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(a)HE染色(b)胃蛋白酶原Ⅰ(c)MIST1(d)H K -ATP酶(e)MUC6(f)TFF2. 
2、胃黏膜表型分类。根据MUC2、MUC5AC、MUC6和CD10免疫组化表达模式，将胃癌分为G表型、GI表型、I表型、U表型4类。
3、胃腺细胞的免疫组化表型 
胃底腺型胃腺癌（gastric adenocarcinoma of fundic-gland type，GA-FG）是一种具有独特临床病理和内镜特征的新类型的胃腺癌。GA-FG是一种分化良好的腺癌，由浅灰蓝色嗜碱性柱状细胞组成，有轻度核异型性，类似于胃蛋白酶原Ⅰ（主细胞的标志物）和/或H K -ATP酶（壁细胞的标志物）的免疫组化染色阳性的主细胞。这一亚型代表了一种与幽门螺杆菌感染无关的新的胃癌类型。2017年，GA-FG作为一种特殊的肿瘤类型被添加到日本胃癌分类中。在生物学行为方面，GA-FG具有较低的细胞异型性，无血管浸润，低增殖活性，缺乏p53蛋白过表达，预后较好，因此被认为侵袭性较低。2019年WHO肿瘤分类将OGA列为一种新的罕见的良性胃上皮性肿瘤，由分化为主细胞、壁细胞或两者的柱状细胞组成，进展为腺癌（浸润黏膜下层）的比例高。当肿瘤浸润黏膜下层时，应将其分类为GA-FG。然而，关于OGA是否应被视为GA-FG的黏膜内期，目前仍在讨论中。近年来发现了一些具有高细胞异型性的侵袭性GA-FG变异型。该变异型除了向胃底腺分化外，还表现出向胃小凹上皮的分化，被称为“胃底腺黏膜型胃腺癌”（gastric adenocarcinoma of fundic-gland mucosa type，GA-FGM）。根据细胞分化成分，将与正常的胃底腺黏膜相同的GA-FG命名为GA-FGM。然而，目前关于GA-FGM的定义、分类和临床病理特征的描述较少。多数日本胃肠病病理专家认为胃底腺黏膜谱系的上皮性肿瘤（gastric epithelial neoplasm of fundic-gland mucosa lineage，GEN-FGML；GA-FG相关肿瘤的通用术语）在组织病理学上可分为GA-FG和GA-FGM亚型，且GA-FGM具有较高的恶性潜能。然而，既往报道依赖于少数GEN-FGML病例来定义该癌症的临床病理和遗传学特征。因此，GEN-FGML的定义、分类和临床病理特征仍不明确和零散。为了解决这一问题，本研究分析大量GEN-FGML病例来建立GEN-FGML的定义和分类，并阐明GEN-FGML的临床病理特征。本研究回顾性分析了2008年1月至2019年12月在35家机构收集的149例GEN-FGMLs。在149个病灶中，选取94例患者的100个病灶进行详细的临床、组织病理学和免疫组化评估。GEN-FGML定义为具有胃底腺细胞样分化型腺癌的胃上皮性肿瘤，胃蛋白酶原Ⅰ和/或H /K -ATP酶在肿瘤中至少10%呈阳性染色。本研究建立了新的GEN-FGML分类【OGA、GA-FG和GA-FGM（Type 1、Type 2和Type3）】，并通过临床病理、免疫组织化学和遗传学评估比较了OGA、GA-FG和GA-FGM病例，以及GA-FGM的3个亚型，并评估了OGA是否应被视为GA-FG的黏膜内期。本研究联合应用MUC5AC（胃小凹上皮细胞的标志物）、MUC6（胃颈黏液细胞的标志物）、胃蛋白酶原Ⅰ和H /K -ATP酶对所有病变进行了免疫组织化学分类。