医疗机构 （组织机构代码： ）
医疗付费方式：□ 中 医 住 院 病 案 首 页
健康卡号： 第 次住院 病案号：
姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍
（年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克
出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族
身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他
现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编
户口地址 省（区、市） 市 县 邮编
工作单位及地址 单位电话 邮编
联系人姓名 关系 地址 电话
入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
治疗类别 □ 1.中医（ 1.1 中医 1.2民族医） 2.中西医 3.西医
入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别
出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天
门（急）诊诊断（中医诊断） 疾病编码
门（急）诊诊断（西医诊断） 疾病编码
实施临床路径：□ 1. 中医 2. 西医 3 否 使用医疗机构中药制剂：□ 1.是 2. 否
使用中医诊疗设备：□ 1.是 2. 否 使用中医诊疗技术：□ 1. 是 2. 否 辨证施护：□ 1.是 2. 否 出院中医诊断 疾病编码 入院病情 出院西医诊断 疾病编码 入院病情 主病 主要诊断 主证 其他诊断 入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断： 疾病编码
病理号 药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否 血型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师
责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 ?1.甲??2.乙??3.丙 ??质控医?????????质控护士? ??? ??? 质控日期??? 年??? 月???日 手术及操作医师 切口愈合等级 麻醉方式 麻醉医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助 / / / / / / / / 离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他 是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ）
1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （中医辨证论治费： 中医辨证论治会诊费： ）（2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用：
2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费：
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ）
（10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类（中医和民族医医疗服务）（12）中医诊断： （13）中医治疗 （中医外治:
中医骨伤: 针刺与灸法: 中医推拿治疗: 中医肛肠治疗: 中医特殊治疗： ）《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)
（2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。
（3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。
（4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。
2．诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用
（1）病理诊断费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。
（2）实验室诊断费：患者住院期间进行各项实验室检验费用。
（3）影像学诊断费：患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振、B超、核素扫描、PET等影像学检查费用。
（4）临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。
3．治疗类：
（1）非手术治疗项目费：临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。
（2）手术治疗费：临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。
4．康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。
5．中医类（中医和民族医医疗服务）：利用中医或民族医技术和方法进行治疗产生的费用。
6．西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。
（1）西药费：患者住院期间使用西药所产生的费用。
（2）抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用，包含于“西药费”中。
7．中药类：包括中成药和中草药费用。
（1）中成药费：患者住院期间使用中成药所产生的费用。
（2）医疗机构中药制剂费：患者住院期间使用医疗机构中药制剂所产生的费用，包含于“中成药费”中。
（3）中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费用，包括中药饮片和中药配方颗粒。
8．血液和血液制品类：
（1）血费：患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费。
（2）白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白的费用。
（3）球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费用。
（4）凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子的费用。
（5）细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子的费用。
9．耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。“诊断类”操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性医用材料费”；除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目（包括“非手术治疗”、“临床物理治疗”、“康复”、“中医治疗”）中使用的耗材均列入“治疗用一次性医用材料费”；“手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费”。
（1）检查用一次性医用材料费：患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用。
（2）治疗用一次性医用材料费：患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用。
（3）手术用一次性医用材料费：患者住院期间进行手术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。
10．其他类：
其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。
附件3
住院病案首页项目修订说明
一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。
二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。
三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息。
四、增加了“入院途径”。
五、“病室”修订为“病房”。
六、增加了门（急）诊诊断（中医诊断）“疾病编码”。
七、增加了门（急）诊诊断(西医诊断)“疾病编码”。
八、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。
九、增加了“实施临床路径”。
十、增加了“使用医疗机构中药制剂”。
十一、增加了“使用中医诊疗设备”。
十二、增加了“使用中医诊疗技术”。
十三、增加了“辨证施护”。
十四、调整“出院诊断”表格，将出院诊断分为“中医出院诊断”和“西医出院诊断”两列填写；充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。
十五、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。
十六、删除了“医院感染名称”。
十七、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。
十八、“药物过敏”增加了“有、无”选项。
十九、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。
二十、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。
二十一、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。
二十二、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了“研究生实习医师”签名项。
二十三、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。
二十四、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。
二十五、增加了“离院方式”有关项目。
二十六、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。
二十七、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。
二十八、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。
二十九、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。
主题词：医院 中医药 病案 通知
国家中医药管理局办公室 2012年1月5日印发
校对人：邴媛媛
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