生率可达60％。 西医诊断标准 1.一侧或两侧前鼻孔或前后鼻孔出血。 2.出血量多少不等，少者可为鼻涕带血丝，多者甚至有出血性休克及贫血。 3.出血部位：一般位于鼻中隔前下方血管丛，老年人出血常来自鼻腔后端的鼻咽血管丛。 4.出血原因：外伤、手术、溃疡、异物、肿瘤、炎症以及全身性疾病。 5.鼻窦X线、CT或鼻窦镜检查，排除鼻窦病变。鼻腔后部出血的部位有时可行动脉（颈或颌内)造影术确诊。 西医诊断依据 在于分析鼻出血原因，检查出血部位和估计出血量。估计出血量根据病人的主诉、血压、血色素等客观指标以及住院期间的观察应对出血量进行大略的估计，便于观察病情和治疗。有人将鼻出血分为轻、中、重度。轻度鼻衄：每次出血量在100ml以下，每年出血5～10次。中度鼻衄每次出血量在100ml～200ml，每年出血10次以上。重度出血：每次出血量在200ml以上，有时一次出血量可超过500ml以上。 体检 结合病史和病情进行必要的全身检查。局部检查： ①出血部位鼻出血最常见的部位是鼻中隔前下部的李特（Little)氏区，约占80％以上，因此处粘膜下有密集的血管吻合网，粘膜很薄且与其深层的软骨及骨紧密粘连，当受到外伤时，血管得不到缓冲保护作用而且血管收缩能力也差，处于鼻腔首当其冲的部位易于出血。 ②下鼻甲后端有鼻腭血管丛，亦是鼻出血常见而不易确定的部位。 ③鼻腔嗅裂部位，鼻中隔的前上部，来自筛前动脉。 ④鼻咽顶部或侧壁出血应考虑鼻咽部肿瘤。 实验室诊断 其中较重要的是血压和血常规检查，出凝血时间、血小板计数、血脂、血糖、肝功、肾功等，对疑有血液病者应做凝血酶元时间、束臂试验、血块收缩试验、凝血因子等出凝血机制的详细检查。 西医鉴别 诊断呼吸道和消化道的严重出血可与鼻出血相混淆，应予鉴别，常见的有肝硬化食道下段静脉破裂出血、胃溃疡出血、肺结核大咯血、口腔或咽部血管瘤破裂出血、颌面外伤、颅底骨折等致颈内动脉破裂发生的大出血等。作者曾遇到一例软腭后面血管瘤破裂大出血，误认为鼻出血，每次出血量在500ml～1000ml，曾做气管切开将鼻腔及鼻咽部填塞，及颈外动脉结扎，按鼻出血抢救失败，最后发现软腭部血管瘤予以手术切除而止血。 疗效评定标准 1.治愈：鼻出血停止，局部及全身病变经适当治疗后痊愈或好转。 2.好转：出血停止一段时间后又复发，或出血量明显减少。 西医治疗 一、一般处理 除休克病人取平卧位外，一般病人取坐位，指压鼻部，压迫止血；吐出口腔血块，严重的病人立即测血压、血常规及出凝血时间，对于烦躁不安者应肌注安定10mg或杜冷丁50mg。安慰病人，缓和其紧张情绪。对于已经发生休克和血压低，血色素减少者应立即输血、补充血溶量或采取其他抢救休克措施，切勿急于局部处理，延误全身抢救的时机，造成死亡。 二、鼻腔止血方法 1．前鼻孔填塞法：擤出鼻腔血块后将地卡因加少量麻黄素的棉片填于出血侧的鼻腔，再将鼻翼向正中压迫数分钟后，检查出血点，可用棉片压迫法反复检查看清出血点，进行电灼和激光止血，如找不到明确的出血点或烧灼出血点后仍然出血则以凡士林油纱条填塞，首先将凡士林油纱条做一漏斗状，其余纱条折叠填塞压紧。油纱条可于2～3天后抽换，碘仿纱条可维持一周。 2．后鼻孔填塞法：后鼻孔出血或鼻腔内找不到出血点的严重鼻衄可采用此法，先用凡士林油纱条卷成一锥体形纱球，大小应接近后鼻孔大小或稍大，用粗丝线缝好，一端留一长约20cm的双丝线，另一端系约10cm丝线，将小号导尿管插入鼻腔，于口咽部夹出口外，将双丝线缚于导尿管前端，将油纱球自口腔拉于鼻咽部，塞于后鼻孔。将鼻外的两根粗丝线系于一长方形小纱块上，用胶布固定于一侧鼻翼外侧，悬于软腭后面的单线应于露出软腭1～2cm处剪断。后鼻孔填塞后仍应常规的进行前鼻孔填塞，纱条滞留的时间视鼻出血的情况而定，一般不超过4天，若以碘仿纱条填塞可维持一周以上。 3．气囊压迫止血：近年来，气囊压迫止血的方法有所改进，可用于前鼻孔或后鼻孔填塞。 4．明胶海绵止血：鼻腔粘膜渗血可用明胶海绵塞于出血局部止血，亦可在明胶海绵中加麻黄素液或加其他止血剂止血。 5．凝血酶元于粉剂止血：将干粉剂以明胶海绵或明胶海绵片为敷形物贴于出血局部。 6．电灼、激光或冷冻处理出血点，可有效的达到局部止血的目的，近年来采用鼻内窥镜检查后鼻孔出血点进行电灼，取得满意效果。 三、血管结扎术（手术要点) 1．颈外动脉结扎术：局麻下于胸锁乳突肌前缘作切口，以甲状软骨上缘为中点，长约6cm左右，用粗丝线于甲状腺上动脉和舌动脉之间结扎二道。 2．上颌动脉结扎术：经上颌窦进入翼腭窝将藏于脂肪组织中的上颌动脉仔细分离结扎。 3．筛前动脉结扎木：局麻下于内眦作弧形切口，沿眶内侧壁骨膜向后剥离约2．5cm处仔细分离筛前动脉，用丝线结扎。 4．蝶腭动脉结扎术：通过不同的手术途径，于蝶窦前下壁剥离粘膜可找到蝶腭动脉。 四、其他止血方法 ①用2％普鲁卡因加肾上腺素行腭大孔内注射，压迫蝶腭动脉止血。 ②鼻中隔粘膜下剥离术。 ③放射介入技术的应用：首先根据血管造影术发现出血部位，然后采用放射介入技术经皮股动脉插管栓塞引起出血的血管如上颌动脉等，治疗严重鼻出血。 五、全身治疗 1．补充营养：包括饮食、补充维生素C、K等以及输血补液。 2．止血药物的应用：常用的药物有安络血、止血芳酸、6-氨基乙酸、止血敏等。 3．抗生素的应用：在鼻腔填塞期间应用抗生素预防继发感染是有必要的。 4．积极治疗引起鼻出血的原发病，如对顽固性鼻衄的遗传性出血性毛细血管扩张病人，有人提倡采用雌激素治疗或采用改良的鼻侧切开进路（沿鼻翼及鼻唇沟切口)切除一侧或两侧全部病变的鼻中隔粘膜行植皮术，Laarian等用羊膜植入代替植皮术也收到较好的效果。 |
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