【原】问诊分析（2023.6.9）：28岁女子两肺满天星样的肺结节，医生建议开刀，切哪个？

网络咨询病例：

前言：现在肺部多发结节检出的比例非常高，对于结节的定性以及是否需要手术或消融等治疗相对非常混乱，医生理念不一、指南过于笼统、影像表现并不总是典型。近日有位结友才28岁，女性，检查发现两肺结节，发给我问诊时阅片后发现多达数十枚，形态不一、大小不同、密度各异。当地医生建议她住院多学科讨论后决定手术方案，打算手术。我们来看看她的影像。

病史信息：

基本信息：

女性， 28岁。 

疾病描述：

1、2022年11月A医院体检首次查出双肺多发肺结节，体检中心电话通知尽快医院复查。过往体检仅检查X光，未做过薄层CT。体检时同时查出腹部有较大占位。 

2、2022年12月前往B医院检查，先行CT检查腹部占位，显示肝囊肿，医生建议检查肺部结节。 

3、2022年12月肺部CT复查显示两肺多发结节，左右肺上叶都有大于1厘米的磨玻璃和混合密度影，且伴有胸膜牵拉，分叶，血管束集，空泡征象。非常焦虑，医生建议吃半个月头孢消炎，一个月后重拍Ct复诊。

4、2023年1月肺部CT复查显示和之前大致相仿。

5、2023年5月复查CT靶扫，较前次Ct结节无明显变化。

6、其他事项：在此之前有吸烟习惯，吸烟量为一周一包，吸烟时会有刺激性咳嗽，持续半年，无其他症状。2022年12月17至12月24日间感染新冠已痊愈。体检查出问题后已戒烟，不再咳嗽，目前身体无明显不适。 

