一级医院医疗医疗质量检查标准（一级医院、乡镇卫生院）医疗医技重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分（一）依法执业①查看《医疗机构执业
许可证》正本及副本：《医疗机构执业许可证》在有效期内， 按时校验，法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时变更注册登
1、医疗机构及工作人员依法执业。 记；不在有效期内或未按时校验扣 6 分，未及时变更注册扣 4 分； （10 分） ②查验卫生技术
人员的执业资格证和执业证2、 有传染病与突发公共卫生事 查看有关制度及记录。 件报告制度。10 分 无报告制度扣 10 分。有但执
行不好扣 6 分。（二）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，保证医疗服务的安全性和有效性。1.1 核心制度知晓情况（5 分） ：
抽查外科、内科、妇产科和儿科负责人、主治医 和 医 疗 安 全 的 核 心 制 师和住院医师各 1 人对医疗核心制度的掌握情况，每
人至少考核 2 项。核心制度 度，做到人人知晓，落 1 项不了解或基本不掌握，每人扣 2 分，掌握不全或有明显缺陷（每项缺 3 条
以 实到位。 （45 分） 上）每人扣 1 分。1 、 严格落实医疗质量1.2 首诊负责制（5 分） 1.2.1 了解内科、外科、
妇产科、儿科各 1 位医师对首诊科室、首诊医生负责制 度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣 2 分，概念不清、掌握不全每人 1 分（
每 项缺 3 条以上） 。 1.2.2 了解外科 1 名医师对复合伤病人的首诊处理流程；对复合伤病人的处理流 程有缺陷的每人扣 2
分。 1.2.3 了解外科、内科、妇产科、儿科病房各 1 位医师对转科、转院流程的掌握 情况，检查转科、转院过程中，上级医师审核
程序。对转科、转院流程不掌握的 每人扣 2 分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣 1 分。1.3 查房制度（5
分） ：有病房的医院：查外科、内科、妇产科、儿科，每个病房 抽查 2 份运行病历，共查 8 份病历，查看查房制度落实情况：入院 4
8 小时内无 主治医师查房记录，每份扣 2 分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记 录内容相同，每份扣 1 分；主治医师每周
查房少于 2 次，发现 1 次扣 1 分。1.4 疑难病例讨论制度（5 分） ：查内科、外科、妇产科、儿科疑难病例讨论本： 无疑难
病例讨论本或有本无内容扣 3 分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参 加的，每例扣 1 分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、
讨论无总结意见、 字迹潦草不易辨认、无记录医师签名） ，每例扣 1 分。1.5 危重患者抢救制度（5 分） ：查看放射科、心电图室
、超声诊断科等辅助科室 的危重症病人抢救预案。现场检查辅助科室抢救设备、药品的齐备情况：辅助科 室无危重患者抢救预案的，按科室扣
2 分/科；辅助科室无抢救设备或抢救设备 未处于应急状态的，扣 1 分/科；辅助科室无抢救药品或抢救药品已过期的，扣 1 分/科。
1.6 会诊制度（5 分） ：查内、外、妇科急会诊是否在 10 分钟内到场。了解常规 会诊流程，查看外科、内科、妇产科病房各 2
份运行病历中会诊执行情况：急会 诊未在 10 分钟内到场的，每次扣 2 分；常规会诊未在 48 小时内完成的每次扣 2 分；会诊
医师为住院医师或以下资质的，每次扣 1 分；会诊记录不规范（会诊记 录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于
