群方之祖桂枝汤的加减证治

《伤寒论》向被中医界誉为方书之祖，而桂枝汤又是《伤寒论》的第一首方，因此可以说桂枝汤是中医在理、法、方、药辨证论治理论体系指导下应用的第一方。

谈桂枝汤，常使人首先联想到的，便是桂枝汤所主治的太阳中风证，《方剂学》又将其纳入辛温解表之方，特别是对于初学中医之人，这种印象尤深。殊不知桂枝汤的解表之功，仅仅是其众多功用之一，桂枝汤更为广泛、更为重要的作用，却因之而没有得到应有的重视和研究，实为憾叹。

从药物的角度解构桂枝汤

桂枝汤一共五味药，仔细研究，在仲景方中可以拆解成三个方剂，并有着不同的适应症。

1.桂枝甘草剂 作用：心悸、有汗、头痛。

2.芍药甘草剂 作用：腹痛、脚痛、头痛。

3.生姜大枣剂 作用：可与任何药物配合使用。

如果一个病人，同时拥有心悸、汗出、头痛、腹痛，那就是同时存在两个方剂的适应症，就给予桂枝、芍药、甘草治疗，再加上生姜、大枣顾护胃气，治疗后效果良好。经过反复的临床实践后，确定下来，这就变成了一个大方群。

此后，再把这个方群，慢慢使用到其他的情况中去。

比如一个病人同时存在有汗、头痛、发热、怕冷、怕风等症状，使用此方群后发现效果也非常好。同时发现，经过临床很多人次反反复复的实践后，疗效也很稳定，那么，这个方群就多了三个发热、怕冷、怕风的适应症。

如此这般，慢慢在临床中扩大适应症，桂枝汤这一方剂的组成、适应症等等要素就在历史长河中形成了。

通过对桂枝汤药物的拆分、对其中药剂证的理解，对于理解桂枝汤的应用有非常具体的意义。

一、桂枝汤的适应证

桂枝汤是治疗太阳中风的主方。太阳中风，是指风邪外袭以后，在太阳病的提纲脉证上，又出现发热、汗出、恶风、脉缓等脉证的就叫做太阳中风证。所以，它和近代医学“脑血管意外”的中风不同。

风为阳邪，犯表袭卫，卫阳与风邪相搏，故先见发热。并且，发热的出现既迅速而又突出，它与以恶寒为突比的太阳伤寒证的临床表现有所不同。卫阳被风邪所伤，失去了卫护肌表，管理汗孔开閤的作用，再加上风邪的不断疏泄，迫使营阴不能内守，因而可出现“自汗出”的证候。

桂枝汤可以解肌，就是桂枝汤能调和营卫之功能的一种体现。但桂枝汤调和营卫之功不仅仅表现为解肌以治太阳中风证的营弱卫强，举凡在表之营卫不和之证，皆可以桂枝汤治之。如《伤寒论》中第53条：“病常自汗出者，此为荣气和……以卫气不共荣气谐和故尔……宜桂枝汤”，第54条又言：“病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤”。此二条自汗出证皆非太阳中风之外感，乃为杂病所致在表的营卫不和之自汗出证，没有外邪，纯属营卫之间的不和谐或卫气自身不和所致。治以桂枝汤，旨在调其营卫，荣卫和则愈。这种自汗出证在临床实践中是常常可遇到的，其中一部分病人被现代医学诊断为“植物神经紊乱”、“更年期综合征”等。

营卫不和不仅仅表现为自汗出，还可由于荣卫之行涩而致身痒，或肌肤麻木不仁。如《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》中，用黄芪桂枝五物汤治疗营卫之行涩而痹郁并兼表气虚（故加黄芪）的血痹之证，即是其明证。仲景用黄芪以补表气之虚（这是仲景用黄芪的一个规律，看防已黄芪汤证和防己茯苓汤证可知），用桂枝汤去甘草，而重用生姜以疗营卫之行涩，使营卫之行通畅调和，其病自愈。明了桂枝汤具调和营卫之良能，大有益于临床实践。余曾用桂枝汤加减治疗某些荨麻疹、四肢麻木、新生儿硬皮病之验，其理亦即本于桂枝汤能调和营卫。

