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·五脏作为贮存和输布精气的器官，必须时刻保持通畅的状态。治五脏疾病必须通补兼施，补中寓通，只有脏气通畅生命才有活力，人即安和。 ·“和”法的本质是在组方用药时体现为针对五脏体用相反相成之药的杂合运用。“和”肝的关键在于兼顾肝之藏血与疏泄，“和”心的关键在于兼顾心之藏神与通利血脉，“和”脾的关键在于兼顾脾之藏营与运化，“和”肺的关键在于兼顾肺之藏气与宣降通调，“和”肾的关键在于兼顾肾之藏精与气化。 中医藏象理论认为，“五脏者，藏精气而不泻也”“六腑者，传化物而不藏”（《素问·五脏别论》）。《内经》提示，五脏主藏精气，六腑以通为用。上海市名中医、上海中医药大学终身教授王庆其经过多年研究和思考，并结合临床实践，提出“五脏以藏为本，以通为用，藏中寓通”的学术观点。五脏所藏之精气是机体生命活动的能量和动力，具有调节化生气血津液、温煦濡养灌溉脏腑四肢百骸的功能。而精气的产生和输布必须维持动态平衡，是保证健康状态的基本前提。王庆其指出，五脏作为贮存和输布精气的器官，必须时刻保持通畅的状态，“五脏元真通畅，人即安和”；如果五脏所藏精气输布不畅，则病症丛生，故治五脏疾病必须通补兼施，补中寓通，只有脏气通畅生命才有活力，人即安和。 五脏以藏为本 心藏神，为君主之官 《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。”又《灵枢·邪客》云：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”明代张介宾指出：“脏腑百骸，唯所是命；聪明智慧，莫不由之。”说明心在脏腑经络百骸中的首席地位，是保障机体生理功能正常运转的核心所在。“形者神之体，神者形之用，无神则形不可活，无形则神无以生”。王庆其强调“形神合一”的心身观，指出形神和谐则健康长寿，形神失和则病，形神分离则亡，治疗疾病及养生之道应该形神兼顾。 若心不藏神、心神不宁，则为心悸、不寐；心不藏神、神明逆乱、气血痰火郁结，可见癫病或狂病；心不藏神、神明失用，则可见健忘、痴呆；心不藏神、风阳内动，可见痫病；心不藏神、气机逆乱、不相顺接，可见厥证。 肝藏血，血舍魂 《灵枢·本神》曰：“肝藏血，血舍魂。”肝主藏血，通过调节不同功能状态下四肢百骸的血量，如《素问·五脏生成》所言：“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”从而实现机体各项生理机能的正常运转。 魂魄对神志活动也有一定的影响。若肝不藏血，神魂失舍，则心悸不寐、失眠多梦；肝不藏血、肝阳上亢，则头晕目眩、肢体震颤、手足拘急等；肝不藏血、血溢脉外，则病崩漏下血、吐血、肌衄等；肝不藏血、濡养失常，可见头晕眼花、面色苍白、肢体麻木、爪甲不荣等；肝不藏血、血海枯竭，则月经量少、色淡，甚或闭经等症。 脾藏营，营舍意 脾位中焦，承上启下，被称为“后天之本”，气血生化之源。人体维续生命的营养物质，都依赖脾胃受纳、腐熟、运化水谷，吸收精微物质，化生气血的功能。脾胃虚衰，后天补给不足，则人体正常的生理活动就会受到影响，出现脏腑百骸虚损的征象；同时，由脾胃虚衰所导致的气血亏虚，又进一步加剧痰饮、瘀血等病理产物的生成，流注脏腑经络，影响各组织器官的生理功能，从而加速病变的进程。 