简单、字 迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣 1 分。1.7 术前讨论制度（5 分） ： 术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应
症描述笼统，无针对性；无手术 风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签 名） ，每次扣 1.5 分。
1.8 死亡病例讨论制度（5 分） ： 1.8.1 通过检索死亡病例，调阅死亡病历 2 份：未在患者死亡后一周内讨论的， 每例扣
2 分; 1.8.2 查看内、外科、妇产科、儿科死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录 本的，每病房扣 3 分；讨论记录不规范（未
记录发言人具体意见、对死亡原因分 析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签 名） ，每次扣 1 分。
1.9 交接班制度（5 分） ： 查看内、外科、妇产科、儿科病房的交接班记录本、病历：夜班有处置，但病历 中未记录的，每例扣 1
分；无交接班本的，每病房扣 3 分；交接班记录项目填写 不全的，每例扣 1 分。 1、查门诊日志、门诊病历、留观记录是否规范（省厅
2010 标准） （5 分） 2、抽查住院病历 2 份（内科疑难危重或死亡病例讨论，外科择期手术后病历） 是否符合六项基本要求：
客观、真实、准确、及时、完整、规范。 （省厅 2010 标准） （10 分） 3、看当年内的病例讨论，业务学习存档。 （5 分）
4、查年内某一季度住院病人医生交接班记录。 （5 分） 5、看手术室、门诊急诊急救药物、设施。 （5 分）医疗质量（20 分）1、
建立健全急诊急救制度；5 分 2 设立抢救室，通道方便快捷 5 分；抢救配备：担架、氧气瓶、吸痰设备、急救 车（内有血压计、止血带
、纱布、绷带、听诊器、手电筒） 、急救药品（大液体、 强心剂、呼吸兴奋剂、付肾素、阿托品、多巴胺、654-2、镇静剂） ， （每缺
一项 扣一分共 18 分）急诊急救设备、物品完好率 100%，并保持应急状态 5 分； 3 医师相对固定，人员配备合理，至少一名以
上主治医师，医护人员熟练掌握仪 器使用操作；有重大特发事件和常见危重病人急救预案；院内急救，医务人员 10 （12 分） 2 、急
诊急救工作（ 15 分钟内到位； 4 抢救、留观病人必须有相应病历和床前交接班记录，急诊留观时间原则上不超 分） 过 48 小时；
（5 分） 检查方法 现场查看，重点检查人员、设备、药品配备，无制度扣 5 分；无独立的抢救室扣 5 分；模拟急诊急救现场，提问
急诊室值班人员，不能熟练掌握基本急救技术的 扣 5 分； ，每发现一种过期药品扣 5 分；现场考核 2 名医务人员的心肺复苏的技
能，抽查 1 名值班医师对危重症抢救处理原则掌握原则情况（休克、中毒等）每 人不合格扣 10 分。（三）药事管理(100 分) 重
点要求 检查方法与检查内容1、贯彻执行《医疗机构药事管理暂行规定》 、 《山东省药品使用质量管理规范》 ，成 立以主管院长为主任，
医疗、计财、审计、防保负责人及药学技术人员为成员 的医院药事管理组。 （5 分）查文件，无药事管理组不得分；管理组每缺一个部 门扣
1.5 分。 2、药事管理组建立健全各项药事工作制度和技术操作规程，设置相应的药学部门， 定期召开例会 （每年不少于 4 次）
， 研究决策药品管理重点， 履行质量管理职责； 制订本院《药品目录》 。 （5 分）查文字资料，各项工作制度和流程缺 1 项扣 1
分；药学部门设置不合理扣 3 分；药事管理组未定期召开药事会扣 1.5 分。有 《药品目录》加 3 分。 扣分依据实得分一、 药
事管理组织 （10 分）二、药品管理 （40 分）1、查国家基本药物制度及零差价执行情况。 2、严格执行药品入库验收制度。详细填写
《药品入库验收记录》 ， 验明药品合格 证明和其他标识，不符合规定要求的，不得购进和使用。验收中药饮片应有包装， 并附有质量合格标