但是中风的汗出，并不是汗多而连绵不断，而仅是皮肤潮润，以手扪之可知有汗为辨。汗出则更使肌腠疏松不固，卫气随之也泄。反映在脉象上即是缓脉。张仲景在第12条对此证作了很形象的描述和很好的说明：脉“阳浮而阴弱”，即指浮取有余，重按不足的浮而缓弱的脉象。“翕翕发热”、“浙浙恶风”、“啬啬恶寒”，形容象多着衣服那样的发热：象冷水淋在身上一样的怕风，而怕冷又表现出一种畏缩的样子。

同时由于风邪外袭，影响了肺气的宣发和胃气的下降；肺气不利则鼻呜，胃气上逆则干呕。太阳中风的病理，可概括为“荣弱卫强”四字。“荣弱”是说荣阴失去卫阳的固护而外泄，反映了正气有不足的一面，“卫强”指风邪犯于卫分，反映了邪气盛实的一面。总起来看，风邪外袭以致荣卫不和，就是太阳中风证最基本的病理特点。

太阳病的中风证当用桂枝汤治疗，但桂枝汤却不仅限于治太阳中风证。如本属太阳伤寒证，经过汗下之后，表邪仍不解，或虽经汗解，但又复感风寒病在表者，均可以用桂枝汤再行解表。为什么不用麻黄汤呢？这是因为病虽原属伤寒，但已经汗下，尽管表证仍在，也不宜再用峻汗之法。用桂枝汤可解肌发表，调和荣卫，虽发汗祛邪，但又不损伤正气。

正如第57条说：“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”。还有一种情况，即有的病人内脏并没有反映什么毛病，只是不时的自汗出，或伴以发热，这是什么原因呢？这是因为“卫气不和”, “卫气不共荣气谐和故尔”。也就是说，虽然病人营气和顺，但卫气不和，不能与营气密切协作，以致营卫各行其事，卫气不能外固，营阴不能内守，因而“常自汗出”或“时发热自汗出而不愈”。这种既非太阳中风，又“脏无他病”的荣卫不和证，也要用桂枝汤在发病之前服药取汗，使营卫调和则愈。



桂技汤由桂枝、芍药、炙甘草、大枣、生姜组成。方中桂枝温通卫阳，配生姜之辛，以解卫分之风邪，芍药味微苦酸，能敛阴和营，配大枣之甘，可滋养营阴之弱；甘草和中扶虚，佐桂、芍以和阴阳。以上五药，内含辛、酸、甘等味，由于辛甘化用可以助卫，酸甘化阴可以和营，故桂枝汤有调和营卫的功效。本方服法，要求药后喝热稀粥，温复避风，其目的是使谷气内充，既可以助桂枝发汗驱除卫分之邪，又可以内资汗源而和营阴之虚。

柯琴在评价桂枝汤时说：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解脱发汗之总方也。凡头痛发热，恶风恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗，若妄汗、妄下，而表不解者，仍当用此解肌。如所云头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣、干呕等病，但见一证便是，不必悉具，惟以脉弱自汗为主耳”。

桂枝汤有双向调节的作用。它能发汗以止汗，发汗而不伤正，止汗而不留邪。在外它有调和营卫之功，在内则有调和气血之用。它的特点是以调和中焦脾胃阴阳为主，故可以调节气血、营卫等的不和。观方中五药，如生姜、大枣、甘草，皆为厨中调料之品，而有健脾开胃之功；且桂枝芳香而味窜，能促进食欲、又有通阳、理气之效。此方乃古《汤液经》 之绪余，抑为伊尹之手制欤？

在《伤寒论》中，用桂枝汤解表的条文共21条见（第12、13、15、24、25、42、44、45、53、54、56、57、91、95、164、234、240、276、372、387诸条、还有下篇第6条）若仔细读之，便可省悟到，仲景用桂枝汤解表时，在服药方法上有其特殊的要求：一要求“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力”；二要求“温覆令一时许”（适当地加盖衣被，约二小时左右），如此而欲达“遍身漐漐，微似有汗”之目的。诸如《金匮要略》中治柔痉的瓜蒌桂枝汤、治黄汗病的桂枝加黄芪汤等方，皆有如此要求。

