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远桡入路发展史 ❖ 远端桡动脉，即位于掌浅弓以远的桡动脉（桡动脉背支），常用的远桡穿刺部位为鼻烟壶区（anatomical snuffbox）或合谷穴； ❖ 远桡穿刺技术早在数十年前即已问世，早期被麻醉医师用于动脉压监测，直至2017年，心血管介入医师才首次报道了经左侧dTRA行冠脉介入治疗（Kiemeneji）； ❖ 2018年以后，国际上逐渐开始应用远桡入路进行神经介入诊疗，而国内最早的经远桡入路行神经介入的回顾性文献见于2022年； ❖ 《经桡动脉或远端桡动脉入路行脑血管介入操作中国专家共识》发表于2023年1月。 远桡入路基本步骤 ❖ 远桡动脉解剖(Anatomy) 最常用的穿刺部位：鼻烟壶区（90%） 第一掌骨与第二掌骨的径向顶点处。   ❖ 穿刺前评估(Pre-op Assessment) 改良Allen试验：评估术前尺动脉血运情况从而预测术后手部缺血风险。 然而，大宗病例得出的结论表明改良Allen试验临床价值有限（无论改良Allen试验结果如何，术后手部缺血几乎不会发生）。 RAUST研究提倡术前以B超评估血管状况并指导穿刺（提高成功率，减少穿刺时间和尝试次数）。  ❖ 体位(position) 在患者手臂下方放置足够面积的搁手板（radial board）; 手腕下方放置手枕； 手部处于休息位； 常规桡动脉穿刺部位最好一并消毒。  ❖ 穿刺技巧(puncture skills) 提倡以改良的Seldinger技术进行穿刺，避免穿透血管后壁刺中掌骨骨膜引起明显疼痛； 穿刺不中时，不要急于实施第二次穿刺，最好将针头留在皮下，用指尖感受清楚针体与桡动脉的位置关系后再调整方向（很多时候，更少的尝试次数=更高的成功率）； 绝大多数时候，回血应为喷出或成股流出，若一滴滴流出，警惕误入静脉（不要轻易置鞘）； 若回血良好而导丝难以置入，不要轻易退出套管针，可能会丧失仅有的一次成功机会（可以选择旋转导丝方向/J型导丝/PTCA导丝） 注意：一旦桡动脉痉挛或者形成皮下血肿，将大大增加穿刺难度，应避免此类情况发生。 ❖ 置鞘（Introducing sheath） 有一些RA解剖变异可能会导致置鞘困难或置鞘过程中发生血管穿孔，包括：桡动脉走行迂曲、桡动脉袢（尤其当桡返动脉位于此处时）、高位桡动脉等； 其他导致置鞘失败的情况包括：桡动脉严重痉挛、误入夹层、误入静脉等； 用路图指引上导丝和置鞘，容易避免上述情况发生； 推荐使用长桡鞘（例如Terumo 16cm桡鞘）和薄壁血管鞘（例如Terumo GSS系列）。 ❖ 导管操作（catheter controlling） 最常用的导管是Simmons 2导管，但不同品牌存在操作手感的差别（柔软程度 Terumo>Cook>Cordis，较硬的导管更易上手）； 导管操作的核心是使SIM2成袢，绝大多数情况下，成袢需要利用血管之间的角度：  一旦SIM2的主弯位于上述血管夹角处，回撤导丝并轻轻推送导管即可自然成袢； 成袢后，将管头选入血管应以右手旋转RHV辅以左手缓慢进退管身，有时需顺势而为提拉导管，管头多可自行进入血管。  若操作过程中血管痉挛抱死导管，遵循如下步骤： ①停止操作，并保持导管冲洗状态； ②可再次给予解痉药物；、 ③嘱患者放松，可给予镇痛镇静药物。 造影结束时，若SIM2仍以成袢形态待在目标血管中，切勿粗暴拽出导管，以防管头突然上提造成血管壁夹层； 正确方法是置入泥鳅导丝并出头，锁死RHV阀后整体缓慢撤出。 ❖ 拔鞘（Removing sheath） 拔鞘前建议经鞘管逆行造影，评估有无血管损伤及痉挛； 切勿快速拔鞘，若退鞘时感到明显阻力且患者诉疼痛，更应轻柔缓慢； 拔鞘后可直接佩戴桡动脉压迫器，也可先手动压迫数分钟； 压迫时间：5F普通鞘4h，5F薄壁鞘1.5-2h  病例展示   远桡入路的优势：安全、舒适、高效 ❖ 安全（Safer） 多数文献表明，经桡入路的并发症发生率明显低于经股入路TFA（约1/3） 假性动脉瘤和骨筋膜室综合征：极低概率； 尺动脉和掌浅弓/掌深弓的存在：手部缺血风险几乎为零。 dTRA相比常规TRA更加安全 穿刺RA背段（掌浅弓以远）而非RA主干，即使尺动脉闭塞，RA经掌浅弓仍可为手部供血； 对于RA主干闭塞的患者，因RA背段接受尺动脉经掌深弓的血流，此时远桡穿刺点仍可能触及搏动，可借此逆向开通闭塞的RA。 ❖ 舒适（More comfortable） TFA穿刺腹股沟区，术后时常发生穿刺部位疼痛，TRA尤其dTRA，术后穿刺部位疼痛很少见； TFA术后至少需卧床一天；TRA/dTRA无需卧床（提高舒适度同时减少并发症）； TFA穿刺点至少压迫8h以上；TRA一般压迫4-6h即可； 配合薄壁血管鞘经dTRA行造影术，术后压迫时间可缩短至90~120min； dTRA相比TRA，术中手部处于休息位而无需长时间外旋； dTRA术后佩戴压迫器，不影响手腕部活动； 相比TFA，TRA/dTRA无需暴露患者隐私部位。 ❖ 高效（Highly efficient） 熟练情况下，TRA/dTRA建立通路所需时间与TFA相差无几； 超选同侧椎动脉往往更加容易； 对于主动脉病变或者主动脉弓严重迂曲的患者，TRA可以更高效建立通路； 提高床位周转效率：无需卧床，不占用床位；术后留观时间短，日间手术。 内容提供专家  沈寅 教授 华中科技大学同济医学院附属协和医院 主治医师，讲师。毕业于华中科技大学同济医学院，获博士学位后从事临床一线工作至今。擅长神经外科常见疾病的诊断治疗，在颅脑外伤，各种颅内肿瘤及脑血管病方面具有较丰富的经验，专攻经上肢血管入路行脑血管介入治疗。曾以一作或共同一作身份在《Current Medicinal Chemistry》《World neurosurgery》《Current Alzheimer Research》等多家杂志发表SCI文章。  点击卡片 关注我们 经桡神介协作圈（RACE CLUB）是国内神经介入领域专家、企业机构等自行发起的介入技术交流平台。经桡动脉介入是近年来发展迅速的技术路径，具有安全、快速、直接、并发症少及术后恢复快等优点，已经跨越了心、脑、肾等血管性疾病，备受临床关注。RACE是：Radial Access For Cerebral Angiography And Intervention 的首字母简称。 协作圈依托中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会“经桡动脉介入协作组”，开展创新化、学术化的交流与合作，旨在广泛而深入地开展经桡动脉介入的科研、培训及交流等学术活动。协作圈成员思维活跃，紧贴临床，共同探索并发症更少、患者更舒适的经桡动脉入路的神经介入策略。 欢迎神经介入领域同仁共同参与RACE CLUB！一起营造平等互助、医工融合、医企共进的交流新模式！更好地为广大患者服务！ |
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