情志活动的具体表现，各有其五脏分属的生理功能基础，而脾脏更是起到了关键的作用。《灵枢·本神》指出：“脾藏营，营舍意。”《素问·刺法论》谓：“脾为谏议之官，智周出焉。”清代唐容川《中西汇通医经精义·五脏所藏》谓：“脾主守中能记忆也，又主运用，能思虑也，脾之藏意如此。脾阳不足则思虑短少，脾阴不足则记忆多忘。”脾为后天之本，气血生化之源，脾胃化源充足，元气充沛，滋养于脑，则神志清晰、精神充沛、思维敏捷。若脾不藏营、意失所舍，则可见神情默默、痴呆健忘；脾不藏营、肌肉失养，可见形体消瘦、四肢无力；脾不藏营、脏腑失荣，可见精神疲惫、短气懒言、脉虚无力；脾不藏营、皮肤失养，可见面色萎黄无华；脾不藏营、阴虚津亏，可见口干唇燥、手足心热、舌红少苔等；脾不藏营、营血失摄，可见吐血、衄血、便血、紫斑等血证。 肺藏气，气舍魄 肺主气以司呼吸，《素问·五脏生成》指出：“诸气者，皆属于肺。”肺主一身之气，并参与宗气的生成及运行。肺的主要生理功能，是通过呼吸运动，吸入清气，呼出浊气，以完成人体与自然界的气体交换，是形成包括宗气在内的机体之气的基础，而肺脏的宣发肃降功能，也是通过气的运行得以实现，因此肺藏气是人体气血充沛、流通顺畅的保障。 《素问·宣明五气》曰：“肺藏魄。”《灵枢·本神》指出：“并精而出入者谓之魄……肺藏气，气舍魄。”张志聪注：“魄乃阴精所生，肺为阴脏，故主藏魄。”魄为五脏精气所化生，其功能包括痛温觉、触觉、本体觉等浅深感觉，以及本能意识行为，是高级神经活动的重要组成部分。《灵枢·天年》谓：“八十岁，肺气衰，魄离，故言善误。” 若肺不藏气、肺气虚馁，可见鼻塞不利、少气懒言、语声低微；肺不藏气、宣降失调，可见咳喘、上气、便秘等症；肺不藏气、痰浊内蕴，可为哮病、喘证，甚为肺胀；肺不藏气、肺叶痿弱，则为肺痿；若肺不藏气、宗气失养、心脉滞塞，可见胸痹、心痛、水肿等症。 肾藏精，精舍志 肾主藏精，而肾精由两部分组成，其一“先天之精”是与生俱来的秉承于父母的生殖精华，即《灵枢·本神》所言：“生之来，谓之精”；其二“后天之精”，是指机体从水谷精微中提取的精华，即《素问·上古天真论》所谓：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。故五藏盛，乃能泻。”故而肾脏又有“先天之本”和“脏腑之本”的称谓。 《灵枢·本神》指出：“肾藏精，精舍志。”《灵枢·本脏》说：“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也。”《素问·灵兰秘典论》又有：“肾者，作强之官，伎巧出焉。”清代程国彭谓：“肾主智，肾虚则智不足。”先天之精禀于父母，后天之精来源于水谷精微，二者皆藏于肾，如果肾精充足，即“气聚精盈则神旺”。 肾不藏精，生殖无源，可见性欲低下，阳痿早泄、不孕不育；肾不藏精、先天禀赋不足，可见小儿发育迟缓、智力低下；肾不藏精、髓减脑消，可见耳鸣耳聋、腰膝酸软、痴呆愚笨；肾不藏精、惊恐伤肾、封藏不固，可见二便失禁、遗精滑精、骨酸痿厥；肾不藏精，督脉失养，可见腰背偻曲、齿摇发落、骨痿不行等症。 五脏以通为用 心主血脉，经脉流行，环周不休 心为君主之官，五脏六腑之大主，是对心主血脉及心主神明功能的高度概括。心主血脉，是依靠心气对血在脉道中的推动作用，实现“血主濡之”的营养功能，脏腑百骸、肢节官窍都依赖血的滋润濡养，血充足则邪气散，血流动则凝滞消，从而保障机体的生理功能正常运转。