桂枝汤用于解表时在服药方法上之所以有这种特殊要求，是因为桂枝汤原本不是一个发汗剂，而是一个解肌剂。解肌与发汗不同。发汗是通过药力的向外开散、透达、泄越发散之功使皮毛、腠理、魄门得以开泄，外邪随汗出而解，如麻黄汤。解肌是通过药力，使在表的营卫得以调和，肌腠得以疏解，邪随汗出而去。

解肌和发汗同中有异，二者不可混为一谈，这不只是一个概念问题，同时也直接关系到如何正确认识和使用桂枝汤。桂枝汤以桂枝为君，臣以苦酸寒而具补敛之性的芍药，更佐以大枣，与麻黄汤以麻黄为君迥然有别。麻黄汤开泄皮毛，峻汗无补；桂枝汤调和营卫而解肌。李时珍在《本草纲目》中言：“麻黄通彻皮毛，故专于发汗而寒邪散，肺主皮毛，辛走肺也。桂枝透达营卫，故能解肌而风邪去，脾主营，肺主卫，甘走脾，辛走肺也”。李氏对麻、桂之见，亦可见麻黄汤之发汗与桂枝汤之解肌之一斑。

医圣尤恐后学不解其意，误将麻黄汤之发汗与桂枝汤之解肌混为一谈，特于《伤寒论》中第16条重申：“桂枝本为解肌常须识此，勿令误也”。句中的“本为解肌”四字，恰是仲景的叮咛之言。解肌之剂的桂枝汤若用于解表，就必然要借谷气（即啜热稀粥）“以助药力”，同时温覆，方可使汗出病愈。这便是桂枝汤用于解表时为何要啜热稀粥的道理。

桂枝汤的适应症，综合起来有五大方面：

1．体力弱、体型瘦、大多数人小时候多病，有发烧、淋巴结肿大等疾病。

2．怕风、怕冷、汗出 。

3．腹直肌紧张。

4．在急性病、感染性疾病中，除怕冷、汗出之外还有发热的症状。

5．在治疗慢性疾病中可以没有发热。

所以在临床中，桂枝汤的应用机会较多。为此，我们不但应从理论上进行探讨，还必须结合实践加以印证。现将临床有关治疗医案附载于下，以供在使用桂枝汤时作参考。

二、桂枝汤的临床应用

〔 一）治疗时发热自汗出

李××，女，53 岁。每夭都有两、三次发热汗出之证阵阵发作。病程一年，饮食二便尚可。曾按阴虚发热治疗，服药20余剂无效。切其脉缓软，视其舌淡苔白，遂辨为营卫不和之证。夫营卫者，阴与阳也。营卫谐和，则营阴来济卫阳，而热则不发，卫阳来护营阴，而汗则不出。今昔卫不和，各行其事，两者不相将，故时发热而自汗出。

治当调和营卫，和其阴阳，使营卫相依则病愈。为疏桂枝汤方，服后取微汗而廖。

二十年前，我携中医系同学在京西矿区进行临床实习期间，偶感风寒而患病，证见发热，并在发热时伴有周身出汗，于是自觉烦郁而思凉，然一揭开衣被，则又啬渐畏恶风寒。鼻流清涕，涓涓不止，周身不适，时或干呕，切脉为浮缓。余自知为太阳病之中风证，用桂枝汤原方，如法啜粥取汗而愈。此后，方对《伤寒论》第2条的“太阳病，发热，汗出、恶风，脉缓”的叙证次第，有所新的认识和体会。