GEN-FGML的免疫组织化学分类见补充表1。根据这一分类和以往的一些报道，GEN-FGML可分为以下3种主要类型：OGA、GA-FG和GA-FGM。OGA和GA-FG均由不规则腺体内增殖的胃底腺样细胞（MUC5AC-，MUC6 或-，胃蛋白酶原Ⅰ和/或H K - ATP酶 ）组成。OGA被定义为黏膜肿瘤（图1），而GA-FG被定义为黏膜下浸润性肿瘤（图2）。GA-FGM被定义为由胃底腺样和小凹上皮样细胞（MUC5AC 、MUC6 、胃蛋白酶原Ⅰ和/或H K - ATP酶 ）混合组成的肿瘤（图3、4、5）。OGA和GA-FG通常被非肿瘤性黏膜覆盖。虽然OGA和GA-FG很少伴有显露的肿瘤成分，但显露的肿瘤成分不到肿瘤的10%。此外，根据小凹上皮和胃底腺的黏膜结构，GA-FGM可进一步分为以下3种亚型。1型（规则显露型）：胃底腺黏膜的正常组织学结构【表浅小凹分化（表浅区域MUC5AC阳性）和更深区域的胃底腺分化】被保留；2型（不规则显露型）：异常的组织学结构表现为MUC5AC的异常表达（MUC5AC在表浅区域呈阳性，在更深区域也呈阳性），肿瘤显露在表面；3型（不规则无显露型）：异常的组织学结构表现为MUC5AC的异常表达（MUC5AC在更深区域呈阳性），肿瘤被非肿瘤性黏膜覆盖。“显露”，而不是“糜烂”，是指肿瘤在表层显露。在考虑肿瘤的组织学结构时，有无肿瘤显露是一个非常重要的发现。表1 OGA、GA-FG和GA-FGM的临床病理特征、免疫组化分析和GNAS突变 
表2 GA-FGM的临床病理特征、免疫组化分析和GNAS突变（1型、2型和3型） 
根据GEN-FGML的新分类，100个GEN-FGML病变分为20个OGAs、55个GA-FGs和25个GA-FGMs【1型（n=11）：规则显露型；2型（n=10）：不规则显露型；3型（n=4）：不规则无显露型】。
图1 OGA d胃蛋白酶原Ⅰ( ), e H /K -ATP酶(局灶 ), f MUC5AC(-), g MUC6( ), h p53(-), i Ki-67 LI=1%。 病理诊断：U, 0-IIb, 5×4mm, Oxyntic gland adenoma, UL0, Ly0, V0, HM0, VM0 
图2 GA-FG e 胃蛋白酶原Ⅰ( ), f H /K -ATP酶(局灶 ), g MUC5AC (-), h MUC6 (-), i p53 (-), j Ki-67 LI=1%。 病理诊断; U, 0-IIa, 9×6mm, gastric adenocarcinoma of fundic-gland type, pT1b/SM2(600um), UL0, Ly0, V0, HM0, VM0 
补充图：胃底腺型胃肿瘤的内镜表现：a 黏膜下肿瘤形态；b 凹陷型；c 平坦型；d 发白；e 分支扩张血管；f 背景黏膜无萎缩。 
补充图：GA-FG的内镜表现 
补充图：GA-FGM的内镜表现 
补充图：GA-FGM的内镜表现
补充图：GA-FGM的内镜表现