明代张介宾《景岳全书·血证》指出：“故凡为七窍之灵，为四肢之用，为筋骨之和柔，为肌肉之丰盛，以至滋脏腑，安神魂，润颜色，充营卫，津液得以通行，二阴得以调畅，凡形质之所在，无非血之用也。”全面系统地总结了血的功用。心气是推动血液巡贯周身的原动力，心气充沛，血行通畅，则无血瘀、血不循经、破出脉外之疾患。 《素问·举痛论》指出：“经脉流行不止，环周不休。”《灵枢·营卫生会》曰：“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十度而复大会，阴阳相贯，如环无端。”脉道是血液循行的管道，连接周身上下各个组织器官，在机体精密的调控机能之下，满足不同时段、不同需求的血液供应，环周不休依靠经脉的通达，血和利则经脉通畅。 若血脉不通、心络痹阻，则发为心悸怔忡、胸痹、真心痛；血脉不通、肺络痹阻，则咳喘不平、呼吸困难、胸痛烦躁；血脉不通、肝络痹阻，则右胁胀痛、腹大胀满、皮色苍黄、络脉显露；血脉不通、脾络痹阻，则可见上腹疼痛、恶心呕吐、呼吸困难、高热等；血脉不通、肾络痹阻，则见腰痛，甚或恶心呕吐、肉眼血尿等；血脉不通、脑络痹阻，则见猝然昏仆、半身不遂、口眼歪斜、言语不利等；血脉不通、痹阻下肢，可见下肢肿胀、麻木疼痛，甚或局部坏死等。 肝主疏泄，为调节之本 肝为阴木，通春气而主生发，体阴而用阳。《素问·诊要经终论》曰：“正月二月，天气始方，地气始发，人气在肝。”指出五脏相通而依次旋转，肝主东方寅卯之木，性喜条达，主升主动，因此肝位通转之始，“条达”，意谓畅达、通达，是气机顺畅、生机盎然的重要条件。《素问·五常政大论》曰：“木曰敷和。”又指出：“敷和之纪，木德周行，阳舒阴布，五化宣平。”东方生风，风生木，木得其平则敷布阳和之气，以生万物。《素问·六节藏象论》认为肝为“罢极之本”，张志聪注：“动作劳甚谓之罢。肝主筋，人之运动皆由乎筋力，故为罢极之本。”“罢极”形象地说明肝具生发之机、调节之力，很多机体的生理病理特性都与之相关。 元代朱丹溪《格致余论》指出“司疏泄者肝也”，这是肝脏最具代表性的生理功能。王庆其提出“肝为调节之本”，具体表现在肝可以调畅气机、调畅情志活动、调节消化吸收、调节水液代谢、调控二便、调控生殖、调控睡眠、调节运动，而肝脏的生理机能，又与心肺脾肾等脏腑功能息息相关，肝升肺降，木济心火、乙癸同源、土得木而达，故称为“调节之本”。 若肝失疏泄、气行不畅，则胁肋胀痛、少腹不适、乳房胀痛；肝失疏泄、木不疏土，则见食欲不振、嗳气吞酸、腹胀便溏等；肝失疏泄、生殖异常，可见阳痿早泄、遗精滑精；肝失疏泄、胆腑不利，则见黄疸、皮肤瘙痒；肝失疏泄、气滞水停，则有水肿、臌胀、眩晕、泄泻等；肝失疏泄、津停水阻、血行郁滞，可见乳癖、梅核气、癥瘕、积聚、瘿瘤、瘰疬；肝失疏泄、情志失畅，可见情绪低落、抑郁寡欢、忧思悲恐；肝失疏泄、气郁化火，可见胁肋胀痛、面红目赤、头痛耳鸣，烦躁易怒等；肝失疏泄、气郁日久、化火生风，可见口干口苦、小便短赤、大便秘结、头晕目眩、半身不遂、口眼歪斜等。 脾主运化，斡旋脏腑 脾主运化是指脾脏具有将饮食化为精微物质，并转输至机体各个组织器官的功能。《素问·经脉别论》指出：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……”脾为仓廪之官，专职转输，脾脏运化水谷精微，是心肺化生气血津液的根本保障，故脾脏又称为“后天之本”“气血生化之源”。