（二）治疗荨麻疹

一男性患者，60岁，患荨麻疹，搔痒钻心难耐，数月不愈。切其脉浮面缓，并见汗出恶风之证，视其舌苔则白润。

辨证：证属风邪稽留肌腠，营卫失和之“风疹”为患。

治法：驱风，调和荣卫。

处方：桂枝汤。

药后啜粥取汗，则痒止疹消，脱皮月盈掬。

（三）冶疗汗出偏沮

孙××，男，39 岁。患左半身经常出汗，而右半身则反无汗，界限分明。脉缓而略浮，舌苔薄白。

辨证：《 素问·阴阳应象大论》 曰．“左右者，阴阳之道路也”。此证脉浮而级，为虚风在经，荣卫不调，左右气血不和，以致阴阳乖戾而为病。

治法：解肌发汗，调和阴阳、调谐气血．

处方：桂枝汤。

服后啜粥取微汗，从此其病获愈。

（四）一切外感证久不愈者

例：患者姜某，男，41岁。因感冒数次服平热散汗剂太多，遂至全身酸痛无力，动则汗出，食睡不佳，心悸短气。似此小恙，竟病休50余天。就诊时，脉象缓弱无力，舌淡苔白。虽时值严冬，尚自汗津津。证属营卫不和，令服桂枝汤两剂。服药后自汗大减，其觉体轻身爽，诸症若失。后以饮食调养几天而愈。此类病证，如予阿司匹林、索米痛片之类，一汗再汗，不符合治疗原则；如与银翘散、桑菊饮等辛凉解表剂，会使肌表更虚，同样不对证。余用桂枝汤治疗表虚外感久不愈者数百例，一般服一二剂，即获隔夜之效。

（五）久逸突劳致营卫失调证

久逸突劳、出汗较多，致使全身疲劳、肌肉酸痛、口燥咽干症。本证常误认为感冒。如脉象柔软平和，寒热变化幅度不大者，亦属于暂时性的营卫失调，气血不和。服桂枝汤一剂，往往疲劳诸症很快消除。

例：韩某，男，21岁。一冬未干重活，第二年春，因掘土平田，费力太过汗出较多，出现如上症状。与服桂枝汤一剂后，自觉全身轻快舒适，次日又参加平田整地，一直健康无病。

（六）妊娠反应

妊娠反应之全身疲劳，困倦嗜睡，胃脘嘈杂不适，遇冷则寒栗，遇热则烦躁，情绪无定。此症往往是由于妊娠二三月，母体尚未完全适应，导致营卫、气血不和。如呕吐不太严重，脉象滑弱者，可服桂枝汤二三剂，既能缓解妊娠反应症状，又利于胎儿发育生长。

例：马某，女，29岁。妊娠两月出现妊娠反应，上述症状悉备，疲惫不堪。因此不能上班，误事很多，服桂枝汤两剂后，痛苦减去大半，即日恢复。

（七）慢性眼病

桂枝汤可促使慢性眼病得到恢复。

例：梁某，男，31岁。自述眼不能睁大，干涩怕光，视物不清，眼科诸法治疗三月不效。见其颜面色黄，体质较差，白睛微红不肿，脉象偏弱等征象。确认为此非急性风火眼病，不能清热泻实，又不宜大补气血。乃属整体营卫失调，气血不和，影响到局部，使目失所养。令服桂枝汤三剂，时过一周，基本恢复正常。

（八）慢性疮痍

慢性疮痍，创面薄浅，局部红、肿、热、痛症状均不明显，只有少量渗出液，维绵日久不愈者。本证亦属全身营卫失调，抗病能力降低，疮灶失养，修复能力减退所致。以桂枝汤调和营卫，可促使创面早日愈合。

例：刘某，男，34岁。下肢患慢性疮痰九月不愈。虽服真人活命饮等清热解毒药多剂不效。余予桂枝汤数剂，十全大补汤数剂，半月而愈。

（九）重病恢复期

对于重病恢复期的患者，桂枝汤可促其早日康复。例如：肝炎、肾炎、急性传染病的恢复期，或急性胃肠炎吐泻症状停止，仍感全身瘫软无力，饮食欠佳，精神不爽，自汗脉弱者。此时虽主要病痛已去，但机体气血、营卫尚未恢复，如能及时服桂枝汤数剂，可使身体早日康复。

（十）神经官能症

桂枝汤对于一般神经衰弱疗效很好。现代医学所称的神经官能症，与中医的“心肾不交”、“脾胃虚弱”、“气血不和”相类似；都意味着一个“营卫失调”的机制。如有些患者体质衰弱，食欲不振，少眠多梦，心悸乏力，自汗脉弱，经查未发现器质性病变，最好以桂枝汤调和营卫，以促进其生理功能的恢复。多年来，余恒以此方治疗重病恢复期及各种原因引起的神经衰弱多例，兹不赘述。