补充图：GA-FGM的内镜表现 常规内镜下GA-FGM的特征包括：(1)病变颜色与周围黏膜颜色相似，或发白；(2)病灶呈上皮下肿瘤样隆起；(3)分支血管扩张；(4)染色内镜可见显示出边界清晰的细颗粒区。常规内镜下GA-FGM与GA-FG的特征不同，进行内镜下染色后，GA-FGM表面存在边界清晰的细颗粒区域。NBI放大内镜下GA-FGM的特征如下：(1)存在DL，(2)不规则MV形态，(3)不规则MS形态，(4)MCE较周围背景黏膜增宽，(5)IP扩张。在这五个特征中，前四个是GA-FGM相对特有的。胃泌酸腺腺瘤和胃底腺型胃腺癌均表现为低级别上皮性肿瘤20个病灶被归类为OGA（表1，图1），55个病灶被归类为GA-FG（表1，图2）。OGA和GA-FG多表现为位于胃中上1 / 3的平坦隆起型黏膜下肿瘤，颜色发白，血管扩张呈分支状。背景黏膜无萎缩改变。但也可见发红或平坦凹陷型病变。在颜色和形态方面，OGA和GA-FG按出现频率由高到低分为4组：发白隆起型<发白、平坦或凹陷型<发红隆起型<发红、平坦或凹陷型。GA-FG肿瘤虽浸润SM层，但肿瘤直径较小（平均8.4mm），无淋巴管浸润、血管浸润和淋巴结转移。Hp感染率较低，但仍有部分病例为Hp阳性或根除后。组织病理学:肿瘤细胞主要由高分化的柱状细胞组成，类似于胃底腺细胞（主要为主细胞），胞质呈淡灰蓝色，嗜碱性，核轻度增大。部分肿瘤细胞胞质粗颗粒状，嗜酸性，与壁细胞相似。病灶表面覆盖正常的小凹上皮，浸润较深区域呈不规则的分支和扩张。免疫组织化学染色结果显示，所有病灶均表达胃蛋白酶原Ⅰ，多数病灶局灶表达H /K -ATP酶（83.3%）。黏蛋白表型方面，所有病变均表现为胃表型。仅1例出现局灶性p53过表达。Ki-67 MIB1平均标记指数（LI）为5.3%。这一比例较低，阳性细胞分布不规则，未形成增殖带。在周围的非肿瘤性黏膜中，阳性细胞呈规则分布并形成增殖带（颈黏液细胞）。除浸润深度外，OGA和GA-FG的组织病理学特征无明显差异。OGA和GA-FG患者的GNAS突变率分别为33.3%和14.8%。25个病灶被归类为GA-FGM（表1，图3、4、5），大部分病灶位于胃的上中1/3，只有两个位于下1/3。在大体形态，有稍微多的平坦/凹陷型病灶,而不是隆起型病灶。就颜色和形态而言，GA-FGM按出现频率由高到低分为4组：发红隆起型>发白、平坦/凹陷型>发红、平坦/凹陷型>发白隆起型。GA-FGM病灶平均肿瘤直径为20.8mm。GA-FGM多数浸润SM层，伴血管浸润；仅1例出现淋巴结转移。Hp感染率较低，但部分病例为阳性或根除后【Hp阳性：阴性（未感染）：根除后= 2：11：1】。组织病理学上，GA-FGM分化为胃小凹上皮（MUC5AC阳性）和颈黏液细胞或幽门腺样黏液细胞（MUC6阳性）；也存在胃底腺分化。在肿瘤成分构成比方面，向胃小凹上皮分化多于向胃底腺分化。与GA-FG病灶相比，GA-FGM病灶具有更高的组织学异型性；部分病例还伴有普通类型的分化型腺癌。免疫组织化学染色结果显示，所有病灶均表达胃蛋白酶原Ⅰ、MUC5AC和MUC6，多数病灶局灶表达H /K -ATP酶（73.9%）。部分病例可见类似胃底腺细胞的高分化柱状细胞；这些主要是壁细胞而不是主细胞（图3）。黏蛋白表型方面，GA-FGM本质上以胃型为主；仅2例表现为胃肠表型。4例灶性p53过表达，Ki-67 MIB1平均LI为9.9%。21例GA-FGM表面为小凹型肿瘤（MUC5AC阳性）（因此属于“显露”型病变）。4例肿瘤表面覆盖非肿瘤性小凹上皮，病变较深区域由各种肿瘤细胞（MUC5AC阳性）组成（“非显露型”，3型，图5）。显露在表面的小凹型肿瘤倾向于表现出低级别组织学异型性（图3、4）。然而，通过仔细观察细胞学特征（细胞核轻度增大、深染和明显的核仁）和结构特征（腺体迂曲、分支和吻合）以及不典型上皮和非肿瘤性上皮之间的突然过渡，可以在组织学上鉴别肿瘤性上皮。GA-FG患者GNAS基因突变率为42.9%。