志。 （7.5 分）查阅《药品入库验收记录》 ，发现一项漏填或与实 际不符扣 1.5 分；无记录不得分；饮片包装上未标明品名、规格
、产地、数量、生 产企业、生产日期的各扣 1.5 分。 3、严格执行药品分类定位保管制度。化学药品、中成药和中药饮片应分别储存、
分类定位、按贮存要求整齐存放；易燃、易爆、强腐蚀性等危险性药品必须另设仓 库，单独存放，并采取必要的安全措施。 （7.5 分）实地
察看，中药、西药和危险药 品未分开存放不得分；药品未按规定分类定位存放扣 3 分。 4、定期检查库存和陈列药品的质量，防止变质失效
。过期、失效、霉烂、虫蛀、 变质的药品不得出库，并按有关规定及时处理。 （3 分）实地察看，无专人管理药品 效期扣 2 分；发现一
种药品过期、失效、变质、霉烂、虫蛀扣 1.5 分5、药品仓库具备防冻、防潮、避光、通风、防火、防虫、防鼠等仓储条件，根据 药品储存
的要求，设置常温库、阴凉库、冷库（柜） ，相对湿度保持在 45-75%，保 证药品质量。 （4.5 分） 实地察看，每一项达不到要
求扣 1.5 分；无温湿度记录扣 3 分； 温、湿度超标未 处理或无处理记录扣 3 分；未设阴凉库的扣 4.5 分，每万元药品库存
面积小于 8ｍ2 扣 3 分。 6、严格执行药品定期盘存制度。药房、药库一般每季度至少盘存一次；非责任原 因损坏的药品，按规定程序
报损（3 分）查药品帐，盘存时间大于 1 季度、统计报 表缺一次各扣 1.5 分；损坏药品未按规定程序报损扣 1.5 分；药品实行
微机联网管 理加 3 分。 1、建立品和精神药品管理小组，制订管理制度，指定专人负责品和 精神药品的管理。 （3 分）
查看文件，未建立品和精神药品管理小组，未 指定专人管理品和精神药品的扣 15 分。未制订管理制度扣 3 分。 2、采购
、管理、使用执行“五专”管理要求，防盗设施完善。 （3 分）现场查看并 查阅相关记录，防盗设施不完善扣 15 分；未执行“五专”每
缺一项扣 3 分。 3、开具品和第一类精神药品处方的医师，必须经过培训、并考核合格，取 得处方资格。 三、品和精神药
品管理 （3 分）查看处方并核对培训合格证书，未经过培训而开具处方的每方扣 1.5 分。 （15 分） 4、品和第一类精神药
品处方的开具、调配、保存，应符合《处方管理办法》 、 《医疗机构品、第一类精神药品管理规定》 。 （3 分）查看处方，1 处
不相 符扣 1.5 分 5、长期使用品和第一类精神药品的患者，应有二级以上医院出具的诊断证 明，并按要求建立病历，签署知情同
意书。 （3 分）查阅相关文字资料，缺 1 项 扣 1.5 分四、调剂管理 （15 分）1、药房设施齐全，与生活区分开，方便调剂；
人员资质符合要求。 （5 分）实地察 看，药房面积与工作量不符扣 5 分；设施不健全扣 4 分；未与生活区分开扣 3 分； 发现非
药学人员从事药学专业技术工作扣 5 分。 2、药学专业技术人员严格执行“四查十对”，发药时应注明患者姓名、用法、用 量，并交待注意
事项。对处方所列药品，不得擅自更改或者代用。（7 分）抽查 20 张处方，每发现一处擅自更改、超剂量配发、未双签名等违反《处方管理
办法》、 《医疗机构药事管理暂行规定》的扣 3 分；查调剂操作，操作不规范扣 3 分；执行 医嘱有误不得分。 3、拆零药品包装袋应
清洁卫生，并标明患者姓名、药品通用名称、规格、用法、 用量、有效期、医疗机构名称、调配日期等内容。 （4 分）拆零药品包装袋上每缺
一 项内容扣 1 分；直接接触拆零药品材料和包装袋不清洁，裸手直接接触药品，工作 环境、使用工具未定期清洗或消毒的均不得分。 4、
加强处方管理，处方的开具、保存应符合《处方管理办法》 ，并建立处方评价、 公示制度，设立“处方公示栏” 。 （10 分） 查看处方
，1 处不符扣 1 分；未定期对 处方评价扣 2 分；未设“公示栏”扣 2 分；未及时更换“公示栏”内容的扣 1 分。 5、药房应
设置药品价格公开栏，并及时修改。 （4 分）未设置药品价格公开栏不得 分；未及时修改扣 2 分。 认真执行药品不良反应监测报告制度