【应用注意】

充血体质或有急性出血者慎用。

三、桂枝汤的加减应用

桂枝汤的加减应用，仅从《伤寒论》记载着，可分加味桂枝汤、减味桂枝汤和加减桂枝汤三类，兹分述如下：

（一） 加味桂枝汤

1、桂枝加桂汤。

本方由桂枝汤重用桂枝而成。治疗火劫迫汗，针处被寒，核起而赤，必发奔豚。气从少腹上冲于心等证。

崔××，女，50 岁。患病颇奇，自觉有一股气从内踝沿阴股上窜，行至小腹则胀，抵心胸则气短心悸，头出冷汗，少頃气下行，则诸证随减，每日发作两三次。甚为恐怖。其人面色青黄不泽，舌质淡嫩，苔白而润，脉弦数，按之无力。

辨证：此证中医名“奔豚”，然如此证者实属罕见。且奔豚发作，皆因心阳虚于上，坐镇无权，下焦肾之阴邪得以上冲。今阴来搏阳而与之争，故脉虽弦数而按之无力。况弦脉属阴，阴气上逆是以脉弦，当奔豚气所过之处，则发胀，憋气，心悸等证相继出现，亦勿怪其热。舌质淡撅，则是心阳之虚。

治法，助心阳，伐阴降冲。

处方：桂枝加桂汤，另服黑锡丹6克。

共服五剂， 其病即止，不再发作。

2、桂枝加芍药汤：

本方由桂枝汤倍用芍药而成。在《伤寒论》第279条治太阳病下之后，腹满时痛之证。余取其义，用治慢性菌痢有效，录其案如下．

王××，男，46岁。病见每日大便作痢，达3－6次，不成形，且有红色粘液，兼有里急后重。其脉沉弦而滑，舌质红而苔白。西医诊为慢性菌痢，粪检有红、白细胞。病程延续一年而治疗无效。

辨证：肝脾不调，气血不和，肝木乘脾，脾失运化，则阴阳不得升降，是以腹痛下利而脉弦。此证非寒非热，介于虚实之间，故补之无功，而寒热之治亦无效。治法：平肝和脾，调其气血，则虽不治病而病亦可止。

处方．桂枝加芍药汤。

共进四剂，大便即逐渐成形而愈。

若本方加大黄叫桂枝加芍药大黄汤（亦名桂枝加大黄汤），治腹满疼痛，或下利脓血后重难通等证。而脉弦有力，口不渴者，服之有效。

3、桂枝加葛根汤：

本方由桂枝汤加葛根而成，治中风汗出恶风，反见项背强几几等证。它有驱风通经和滋润经脉的作用。临床治疗冠心病的胸背作痛， 高血压动脉硬化的后脑部疼痛，用之得当均有疗效。

张××，女，26岁。因乘长途汽车，面朝敞窗，疾风沸面，当时殊觉凉爽。抵家后发觉面肌拘紧，口眼歪斜。切脉浮，舌苔白而润。

辨证：风中阳明经络，正如《金匮要略》 所说：“ 在络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂” 之证。

治法：驱阳明经络之风邪。

处方：桂桂加葛根汤，另加白附子、全蝎。

服两剂，汗出邪解，其病遂愈。

4、桂枝加人参汤（简称新加汤）：

本方由桂枝汤加重芍药、生姜用量，再加人参而成。治疗发汗后身疼痛，脉梵沉迟等证。余在临床治妇女产后，或行经后，因失血营虚不能充养肢体出现的身体疼痛，脉迟涩无力等证用此方往往获效效。

樊××，女，新产之后忽而身痛，服生化汤无效。随我学习的学员诊为气血两虚的身痛，用十全大补汤亦有效而功不捷。切其脉沉缓无力，视其舌则质淡苔薄白。嘱改用桂枝汤加人参，三剂而痛止。学员不解其义，余日：疗效在于方中的桂枝、生姜能使人参、芍药补血气的作用达于体表，它补而不滞，又可使营卫功能加强，所以疗效为著。