脾主升清是与胃主降浊相对而言，机体维持正常的生理功能，需要脏腑气机的升降出入协调有序，如升降失司、出入失常，便会出现异常的病理改变。升清，主要体现在升输精微和升举固定脏腑的位置。 清代黄元御《四圣心源》中指出：“中气者，和济水火之机，升降金木之轴。”心肺位于上焦，肝肾藏于下焦，心火下济，肾水上承，肺气肃降，肝气升发，构成了脏腑气机升降的主要格局，脾胃居于中枢，是维持协调气机动态平衡的关键所在，脾升胃降，斡旋脏腑，得以保持机体正常的健康状态。 脾失运化、胃腐熟无权，可见纳食不馨、嗳腐吞酸、腹胀便溏；若脾失运化、湿邪困脾，可见胸痞脘闷、肢体沉重、苔腻脉滑；脾失运化、水湿内停，可见水肿、眩晕、心悸怔忡等病；脾失运化，清阳不升，可见目眩耳鸣、纳减便溏等。 肺主治节，通调水道 《素问·灵兰秘典论》曰：“肺者，相傅之官，治节出焉。”明代张介宾注曰：“肺主气，气调则营卫脏腑无所不治，故曰治节出焉。节，制也。”肺主治节是指肺脏治理节制全身气血津液的功能，肺脏通过呼吸运动完成人体与大自然的气体交换，精准调控各个组织器官的血液供应，以适应机体在不同生理状态下的需求。清代徐灵胎在《神农本草经百种录》中说：“肺朝百脉，肺气利则无所不利。”从而实现主气司呼吸，助心行血的辅助功能。 肺主宣发肃降，是对肺脏气机宣通发散、清肃下降的高度概括，徐灵胎说：“气逆则散，气降则藏，藏则益。”清代陈修园《医学实在易》则指出：“气通于肺脏，凡脏腑经络之气，皆肺气之所宣。”宣发与肃降互为因果，相反相成，对立统一，平衡脏腑的气机。机体通过肺脏的宣发肃降功能，从而通利调节全身水液的代谢，如《素问·经脉别论》所言：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”说明肺主行水，具有通调水道的重要功能。 若肺失通调，津液不能布散，积而成饮，则为痰饮；肺失通调、水湿泛溢肌肤，可见风水、皮水等症；肺失通调、膀胱不利，则为癃闭、少尿；肺失通调、肺中虚寒、上虚不能治下，可见遗尿。肺失通调，皮毛失于润养则枯槁不泽；肺失通调，汗孔开合失度，可见汗证。 肾司开阖，主水液气化 《素问·金匮真言论》曰：“北方黑色，入通于肾，开窍于二阴，藏精于肾。”肾为先天之本，在生命活动中的重要地位无需赘言。机体的水液代谢，与肺、脾、肾、膀胱、大小肠的功能密切相关，肾为水脏，肾气对水液的蒸腾气化，是顺利实现调节水液输布利用排泄的关键所在。肺脏的宣发肃降，通过肾脏的纳气功能协调，脾脏的运化转输，又需要肾阳的温煦作用，这是肾脏在水液调节中的间接作用，《景岳全书·秘结》谓：“肾主二阴而司开阖。”肾脏通过肾阴、肾阴的相互平衡，掌控膀胱的尿液排泄，则是对水液代谢调节的直接作用。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证治第一》曰：“肾气微弱，则水不行。”从临床病理的角度阐发了肾者主水的重要意义。 若肾失气化、膀胱不约，可见尿频、遗尿；肾失气化、膀胱不利，则为癃闭；肾失气化还可以影响心主血脉、肝之疏泄、脾之运化、肺之通调，表现为全身脏腑各自的生理功能障碍。 要之，“五脏以藏为本，以通为用，藏中寓通”，藏精气而营养全身，气化通达而为用，才能彰显生命活力。 临床启示 五脏主藏精气，故脏病多虚证 五脏主藏精气，精气是人体生命活动赖以生存的基本物质，故凡脏病多由内外致病因素伤及脏气，故脏病多表现为“精气夺则虚”的证候。 临床上劳伤虚损是导致和加速五脏病变发生发展的重要原因，《诸病源候论·虚劳候》曰：“虚劳者，五劳、六极、七伤是也。”