图3 GA-FGM 1型 e 胃蛋白酶原Ⅰ( ), f H /K -ATP酶(局灶 ), g MUC5AC(表浅 ), h MUC6( ), i p53(-), j Ki-67 LI=10%。 病理诊断; U, 0-IIa, 15×13mm, gastric adenocarcinoma of fundic-gland mucosa type, pT1b/SM2(700um), UL0, Ly0, V0, HM0, VM0
图4 GA-FGM 2型 e D2-40显示淋巴浸润, f EVG显示静脉浸润, g 胃蛋白酶原Ⅰ( ), h H /K -ATP酶(局灶 ), i MUC5AC (表浅和深层区域 ), j MUC6( ), k p53(-), l Ki-67 LI=10%。 病理诊断; U, 0-IIc, 25×20mm, Adenocarcinoma of fundic-gland mucosa type, T1b/SM2(1000um), UL1, Ly1, V1, pHM0, pVM0
图5 GA-FGM 3型 e 胃蛋白酶原Ⅰ( ), f H /K -ATP酶 (弥漫 ), g MUC5AC( ), h MUC6( ), i p53(-), j Ki-67 LI=3%。 病理诊断; U, 0-IIc, 27×23mm, Adenocarcinoma of fundic-gland mucosa type, T1b/SM1(100 um), UL0, Ly0, V0, pHM0, pVM0 表2显示了所有100例GEN-FGML患者的临床病理特征。在16例接受手术（包括追加手术切除）的患者中，仅1例2型GA-FGM（6.3%）发现淋巴结转移。77例内镜治疗患者中，根据2018年第5版日本胃癌治疗指南，15例为非治愈性切除。非治愈性切除病例总数的一半是2型GA-FGM。追加手术切除3例。随访期间，11例患者（包括8例未追加手术切除的患者）均未出现复发、转移或胃癌特异性死亡。OGA、GA-FG和GA-FGM病变的临床病理特征见表1。与OGA和GA-FG组相比，GA-FGM组男性更多，手术切除作为首选治疗方法的病例更多。平均肿瘤大小和黏膜下浸润深度在GA-FGM中显著大于OGA和GA-FG。此外，GA-FGM的淋巴和静脉浸润率显著高于OGA和GA-FG。OGA、GA-FG和GA-FGM的Hp感染状况差异无统计学意义。免疫组织化学：GA-FGM包括2例具有胃肠表型的病例；与OGA和GA-FG相比，这一亚型也有较高的p53过表达频率和较高的Ki-67 MIB1 LI。1型、2型和3型的临床病理特征见表2。与1型和3型相比，2型的肿瘤平均大小和淋巴浸润率显著较高。1型、2型和3型之间的Hp感染状态差异无统计学意义。NGS分析显示34例GEN-FGML患者中19例（55.9%）存在致癌突变，包括GNAS、KRAS、PIK3CA和CDKN2A。所有肿瘤均无TP53突变。3种主要亚型中GNAS突变率分别为OGA（33.3%）、GA-FG（12.5%）和GA-FGM（42.9%）。在这些肿瘤中未发现其他非同义和类型特异性突变。34例患者中，2例同时存在多种致癌性突变，分别为GNAS与CDKN2A突变共发生于GA-FG，GNAS与PIK3CA突变共发生于GA-FGM；这两例均为内镜治疗术后的非治愈性切除。与传统胃腺癌的公共数据集相比，GEN-FGML中GNAS突变率显著升高，而TP53突变率显著降低。然而，KRAS突变、PIK3CA突变或CDKN2A突变的频率无显著差异。