5、桂技加附子汤：

本方即由桂枝汤加附子而成。治疗发汗后，汗漏不止，恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸等证。有固阳摄阴止汗等作用。余认为对老年人阳虚感寒，脉沉而汗出恶风的，用本方加大附子剂量，以温经扶阳，实为正邪兼顾之计。它与麻黄附子细辛汤证的区别，则是在于汗之有无。如服桂枝加附子汤不瘥，则当急固其本．用四逆汤。

6、桂枝加黄芪汤：

本方由桂枝汤加黄芪而成。仲景用其治疗黄疸病脉浮，日久卫虚之证。意在言外，述当具有发热、汗出的证候在内。然此方在临床上治疗末梢神经炎、手足麻木等证也有疗效。

7、桂技加栝萎根汤：

即桂枝汤加栝萎根而成、治疗由于津液不足，太阳经脉燥急所发生的痉证。证见身体强，几几然，脉沉迟者。它与葛根汤对比，有脉浮与脉沉，口渴与不渴之别。

8、桂枝加厚朴、杏子汤：

本方由桂枝汤加厚朴、杏子而成。治疗太阳病中风证兼见气喘。临床凡见气喘因外感风寒、脉浮而缓．舌苔白者，均可施用。此证之喘若与麻杏甘石汤证相比，则有寒热之异，若与麻黄汤证相较，则有虚实之别。

（二）减味桂枝汤

桂枝去芍药汤

本方治疗太阳病,下之后脉促、胸满之证。临床用于心脏病伴发胸满、短气、咳嗽等证也同样有致。

（三）有加有减桂枝汤（即加减桂枝汤）

1、桂枝去桂加茯苓白术汤：

本方治疗服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利之证。余用此方治疗“水悸”与 “水痞”。腹诊时有腹肌痉挛的有效。昔陈修园于嘉庆戊辰，治吏部谢芝田令亲之头项强痛，身疼心下满，小便不利，服表药无汗反烦，六脉洪数。初诊疑为太阳阳明合病，谛思良久，曰：前病在无形之太阳，今病在有形之太阳。但使有形之太阳小便得利，则所有病气，俱随无形之经气而汗解矣。用桂枝去桂加茯苓白术汤遂瘳。

2 ，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤：

本方治火劫迫汗，心胸阳虚，促使痰水之邪上迷心窍，发为惊狂卧起不安等证。余师其说，用治精神分裂症，舌淡苔润的，试之有教。服药后，有的病人有作吐的反映，亦不可不知。

3、桂枝去芍药加附子汤：

此方治疗太阳病，下之后脉促胸满，而又有阳虚恶寒等证。余宗其义，治疗心胸阳虚，寒邪凝滞的胸痹，亦有疗效，今录治案如下：

王××，男，46 岁。建筑工人。多年来胸中发满，甚或疼痛，遇寒冷气侯则甚，并伴有咳嗽气短等证。切其脉沉弦而缓，握其手则凉，询其小溲则清长，视其舌质淡嫩、苔白略滑。

辨证：心阳不振，阴霾布于胸中，气血为之不利，然亦胸痹之证类也。

治法：温补心阳，以解寒凝。

处方：桂枝去芍药加附子汤：

连服六剂，证情逐渐减轻，多年胸中闷痛，从此得以解除。

桂枝汤可和脾胃、燮阴阳、温中补虚，滋壮气血

桂枝汤在这些方面的功能常常被人忽视，但这恰恰又是该方更为广泛而重要的功用。必须指出，仲景用桂枝汤治里证，治杂病时，在服药方法上绝无桂枝汤治表证时那种“啜热稀粥”、“温覆”的特殊要求了。

（一）和脾胃

《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》第一条：“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。于法六十日当有此证”。这是仲景用桂枝汤原方来调和脾胃，以治妊娠恶阻的实例。医圣尤恐后人一见用桂枝汤便以为是在解表，特在文中注明“无寒热，名妊娠”六字，说明本证并非表证，乃是妊娠恶阻，用桂枝汤调和脾胃，以疗胎气上逆致胃气不和之“不能食”。