巢氏分论曰：“五劳者：一曰志劳，二曰思劳，三曰心劳，四曰忧劳，五曰瘦劳。”这是对劳伤致病较为详尽的阐述，对后世诊治五脏疾病有着积极的指导作用。 古代诸多典籍对虚损致病有着清晰的认识，如《圣济总录·虚劳脱营》谓：“脱营之病，虚劳之类也，非由外邪，病从内作，其人或尝贵后贱，心切恋慕。志怀忧惨，又富而遽贫，乐而暴苦，皆伤精神，外耗于卫，内耗于营，营泣卫除，气虚无精，形体日减，洒洒然时惊，甚则精气竭绝，形体毁沮，皮焦筋屈，痿躄拘挛，是其候也。”又如《圣济总录·虚劳五蒸》论心蒸之治，主以心阴不足，即“万病皆生于虚”，而临床实践则有心气不足，心阴不足，皆可致心神失养。清代何廉臣详尽记载了血虚当补之候：“面唇淡白，头晕目眩，五心烦热作渴，神志不宁，健忘怔忡失眠，肠燥便艰，口干舌萎或口舌生疮；舌苔嫩红而干，或绛底浮白，或舌绛而燥。”清代江涵暾《笔花医镜·肾部》曰：“肾之虚，脉左右尺常细软，其症为头痛，为耳鸣，为耳聋，为盗汗，为夜热，为健忘。” 五脏藏五神，凡病以治“神”为先 《内经》提出“五神藏”理论，五神分藏于五脏，心藏神、肝藏魂、脾藏意、肺藏魄、肾藏志。五神是五脏活动的一部分，五神又能驭气统精，对五脏有反向调节作用。张介宾《类经》曰：“形者神之体，神者形之用，无神则形不可治，无形则神无以生。”这种“形神合一”的生命观是中医学最基本的核心特质，体现在治疗方面，《内经》非常强调治“神”。如《灵枢·本神》曰：“凡刺之法，先必本于神。血、脉、营、气、精、神，此五脏之所藏也。”血、脉、营、气、精、神属于广义之“神”，由五脏所藏，针刺之法当以治“神”为先。《素问·八正神明论》曰：“血气者，人之神，不可不谨养。”神是血气的升华，是生命活动的外在反应。谨养血气、调神治神是治病的第一要务。预后方面，《素问·汤液醪醴论》云：“形弊血尽而功不立者何？岐伯曰：神不使也。”若患者的神机衰败，则医生的治疗措施和方法就不能发挥治疗作用，强调病人之神机为本，医工的治疗措施为标。养生方面，《素问·上古天真论》提出“尽终其天年”的前提是“形与神俱”，提出保持形神和谐协调，是长寿的先决条件。 《灵枢·九针十二原》载：“粗守形，上守神。”现代医学重视治“形”，中医学强调治“气”。《黄帝内经》治“神”思想作为中医学“形神合一”生命观的重要一环，在现代中医理论体系中并未得到应有的重视。针对目前精神障碍类疾病和心身疾病频发的现状，回归《内经》重视治“神”思想，可以为现代中医临床提供良好的启迪。 五脏藏精化气，治脏病当“补中寓通” 《素问·五脏别论》云：“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。”五脏藏精气，肝藏血、心藏脉、脾藏营、肺藏气、肾藏精。五脏所藏之精，主要来源于脾胃化生的水谷之精，并受到肾所藏先天之精的滋养。五脏精气流转互化，内荣脏腑、外走诸窍，藏中寓通、静中有动。《素问·通评虚实论》云：“精气夺则虚。”五脏精气的充盛与否，关系到人的寿命、生育能力及精神状态。因此，保养五脏精气，使之不妄泻，是人体健康的重要保证。五脏“以藏为本”，五脏所藏之血、脉、营、气、精，运行有序，灌注营养周身四肢百骸，关键在于“藏”字。《灵枢·本神》云：“五脏主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚；阴虚则无气，无气则死矣。”