【原】从当代进展到未来挑战：肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）疗法治疗实体肿瘤

在过去的十年中，免疫治疗，尤其是以细胞为基础的免疫治疗，为肿瘤治疗提供了新的策略。近年来的临床研究表明，采用肿瘤浸润淋巴细胞(TILs)细胞转移治疗晚期实体瘤显示出良好的疗效。TIL治疗是一种利用患者自身实体肿瘤微环境中的免疫细胞杀伤肿瘤细胞的细胞为基础的免疫治疗。本文就TIL分离和产生的策略和面临的挑战作出概述。并对目前TIL治疗的临床经验进行了总结和讨论。最后，讨论了TIL在实体瘤治疗中的局限性、未来的潜力和方向。

TIL疗法诞生的背景

在过去的几十年里，免疫治疗一直是癌症研究的焦点，出现了多种治疗癌症的方法，如针对程序性细胞死亡蛋白-1 (PD-1)或其配体(PD-L1)和细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4 (CTLA-4)的免疫检查点抑制剂(ICI)、血管内皮生长因子(VEGF)抑制剂、细胞因子、疫苗和过继性细胞疗法(ACT)。ACT的主要形式是嵌合抗原受体(CAR) t细胞疗法。在这一策略中，T细胞从患者自身的外周血细胞中获得，并经过修饰以表达与肿瘤抗原结合的受体。CAR-T细胞疗法已被批准用于部分血液系统恶性肿瘤患者的治疗，如淋巴细胞白血病和B细胞淋巴瘤。然而，目前CAR-T细胞疗法尚未被证实对实体肿瘤有效。因此，在CAR-T细胞治疗之前，有必要对TIL进行进一步的研究，以使各类实体肿瘤患者获益。此外，TIL治疗有望解决实体瘤对PD-1抗体的耐药问题。 

TIL-ACT发展编年史

TIL-ACT过程首先从肿瘤组织中分离自然浸润的淋巴细胞，在体外扩增，然后将这些细胞与高剂量的IL-2输注到患者体内，以识别和杀灭肿瘤细胞。在输入TIL制品之前，患者接受了非清髓性(NMA)淋巴清除方案。1986年，Rosenberg等从小鼠肿瘤中分离出TILs，并在体外与白细胞介素-2 (IL-2)一起扩增。然后，他们将它们输入到携带肿瘤的宿主体内，这引起了显著的抗肿瘤反应。此外，他们发现IL-2与til的联合输注可以提高的治疗效果。随后，Rosenberg将TIL疗法应用于黑色素瘤患者，并于1988年发表了TIL- act成功治疗黑色素瘤的第一份报告。目前，全球越来越多的临床中心实施了TIL-ACT，该疗法在转移性黑色素瘤患者中显示出了令人瞩目的效果。值得注意的是，TIL治疗在一定程度上也适用于其他实体肿瘤，并取得了较好的疗效。

恶性黑色素瘤TIL治疗的临床现状 

自从Rosenberg及其同事成功将TIL疗法应用于转移性黑色素瘤患者后，一系列临床试验相继出现。Dafni等报道1988—2016年接受TIL-ACT联合IL-2治疗的晚期皮肤黑色素瘤患者的客观缓解率(ORR)为41%，总体完全缓解率(CRR)为12%。此外，接受高剂量(HD) IL-2方案的患者的ORR和CRR分别为43%和14%，而接受低剂量(LD) IL-2方案的患者的ORR和CRR分别为35%和7%。该分析排除了葡萄膜黑色素瘤患者。TIL治疗罕见难治性葡萄膜黑色素瘤已取得成功，于2017年首次报道。接受TIL和HD IL-2治疗的患者完全缓解(CR)率为4.5%，部分缓解(PR)率为31.8%。2021年，Iovance在ICI治疗进展后的晚期黑色素瘤患者中成功开展了TIL产品Lifileucel (LN-144)的2期试验。患者平均接受TILs 2.73 × 1010个，疾病控制率(DCR)为80%，ORR为36%，CR为3%，PR为33%。值得注意的是，这些结果表明，对于ICI治疗进展后的晚期黑色素瘤患者，TIL治疗是一种潜在的新治疗方法。最近，在晚期黑色素瘤患者中观察到的客观临床缓解率为50%，包括2例完全缓解和3例部分缓解患者。目前，TIL治疗主要作为二线治疗进行试验，在大多数临床试验中，黑色素瘤仍然是主要的肿瘤类型。

TIL治疗在其他实体肿瘤中的成功应用 

除黑色素瘤外，TIL疗法已被证明对宫颈癌患者有显著的临床获益，在结直肠癌、胆管癌、非小细胞肺癌和乳腺癌中也显示出初步疗效。

2017年，国外学者在体外成功分离和扩增了乳腺癌患者的TILs，显示其对自体肿瘤细胞有反应。Zacharakis等于2018年对激素受体阳性转移性乳腺癌患者进行了TIL治疗。简而言之，患者在接受TIL疗法和抗pd -1单克隆抗体的联合治疗后，肿瘤完全且持久地消退。