希望获得的帮助：

1、根据两次CT，麻烦医生标注具体哪几个结节癌变可能性大，会致命吗？ 2、可以继续随访吗，什么时间干预合适，愈后怎么样？

影像展示与分析：

病灶1：右上叶靠前胸壁偏长条状磨玻璃密度影；

病灶2：右上叶靠脊柱侧磨玻璃密度结节，类三角形样，轮廓较清；

病灶3：左上叶偏条状磨玻璃影，轮廓稍显糊。

病灶4：左上叶边缘显模糊的磨玻璃影，偏长条状。

病灶5：右上叶混合磨玻璃影，边缘显糊，轮廓欠清；

病灶6：左上叶淡磨玻璃结节，血管紧贴。

病灶7：右上叶磨玻璃结节，偏长条，轮廓清，密度稍显高，后部有密度移行区；

病灶8：右上叶淡磨玻璃结节，轮廓较清。

病灶9：右上叶混合磨玻璃结节，轮廓模糊，内部有高密度成分，感觉有晕征。

病灶10：右上叶靠纵隔侧缺乏膨胀性的结节，偏实性，有的边缘显糊；

病灶12：右上叶磨玻璃影，似见血管征，但病灶缺乏膨胀感，邻近胸膜有炎性的改变。

病灶13：右上叶前段胸膜下磨玻璃结节，边显得有些模糊，但整体轮廓不觉是算清楚的；

病灶14：右上叶淡磨玻璃结节，边缘欠清；

病灶15：右上叶靠后胸壁磨玻璃结节，内部有多发点状偏高密度，整体偏长条状；

病灶16：左上叶前胸壁下微小磨玻璃结节，膨胀性不明显，轮廓相对较清；

病灶17：左上叶侧胸壁下磨玻璃结节，轮廓清，瘤肺边界清，像肿瘤范畴的病灶。

病灶18：右肺上叶淡磨玻璃结节，轮廓较清，密度低；

病灶19：左下叶背段磨玻璃结节，偏实性，有毛刺样征，轮廓与边界清。

病灶20：右上叶偏实性结节，小而较实。

病灶21：左上叶混合磨玻璃结节，轮廓较清，有点状偏高密度，瘤肺边界清。

病灶22：右肺混合磨玻璃结节，表面不平，轮廓欠清，似乎有轻微叶间裂的牵拉。

病灶23：右肺中叶微小淡磨玻璃结节，膨胀性不明显；

病灶24：左下叶背段磨玻璃密度结节略偏实性，有微小血管征。

病灶25：右中叶长条状磨玻璃偏主密度阴影，与胸壁接触面宽；

病灶26：右下叶不规则形磨玻璃结节，轮廓整体较清，瘤肺边界欠清。

病灶27：左下叶偏实性结节，有收缩力、有棘突征，轮廓清，若是恶性，至少是微浸润性腺癌，也可能是浸润性腺癌的。

病灶28：右下叶基底段微小磨玻璃结节，显得略模糊。

病灶29：右中叶偏实性结节，边界较清。

病灶30：右下叶结节，密度较高，膨胀性不强。

病灶31：左下叶偏实性结节，紧邻胸壁，中间的密度似略低于病灶周围。

病灶32：右下叶实性结节，微小，边界清，有的边比较平直。

我的意见：

两肺多发实性以及磨玻璃密度结节，如果单看：红色圈起来的有收缩力、分叶，有腺癌的影像表现；黄色圈起来的磨玻璃密度、边缘略糊，有可能会肺泡上皮增生或不典型增生；绿色圈起来的密度过高、而且表面光滑，更符合良性些；蓝色圈起来的密度显高、混合磨玻璃密度、轮廓显糊，更像炎性些；桔色圈起来的轮廓较清、磨玻璃密度，不典型增生会这样。但是：1、病灶过多、形态不一，不是都典型恶性影像，如果从一元论来解释，如果有的考虑炎性，其他也可能是炎性；2、随访没有明显进展，而真若都恶性，显然实性的恶性程度较高，应该会有所进展；3、年纪轻、没有主病灶。所以我考虑不是肿瘤，而要查查隐球菌、结核或特殊感染方面的原因，必要时做气管镜，灌洗液送NGS检测以期明确感染类型或病原体。我坚决不建议手术。以上意见供参考！退一步讲，真若是多原发癌，也不是外科或加消融能解决的，况且还没有哪个病灶是已经到了风险很高的程度。

感悟：

多发肺结节真的是个非常混乱而且不同医生考虑都可能会不同的疾病，主要是即使医生也难以有统一的认识。如此例，有以下几个问题：1、结节的性质是什么：因为多数结节密度较高，与平常常见的磨玻璃结节肺癌多发的不太一样，但也有的是较为符合磨玻璃肺癌的表现的。但密度偏高的有许多膨胀性不够、恶性征不典型，真的很难说光凭影像来确定到底是啥；2、要不要干预处理：其实从她的病史信息来看，从检查出来到最近的复查，病灶其实是并无显著进展的。如果假定都是肺癌，那说明恶性程度不会太高，尤其有些明显实性的，也有收缩力的，没有进展似乎与肺癌恶性程度较高的不太符合的。病灶不进展，是不是可以先随访更稳当些？有变化进展再考虑针对最危险的病灶切除或取活检以明确病理性质嘛；3、手术与消融杂交如何：手术切除最危险的几处，消融处理其他的病灶。听着非常不错，但一个问题是病灶到底是否都为恶性，如果不是，只是肉芽肿性炎或慢性炎的病灶，有没有必要干预处理；第二个问题是这么多，肺部都烧成小窟隆，满布两肺对机体的影响如何？已经长了这么多，后续再长或目前更小未标注出来的以后增大又如何？4、再随访会延误吗：已经随访过并无进展，如果能按时随访复查，总不至于突然进展到失控。适当的随访对于整体预后应该不会产生明显影响。我总想：我们不要纠结于结节最后的病理是什么，而是对机体的影响与风险如何，风险不大能观察再观察下；风险确实较大，则个体化、个性化并权衡利弊后再综合评估决定如何办。但个人一直认为一网打尽对于这种多达几十处的结节必不是合适的方案，不管纯手术，抑或手术加消融。