因此，固藏精气是调养五脏、荣养四肢百骸、奉生周命的重要治疗方法。五脏“以通为用”，肝主疏泄、心主血脉、脾主运化、肺主通调水道、肾主气化之功能正常与否，关键在于“通”字。《吴医汇讲》载：“周身气血无不贯通。故古人用针通其外，由外及内，以和气血。用药通其里，由内及外，以和气血。其理一而已矣。至于通则不痛、痛则不通，盖指本来原通而今塞者言。或在内，或在外，一通则不痛，宜十二经络脏腑各随其处而通之。”开“通”郁滞是祛除病因、调和气血、恢复阴阳平衡的重要治疗方法，故凡病当以“补中寓通”为要。如临证用药方面，王庆其常在使用女贞子、枸杞子、山萸肉等补肝养肝之品时配伍柴胡、香附、香橼皮等以助肝之疏泄；使用酸枣仁、远志、夜交藤等养心安神之药时加入当归、丹参、鸡血藤等以活血和血，使用黄芪、党参、炒白术等健脾益气之药时佐以鸡内金、焦山楂、焦六曲等以助运消导；使用黄芪、人参、五味子补肺固卫之品时配伍桔梗、杏仁、炙紫菀、桑白皮等以宣肃通调；使用熟地黄、黄精、沙苑子等补肾藏精之品时伍以仙灵脾、仙茅、桂枝等助阳化气。 治病总则为“五脏元真通畅，人即安和” 张仲景在《金匮要略》首篇即开宗明义指出“若五脏元真通畅，人即安和”。此乃《金匮要略》脏腑辨证治疗之纲领，提示养生防病的目的在于使人达到“安和”的状态，而方法在于保持“五脏元真通畅”。“五脏元真通畅”的内涵可以概括为：人体中先天真元之气及后天五脏六腑精气，通过三焦输布于全身脏腑肌腠、四肢百骸，以营养脏腑经络，又通过气化调节人体的生理功能，以维护正常的生理状态。可见，保持五脏“元真通畅”有两个关键：一是五脏“元真”充沛、“精气”内藏，即肝藏血、心藏神、脾藏营、肺藏气、肾藏精；二是气血津液运行无碍、五脏机能通调畅达，即肝能疏泄、心能通利血脉、脾能运化、肺能通调水道、肾司气化。这两个关键相辅相成、互相影响。五脏以“元真”为体，以“通畅”为用，体用兼备，才能达到“人即安和”的目的。 人体生命活动规律遵循阴阳运动的基本法则。治疗疾病的总则就是要恢复阴阳二气有规律地运动变化。《礼记·中庸》载：“发而皆中节，谓之和。”意思是说，事物有规律地运动变化即是“和”。“和”也是《内经》生命观的核心思想，主要体现在天人和、气血和、形神和、脏腑和等。张仲景受《内经》“和”思想的影响，提出“五脏元真通畅，人即安和”的治病总则。“和”法的本质是在组方用药时体现为针对五脏体用相反相成之药的杂合运用。“和”肝的关键在于兼顾肝之藏血与疏泄，如四逆散中用芍药、甘草柔肝养阴，柴胡、枳实疏肝理气；“和”心的关键在于兼顾心之藏神与通利血脉，如酸枣仁汤治疗虚烦不寐，在养阴安神之品中加入川芎以活血通脉；“和”脾的关键在于兼顾脾之藏营与运化，如薯蓣丸重用山药补脾营，又用柴胡、桔梗助脾气升提，豆卷、神曲助脾气运化；“和”肺的关键在于兼顾肺之藏气与宣降通调，如麦门冬汤用麦门冬、人参、甘草补气润肺，又用半夏止逆下气、燥湿化痰；“和”肾的关键在于兼顾肾之藏精与气化，如肾气丸用熟地、山萸肉、山药补肾填精，茯苓、泽泻利尿通阳、桂枝、附子助阳化气。（王晔 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 刘文平 成都中医药大学） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） |
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