，有明确的机构或人员负责本单位药品不良反 应信息的收集和报告工作。 （15 分）无明确机构和人员负责本单位药品不良反应信 息收集和
报告工作的不得分；未及时上报不良反应报告的扣 3 分；实行网上直报的 加2分 定期对药学人员进行药品法律、法规、规章和专业技术、药
学知识、职业道德等教 育和培训，并建立档案。每年应组织直接接触药品的人员进行健康检查，建立健康 档案，发现患有可能污染药品疾病的人
员，应调离直接接触药品的岗位。（15 分） 查医院文件，人员培训档案不全的，无药学专业技术人员培训计划和培训记录的各 扣 4.5
分，无考核试卷扣 3 分；药学人员未在二级以上医疗机构或者疾病预防控制 机构健康查体扣 4.5 分，未建立完整的健康查体档案不得分
。五、药品不良反应监测 上报工作 （10 分）六、药学人员的培养及 管理 （10 分）（四）检验科、放射、B 超室设置标准（100
分）重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分1、科主任（5 分） ：检验师职称及以上，不达标者不得分 2、工作人员（5 分
） ：从事检验须取得检验士以上技术资格；发现 1 人不打标者扣 2 分，最多 人员基本 扣5分 标准 10 分 3、检验人员数 2
-5 人（5 分） ，少于 2 人不得分 4、报告签发人员的要求，需通过全国卫生专业技术人员资格考试（5 分） ，发现一人不达标者
口3分1、 科室环境与布局（10 分） ：总面积≥80 平方米； 独立，污染区和清洁区分区；光线充足，科室设置 (10 分) 基
本设备 （10 分）空气流通；工作区夏季 18-28℃，冬季 16-20℃；湿度 30-70%。有污水污物处理设施。面 积不达标扣
5 分；温湿度不达标扣 2 分；无分区扣 2 分；最多扣 10 分。 基本设备（18 分）显微镜、电冰箱、水浴箱、离心机、尿液分
析仪、血红蛋白测定仪、血球 计数仪、半自动生化仪、分光光度计，离子分析仪,半自动血凝仪。每缺一种扣 1 分，最多扣 10 分。1、
临床体液与血液专业：血常规、尿常规、大便常规、脑脊液、胸腹水常规、凝血分析、精 液分析，分泌常规，早孕（HCG）检测，血沉。
（5 分）每缺一项扣 0. 5 分 开 展 项 目 2、临床生化检验专业：肝功(TP,ALB,TBIL,ALT)、肾功(Glu,
Urea, Cr, UA)、血糖、血脂(TG, （15 分） Chol)、电解质(K,Na,Cl)（5 分）每缺一项扣 0. 5
分 3、临床免疫、血清学专业：肝炎抗原抗体（乙、丙） 、乙肝病毒抗原抗体检测、酌情开展其 他病毒抗原抗体检测,ASO,RF,（5
分）每缺一项扣 0. 5 分1、室内质控（10 分）所开展检验项目均有合格的室内质控品，有室内质控的结果记录和工 质 控 体 系
作记录。无质控品不得分，无质控记录扣 3 分, 质控项目不全扣 3 分。 （15 分） 2、参加卫生部、省临床检验中心、市质控或
市临检中心组织的室间质评；且所开展项目均应 纳入质评范围。 （5 分）不参加不得分，每专业不参加扣 2 分，最多扣 5 分。1、岗
位职责： （10 分）岗位制度、行政职责制度、专业职称职责制度健全 缺一项制度扣 3 分；规章制度执行差每项扣 1.5 分 2、设备与试剂： （7.5 分）设备管理制度、试剂采购制度、试剂的保管与发放制度健全 科室管理 缺一项制度扣 3 分；规章制度执行差每项扣 1.5 分。 （20 分） 3、样品与检验资料（7.5 分）样品采集、运送、接收、处理、保存制度健全；检验资料保存、 保密制度；检验报告单发放、查询、解释制度健全。缺一项制度扣 3 分；规章制度执行差每 项扣 1.5 分。1 放射科：放射科有防辐射设施（5 分） 能开展消化道造影检查、透视、X 光片检查（4.5 分，每缺一项扣 1.5 分） ；X 光摄片检查甲片 ；X 光机检查阳性率≥50%（2 分） ；X 线机定期进行检修（2 分） ， 放射科、 B 率≥30%（2 分） 超 （20 分） 2、B 超检查：产科 B 超检查记录要做到双人签字（3 分） ；B 超检查阳性率≧70%（2 分）、工 作 亮 点 表单 位工 作 亮 点 简 介 |
|