2020年有报道PD-1抑制剂联合TIL治疗NSCLC显示出初步疗效。在这项1期试验中，纳武利尤单抗治疗后发生进展的转移性NSCLC患者接受了TILs治疗。患者接受了TILs和IL-2输入，之后接受了纳武利尤单抗输入，以增加TILs的持久性。在13例可评估的患者中，2例达到了持久的完全缓解。该临床试验令人兴奋的结果为抗PD-1治疗后进展的患者带来了希望，表明TIL联合PD-1抑制剂可能是转移性NSCLC患者的一种有希望的选择。目前，ACT联合TIL治疗NSCLC的临床试验正在招募患者，多个TIL联合PD-1抑制剂治疗NSCLC的试验也已启动。

TILs联合治疗 

免疫检查点抑制剂

在最近的一些试验中，TIL治疗联合抗pd -1/PD-L1抗体治疗已经显示出初步的良好结果。免疫检查点受体(如CTLA-4和PD-1/PD-L1)表达于T细胞表面，是免疫系统的自我保护机制。在癌症患者中，效应T细胞上的CTLA-4和PD-1分子上调，并分别与抗原呈递细胞或肿瘤细胞的B7-1/B7-2和PD-L1结合。这导致T细胞功能受到抑制，这种抑制可以被抗ctla -4和抗pd -1抗体阻断。此外，有研究表明，长期暴露于肿瘤抗原后，CD8 T细胞会出现凋亡，或进入异常分化状态，高表达抑制性受体，对特定的肿瘤抗原几乎无反应，而检查点抑制剂可以纠正这一情况。此外，体内治疗模型也证明了这些结果。这些机制为TILs联合ici提供了理论依据。TILs联合抗pd -1治疗作为一线治疗的效果仍处于临床试验阶段，TILs与抗pd -1的相加效应有待初步结果发布后才能评估。最近的研究发现，除肿瘤细胞外，树突状细胞(DC)也高水平表达PD-L1，可减弱T细胞的活化，抑制抗肿瘤活性。这将为TILs联合PD-L1抑制剂治疗PD-L1高表达肿瘤患者提供理论依据。

BRAF抑制剂

BRAF基因在细胞生长和分化中起重要作用。在一些癌症中，BRAF突变改变了ERK/MAPK信号的级联，导致细胞增殖增加。BRAF突变是最常见的导致MAPK通路过度激活的突变，大约有一半的皮肤黑色素瘤携带BRAF突变。激活的BRAF突变(主要是V600E)可以诱导免疫逃逸机制，使其免疫“迟钝”，并使其具有逃避t细胞免疫反应的能力。研究表明，BRAF抑制剂维莫非尼可减少相关免疫抑制信号，促进淋巴细胞浸润，减少免疫抑制细胞，增强黑色素瘤抗原提呈。BRAF抑制剂维莫非尼治疗BRAFV600E突变型黑色素瘤的ORR高达50%，提高了无进展生存率和总生存率。然而，BRAF抑制剂的临床反应通常是短暂的，随着疾病的进展，可供患者选择的替代治疗有限。Peiffer等研究表明BRAF/MEK抑制剂可以促进黑色素瘤患者黑色素瘤特异性T细胞的增殖。最近，在一项临床试验中，11例接受TILs、HD IL-2和维莫非尼联合治疗的转移性黑色素瘤患者中，有7例获得了客观临床缓解，其中2例达到了完全缓解。

使用TILs的其他联合疗法 

值得注意的是，DC疫苗可诱导免疫应答，并可激活并增加TILs数量，其与TIL疗法的联合正在临床试验中评估。TIL疗法与溶瘤病毒的联合也在探索中。该病毒可通过产生促进TILs抗肿瘤作用的细胞因子来对抗肿瘤免疫抑制。在TIL联合腺病毒治疗转移性黑色素瘤的临床试验中，13例患者中有5例达到客观缓解，其中3例达到完全缓解。 

TIL治疗的局限性和未来展望 

TIL疗法已成功应用于转移性黑色素瘤和其他实体瘤患者。与其他ACTs(如CAR-T、TCR-T)相比，TIL有其独特的优势。TILs由具有多个TCR克隆的T细胞组成，不仅可以直接作用于共享的自身抗原，还可以作用于肿瘤特异性的新抗原，使其更有效地应对肿瘤异质性。TILs通常含有大量效应性记忆性T细胞，在体内被肿瘤抗原刺激后表达趋化因子受体，使其在输血后更容易定位于肿瘤组织。此外，TILs来源于患者自身，无需基因修饰，具有较低的毒性。

然而，TIL治疗显然也有其局限性。首先，为了实现持久的抗肿瘤应答，肿瘤内必须存在具有抗肿瘤活性的效应T细胞，而许多实体瘤并非如此。NK细胞具有更高的制备可行性。然而，NK细胞在癌症患者体内普遍受到抑制，容易受到癌症微环境中一系列抑制因子的影响。另一种潜在的转化型抗肿瘤细胞群是肿瘤浸润γδ t细胞，这种细胞通常通过分泌干扰素(IFN)γ和肿瘤坏死因子(TNF)来发挥其抗肿瘤活性，但它们不依赖于肿瘤相关抗原。为了克服γδT细胞归巢的挑战，人们尝试了许多策略用于实体瘤治疗，包括双特异性分子、局部注射以及联合检查点抑制剂。

综上所述，TIL治疗实体肿瘤具有一定的独特优势，但仍面临一系列挑战。肿瘤免疫抑制微环境仍然是TIL治疗的主要障碍。此外，有效肿瘤反应性T细胞的分离和扩增仍有相当大的改进空间，替代联合疗法仍需探索。

参考文献

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