冠状动脉疾病：例1冠状动脉粥样硬化丨CT读片指南

【病史摘要】

男性，85岁。脑梗死复诊。

【CT征象】

曲面重组图像及容积再现图像示左冠状动脉前降支近段管壁增厚并见钙化影，管腔狭窄约98%;右冠状动脉及左冠状动脉回旋支管壁见钙化，管腔狭窄(图2-3-1A~C)。

【重要征象】

左冠状动脉前降支混合型斑块，管腔狭窄。

【CT拟诊】

①左冠状动脉前降支管腔重度狭窄。②左冠状动脉前降支管腔中度狭窄。③心肌桥。

【最终诊断】

左冠状动脉前降支管腔重度狭窄。

【评述】

冠状动脉粥样硬化是指由于斑块形成及斑块继发性病变引起的冠状动脉管壁增厚变硬、失去弹性及管腔狭窄。冠状动脉CT血管成像作为无创的检查方法，是冠心病患者首选的检查方法，且具有较高的准确性。以冠状动脉造影为金标准，冠状动脉CT血管成像在诊断冠状动脉阻塞性病变(狭窄程度大于50%)的敏感性为98%,特异性为82%。

CT表现

①冠状动脉斑块：分为钙化性斑块、非钙化性斑块及混合性斑块。钙化斑块定义为管壁上CT值超过130 HU以上的部分。非钙化斑块又可分为富含脂质斑块和纤维性斑块，其CT中位值分别为23 HU、69 HU,两者的CT值存在部分重叠，有时鉴别较困难。混合斑块是指同时存在钙化及非钙化斑块成分。②管腔狭窄：依据CAD-RADS推荐意见，冠状动脉狭窄按程度分为5级：无狭窄；轻微狭窄，管腔狭窄程度1%～24%;轻度狭窄，管腔狭窄程度25%～49%;中度狭窄，管腔狭窄程度50%~69%;重度狭窄，管腔狭窄程度≥70%;闭塞，管腔狭窄程度100%。③其他征象：心肌缺血、梗死或室壁瘤形成，表现为心肌密度局部减低，室壁瘤表现为收缩期和舒张期室壁的运动减弱或矛盾运动。

鉴别诊断

①心肌桥：亦会造成冠状动脉狭窄，表现为冠状动脉与心肌关系密切或走行于心肌内，观察横断面图像可帮助鉴别。②左冠状动脉前降支管腔中度狭窄。为了正确判断管腔狭窄程度，需要注意以下几点：1)狭窄程度为病变段的最小血管直径与病变近端或远端参考血管的比值，而不是病变段血管直径与病变段的最大血管直径(包含斑块和管腔)的比值。2)注意鉴别伪影：由于心脏的运动、患者呼吸、扫描技术等影像，冠状动脉的成像有时会出现伪影，可能会高估或低估冠状动脉的狭窄程度。常见的伪影有呼吸伪影、运动伪影、线束硬化伪影、分层伪影等。