OGA和GA-FG的总体比较显示（除肿瘤浸润深度外），两种病变在临床病理、内镜和分子生物学方面均无显著差异（表1）。本研究首次对GEN-FGML进行了全面分析，与以往报道相比，本研究纳入的GEN-FGML病例数最多。本研究建立了一种新的GEN-FGML组织病理学分类如下：OGA、GA-FG和GA-FGM（1型、2型和3型），将OGA和GA-FG的临床病理学分类为低级别胃上皮性肿瘤，而GA-FGM（尤其是2型）归类为高级别胃上皮性肿瘤。在GEN-FGML的分子病理学概念上，GNAS突变可能是GEN-FGML的特征性遗传学特征，OGA、GA-FG和GA-FGM可能是与GNAS突变相关的特征性同谱系胃肿瘤。尽管在日本和其他国家都有许多GEN-FGML病例报告，但主要以病例报告或系列报道和综述的形式呈现；迄今为止，尚未有全面的分析报告。此外，迄今为止，GEN-FGML的分类仅由日本消化病理学专家提出。本研究优先考虑根据细胞分化而不是组织学异型性对GEN-FGML进行分类，以制定一个标准分类，以促进其广泛应用。根据组织学异型性进行分类，由于分化细胞的混合，导致癌变分析困难；这也可能导致个别病理学家进行主观评估。因此，本研究基于细胞分化和组织结构建立了GEN-FGML的新分类。尽管HE染色提供了一些关于细胞分化的信息，但本研究选择了一种更准确的免疫组织化学方法，这将允许标准化的肿瘤分析。GA-FGM偶尔伴有由颈黏液细胞或幽门腺样（MUC6阳性黏液细胞）分化组成的肿瘤成分。因此，GA-FGM可能具有多向分化潜能。GA-FGM是一种特殊类型的复杂胃腺癌，伴有胃底腺分化成分。同时，当GEN-FGML病灶持续伴胃小凹上皮样分化的胃腺癌（MUC5AC阳性）时，也可诊断为GA-FGM。这种病变应被认为是2型GA-FGM的变异型，因为这种病变的病因和癌变可能不同于普通类型的胃腺癌，因为它是由表现出胃底腺分化的现有成分混合而成。如本研究所示，这些病例均为高级别恶性肿瘤。在所有GEN-FGML亚型中，2型GA-FGM具有较高的相关血管浸润率和非治愈性切除率，以及淋巴结转移的可能性，具有最高的恶性潜能。基于这一病理分型，消化内科医师和病理科医师应高度重视GA-FGM的高度恶性潜能，避免单纯将GA-FGM归类为普通类型胃腺癌而漏诊。当腺癌黏膜成分的细胞学特征与胃底腺细胞相似，并通过免疫组织化学染色（胃蛋白酶原Ⅰ和H K -ATP酶）证实为胃底腺分化时，可将病变分类为GA-FGM。GNAS基因突变的检测有助于GA-FGM的诊断。根据WHO分类，黏膜内病变被列为良性OGA。然而，OGAs和GA-FG病变可被视为相同的腺癌，因为它们在内镜、组织学、免疫组织化学和分子生物学方面具有相同的特征，而仅在浸润深度方面有差异。在某些情况下，无促结缔组织增生反应可能提示脱垂型异位。然而，低级别异型性分化型腺癌可浸润黏膜下层而不引起促结缔组织增生反应。低级别异型性胃腺癌的黏膜内病变在维持组织学异型性级别的同时可浸润黏膜下层并伴有血管浸润，在日本应诊断为癌。因此，所谓的OGA，至少对于具有类似GA-FG组织学特征的病变，应被视为GA-FG的黏膜内期。OGA和GA-FG的内镜表现为位于胃中上1/3的平坦隆起型的黏膜下肿瘤样病变，无萎缩，颜色发白，扩张的血管呈分支状结构。相反，GA-FGM的内镜表现为发红病灶，平坦/凹陷型病灶略多于隆起型病灶。因此，由于病灶表浅区域成分的差异，根据颜色和形态可能在内镜下将OGA和GA-FG与1型和2型GA-FGM进行鉴别。