（二）滋壮气血

桂枝汤中，桂枝和芍药为主要药物。桂枝为气分药，芍药为血分药，一阳一阴，一通一敛。两药等量相伍，阴阳相济，气血相和，大可滋壮气血而补虚。《神农本草经》言桂枝：“主咳逆上气，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气”，谓芍药“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”。《本经》言桂枝和芍药皆有“益气”之能。《伤寒论》第62条云：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之”，这是一个既无表邪，又无表证（表证不一定都是因外邪所为）的气血营阴不足之正虚身痛证。仲景仍取桂枝汤加味变通，已见桂枝汤本具有补益气血之能。余常用此方治周身关节疼痛，不红不肿，无寒热之象，而见舌淡脉沉无力之人（常被诊断为“风湿性关节炎”、亦有因“血沉”不快，“抗O”不高而被诊为“神经官能症”者）。如：

患者王某某，女，26岁，黑龙江人，某医院化验科技师。自诉产后月余，近10余天周身肌肉和关节痠楚，疼痛难忍，兼见全身皮肤起红色湿疹。本院诊断为“风湿性关节炎”，但“血沉”“抗O”均正常，服西药罔效，转中医治疗。时值夏月，身着大棉衣并紧束袖口，余询知其汗出恶风。查其舌淡脉弱，病发于产后，遂以正虚身痛论治。投桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤三剂，汗止痛消，诸症悉除（其身上红色湿疹乃因天暑衣厚，汗出衣湿所致）。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》云：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落、脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之”。如此阴阳气血皆虚又兼阴阳失于交泰之候，其虚损至极。然而仲景却舍参，芪，归，地不用，专取桂枝汤补其阴阳气血之虚，再加龙骨，牡蛎以潜阳摄纳，使阴阳交泰。这又充分证明了桂枝汤确具补而不峻，温而不燥，缓而图之之功，实为慢性虚损劳极之证所宜。

（三）温中补虚

桂枝汤中，桂枝和芍药等量相伍，阴阳相调，并配以姜、枣、草安中和胃补虚之品，则使全方更具温中补虚之良能。《伤寒论》中，桂枝汤有三禁：一为太阳伤寒的麻黄汤证不可用，二为内有湿热的“酒客病”不可用；三为素有里热之人不可用。在这三禁之中，特别是后二禁，之所以禁用桂枝汤之理，大抵不脱桂枝汤是一首偏温又偏补之方。因此在《伤寒论》伤寒例中古人明训：“桂枝下咽，阳盛则毙”，不可不察其义。

推而广之，由桂枝汤衍变的小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤等诸方，皆以桂枝汤为底方，用以治虚劳不足之证，即是取桂枝汤温中补虚之良能。诸如《伤寒论》中第351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，证属血虚寒凝，药可视为桂枝汤变化而来（桂枝、芍药、炙甘草、大枣、当归、通草、细辛）。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》第9条的温经汤，亦可看作是桂枝汤变化而成（桂枝、芍药、生姜、炙甘草、当归、阿胶、川芎、半夏、丹皮、麦冬、人参、吴茱萸）。桂枝汤加补气药或加补血药，左变为，右变为，终不脱桂枝汤可温中补虚，滋壮气血之根基。徐忠可说：桂枝汤，外证得之，为解肌和营卫；内证得之，为化气和阴阳。

应用桂枝汤的两个困惑

1．不敢用桂枝汤治疗外感发热，这是对外感病的分类不当造成的。现在常规外感病的分类为：外感风热和外感风寒。对外感风寒的脉象定为浮紧或浮缓，而对外感风热定为脉数。

但是现实情况是，所有外感的病人，如果体温高的话，脉都会数，不论是外感风寒或风热，也就是说外感风寒的脉象也会在浮紧或浮缓的基础上有数脉。有数脉，就机械使用辛凉解表的银翘散，桑菊饮等，而不用辛温解表剂。这就导致麻黄汤，葛根汤，大青龙汤就很少使用。所以，桂枝汤治疗外感热病这个途径，就给挡住了。