然而，由于病变表面通常被非肿瘤性黏膜覆盖，OGA和GA-FG与3型GA-FGM的内镜鉴别可能存在困难。基于本研究结果的组织病理学分类有助于GEN-FGML的恶性分级。该恶性分级不仅在癌变分析中具有重要意义，还可用于临床判断内镜治疗后是否需要追加手术切除。在《2018年日本胃癌治疗指南》（第5版）扩大适应征的肿瘤根治性切除术中，分化型胃癌黏膜下浸润深度≥500 um时需要追加手术切除。无论SM浸润深度如何，GA-FG的血管浸润很少，且均无复发和转移，因此建议此类病例可能不需要追加外科手术切除。此外，已有一些GA-FG病例的报道可供长期随访观察。然而，为制定GA-FG内镜治疗和追加手术切除的适应征标准，应提供GA-FG和GA-FGM淋巴结转移风险的95%可信区间。因此，应比较GA-FG患者手术切除的风险，并探讨未来避免再次手术切除的可能措施。另一方面，由于GA-FGM比GA-FG恶性程度更高，因此对于GA-FGM病例应适用普通类型的胃腺癌的内镜治疗指南。然而，目前任何GA-FGML病例的治疗均应完全遵循普通类型的胃腺癌的治疗指南。未来需要对大量GEN-FGML病例进行长期随访分析，以建立针对各类型GEN-FGML的标准治疗方案。这将有助于明确GEN-FGML特异性的内镜治愈性切除标准，并有助于阐明GEN-FGML的自然史。GEN-FGML涉及Wnt/b-catenin信号通路、GNAS突变、KRAS突变和Sonic Hedgehog信号通路相关基因的改变。本研究在大约一半的GEN-FGML病例中检测到CTNNB1、AXINs、APC或GNAS的突变，并提示Wnt/b-catenin信号通路的激活可能在这些恶性肿瘤的发生中起关键作用。本研究将GEN-FGML病例分为OGA、GA-FG和GA-FGM亚型，采用二代测序技术对基因突变进行综合分析。与传统胃腺癌相比，GEN-FGML的GNAS突变频率显著升高。GNAS基因突变在普通类型胃腺癌中的发生率很低，提示GNAS基因突变是GEN-FGML的特征性遗传学特征。此外，本研究证明这三种类型的GEN-FGML属于同一遗传谱系，因为这三种类型的病例都显示出GNAS突变。然而，KRAS突变可能与GEN-FGML的病因有关，其频率与普通类型的胃腺癌相当。迄今为止，在本研究分析中未检测到TP53突变，仅在少数细胞中有局灶性的免疫组织化学染色，提示GA-FGM是一种较普通类型胃腺癌的恶性程度更低级别的腺癌。未来，需要对基因组、转录组和表观遗传变化进行评估，以全面阐明GEN-FGML的恶性改变。据推测，GA-FG在保持GNAS突变的同时，组织异型性的恶性改变、分化状态的转变和多向分化潜能的增强，最终可进展为GA-FGM。然而，这一假设在本研究中并未得到充分检验。Hp阴性组与Hp阳性或根除组在临床病理特征（年龄和Ki-67 MIB1标记指数除外）和分子生物学特征方面无显著差异。无论如何，需要进一步检查来确定Hp是否可以促进GEN-FGML中的肿瘤进展。综上所述，本研究将GEN-FGML分为OGA亚型、GA-FG亚型和GA-FGM亚型（1型、2型和3型）。OGA和GA-FG表现为低级别上皮性肿瘤，OGA应被视为GA-FG的黏膜内期。GA-FGM应归类为表现为高级别上皮性肿瘤的浸润性GEN-FGML变异型（2型>1型，3型）。这一分类将有助于评估GEN-FGML的恶性潜能，并建立合适的标准化诊治方案。
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