2．桂枝汤很少有人应用在杂病的治疗中。因为杂病（比如皮肤病、关节痛、植物神经紊乱）出现汗多、头痛，大多是没有外感症状的。因为局限于书本上说桂枝汤只能应用于外感病的情况，而这些疾病没有发热等外感症状，所以就不敢使用。

简言之，一个是不清楚、不知道桂枝汤可以用于发热脉数；一个是因为不能掌握桂枝汤应用的特异性症状。发热，如果出现在外感病当中，桂枝汤可以使用。但是，如果不是外感疾病要使用桂枝汤，是可以没有发热这个症状的。但是现行的桂枝汤适应症，却一定要把发热放进去。所以，碰到一个杂病病人，其实是桂枝汤证，但是由于局限于没有发热的这个症状，就也不敢用了。

在外感的时候有发烧，用桂枝汤；在杂病的时候可以没有发烧，也可以用桂枝汤。这是一个很重要的问题，不清楚这个，桂枝汤这个最好的方用不起来，非常可惜。

关于有汗、无汗用桂枝汤的问题

在临床当中的虚弱性病人，有怕风、怕冷但是没有汗，是不是可以用桂枝汤呢？

其实也是可以用的！

这个病人怕冷、怕风，体质虚弱，即使没有汗出，也可以通过脉象去鉴别，是否可以使用桂枝汤。如果这个脉象是浮缓的，就是比较松弛的，可以用桂枝汤。

假如这个病人体质非常好，脉象又比较浮紧，没有汗，我们就不能用桂枝汤，应该用麻黄汤。

桂枝汤的常规状态是有汗的，但是任何事情有常规也有特殊，有常有变嘛。所以有些情况下，病人体质比较虚弱，没有汗但是怕风、怕冷、脉象不紧的话，还是可以用桂枝汤去治疗。

所以，《伤寒论》里面，有的条文有脉象，有的文没有脉象。宋本《伤寒论》第13条，没有脉象，是常规的证，如怕冷、怕风、头痛、有汗，这个证都存在，没有脉象，可以直接用桂枝汤。

但是，当这个病人，有怕冷、怕风、头痛、无汗这样状态，就用脉象来鉴别。假如脉象紧、体质比较好的话，就用麻黄汤；假如脉象出现松弛，同时体质也不怎么好，虽然是没有汗，也不能用麻黄汤。

所以脉象在里面的作用，和体质有关系。桂枝汤既可以用于汗出的情况，也可以用于汗不出的情况。

在《伤寒论》和《金匮要略》两书中，仲景取桂枝汤之意而进行加减变化之方，大约有26首之多。其中用以解表，有桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤，柴胡桂枝汤、桂枝加葛根汤、葛根汤、瓜蒌桂枝汤、桂枝加黄芪汤；用以补虚降逆气，有桂枝加桂汤、桂枝加厚朴杏子汤，用以补阳助阳，有桂枝去芍药汤，桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝加附子汤；用以调血治血，有桂枝加芍药汤，桂枝加大黄汤，当归四逆汤，温经汤；用以调补阴阳气血，有新加汤、桂枝龙骨牡蛎汤、小建中汤，黄芪建中汤，当归建中汤，黄芪桂枝五物汤；用以治水气病，有桂枝去桂加茯苓白术汤，桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤。

桂枝汤的加减变化之方，洋洋可观。它体现了桂枝汤之用，可表可里，可气可血，实为一首难得之良方。仲景将其加减化裁，所涉之证甚广。然而仍有其规律可循：一是桂枝汤之加减，关键大多在桂枝与芍药之变；二是除用于解表外，凡治里证，终不离温补、温通，温化之情。章楠在论桂枝汤时说：“此方立法，从脾胃以达营卫，周行一身。融表里、调阴阳，和气血，通经脉”（《伤寒本质》）。

综上所述，可见桂枝汤能解肌发汗，又能调和气血营卫、脾胃阴阳，以及下气降冲，扩张血脉，缓解痉挛。固其加减之法不胜枚举，仅列以上数例，以资参考而已。倘若我们能将桂枝汤从专于解表的印象中解脱出来，师仲景之法而不泥其方，随证化裁，广其应用，无论对临床和科研，定会有所裨益，则欣慰足矣。