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血液透析治疗可引起多重急性并发症的发生，按照发生率高低排序依次为：透析中低血压、肌肉痉挛、恶心呕吐、头痛、胸痛、瘙痒、发热寒战、透析器反应、失衡综合征、癫痫、溶血这11种情况。
一、透析中低血压 透析中低血压是指血液透析治疗中发生症状性血压下降，即收缩压下降>20~30mmHg或收缩压低于90mmHg，并同时伴有临床症状。血液透析中发生低血压在妇女和老人中尤为常见。透析中低血压不仅影响到透析充分性和患者的存活率，而且是动静脉内瘘急性闭塞的首要原因。其处理原则是先处理临床症状，然后立即分析原因。 【原因】 （一）常见原因 1.透析相关原因 超滤速度过快导致容量下降是最常见原因（低血压常常发生在超滤率>1.5~2.0L/h）、干体重设置过低、透析液钠浓度偏低、透析液温度较高等。 2.患者自身原因 如中重度贫血、自主神经功能障碍、心脏舒张功能障碍、心肌缺血。 3.药物副作用 降压药会干扰人体对超滤的正常生理代偿反应。如α阻断药和维拉帕米会降低心脏收缩力，β阻断药防止代偿性心率增快，血管扩张药阻止超滤引起的代偿性血管收缩。 4.透析中进食 可致迷走神经兴奋，胃肠道血管扩张，血液重新分布，有效血容量减少等。 5.患者透析前有呕吐、腹泻、消化道出血等，造成低血容量，使透析过程中易发生低血压。 （二）非常见原因 1.透析中出现出血、溶血。 2.心律失常。 3.透析器反应。 4.败血症。 5.空气栓塞。 6.急性心肌梗死、心包填塞等。 【症状和体征】 哈欠、出汗、恶心、呕吐、头晕、呼吸短促、局促不安、呼吸困难及神志不清等。 【治疗】 对有症状的透析中低血压应立即采取下列措施。 1.将患者平躺。避免头低位以防止呼吸困难、吸入性肺炎等不良反应。 2.停止超滤，适当减慢血流速度。 3.注射生理盐水100~200ml。 4.吸氧。吸氧可以改善心肌功能。 5.观察患者反应。经过上述处理后，血压恢复正常，症状消失。如症状未完全改善，可继续补充生理盐水100~200ml以扩充血容量。 6.如果经过以上治疗，患者仍然有低血压及其症状，应回血，提前结束透析，根据病情送医院急诊处理。 7.记录治疗过程和患者的反应。 8.积极寻找低血压原因，包括重新评估干体重。同时要了解患者透析间期体重增加量、透析时间以及服用的降压药等。 【预防】 1.应明确低血压发生在透析过程的前半程或后半程。如果患者无水肿或心力衰竭，低血压发生在透析治疗后半程，那么最常见的原因是干体重设置过低。降低超滤量提高干体重也会纠正低血压，并防止低血压再次发生。对于容量因素导致的透析中低血压患者，应限制透析间期钠盐和水的摄入量，力求透析间期体重增长不超过5%。 2.及时调整干体重。 3.适当延长每次透析时间。 4.低温透析。低温透析可以通过增加血管外周阻力以维持血压稳定，低温透析比长期梯度钠浓度透析更有效。 5.可采用单纯超滤、序贯透析，或改为腹膜透析。 6.透析前4小时内不要服用降压药或改为透析后用药。 7.如果患者持续发生透析中低血压或有自主神经功能紊乱，可以服用盐酸米多君（管通），5~10mg，透析前30~60分钟服用。 8.透析治疗中禁食。 二、肌肉痉挛 肌肉痉挛多发生在透析的中后期，其发病机制尚不明确。 【风险因素】 1.透析中低血压 肌肉痉挛与低血压常常同时发生。 2.低血容量。 3.超滤速度过快 有两种情况：一是患者血液透析间期体重增加过度而设定高超滤量以恢复干体重；二是透析过程中超滤脱水量设置过多，低于患者实际干体重。两种情况下患者在透析后期均可能发生肌肉痉挛。 4.使用低钠透析液 导致血钠浓度急性下降，继而发生肌肉血管收缩，引起肌肉痉挛。 另外，血电解质紊乱和酸碱失衡也可引起肌肉痉挛，如低镁血症、低钙血症、低钾血症等。一旦出现应首先寻找诱因，然后根据原因采取处理措施，并在以后的透析中采取措施，预防再次发作。 【治疗】 1.停止超滤。 2.帮助患者伸直受影响肌肉，并对痉挛肌肉进行挤压按摩。 3.吸氧。这是因为组织缺氧会导致痉挛。 4.快速注射生理盐水100~200ml，如果仍然痉挛，可以重复注射，以增加血管内容量。 5.注射高渗溶液（如50%葡萄糖注射液）。 6.记录治疗和患者反应。 【预防】 1.防止透析中低血压及透析间期体重增长过多，其增长应不超过干体重的5%。 2.适当提高透析液钠浓度，采用可调钠透析。 3.纠正低镁血症、低钙血症等电解质紊乱。 4.使用肉碱和维生素E可能有一定效果。 5.对严重水、钠潴留的患者，可采用序贯超滤透析。 三、恶心、呕吐 【原因】 透析中出现恶心、呕吐的常见原因有： 1.透析中低血压； 2.失衡综合征； 3.透析器反应； 4.糖尿病导致的胃轻瘫； 5.溶血反应； 6.透析液污染； 7.电解质紊乱； 8.感染； 9.脑血管意外。 【治疗】 1.使患者头偏向一侧，防止误吸发生，准备好呕吐盆。 2.如果低血压，按照低血压的处理流程。 3.如果血压正常，对症治疗，可使用止吐药。 4.如果血压正常，可提供患者湿毛巾和漱口水。 5.加强观察及护理，避免头低位处理低血压，以防误吸发生。 6.如果症状持续，应通知主管医生。 7.记录治疗过程和患者的反应。 【预防】 1.采取措施避免透析中低血压发生。 2.针对诱因采取相应预防措施。 四、头痛 【原因】 头痛原因往往无法在短时间内确定，可能原因如下： 1.失衡综合征； 2.严重高血压； 3.使用抗凝血药患者，如发生剧烈头痛，应考虑脑出血； 4.对于饮用咖啡和喝茶者，由于透析导致血液咖啡因浓度降低而出现头痛症状。 【治疗】 1.明确病因，针对病因进行干预。 2.如无脑出血等颅内病变，可对症治疗，如服用对乙酰氨基酚等止痛。 【预防】 针对诱因采取适当措施是预防关键，包括应用低钠透析，避免透析中高血压发生，规律透析等。 五、胸痛 【原因】 胸痛原因常常不明确。 1.常见原因是心绞痛（心肌缺血），尤其是透析后期胸痛。 2.其他可能原因还有透析中溶血、低血压、空气栓塞、失衡综合征、透析器反应、心包炎、胸膜炎等。 【治疗处理】 1.降低血液流速，以减轻心脏负荷。 2.降低或停止超滤，以减轻心脏负荷。 3.吸氧。 4.如果同时有低血压，见低血压处理流程。 5.考虑调整干体重。 6.严重胸痛，回血并停止透析。 【预防】 如果反复胸痛，排除其他病因后，可考虑更换透析器。 六、皮肤瘙痒 皮肤瘙痒有两类。一是急性瘙痒，仅仅发生在透析过程中，应考虑透析器反应等过敏反应；另一种是慢性瘙痒，透析治疗促发或加重其症状。 【原因】 尿毒症患者皮肤瘙痒发病机制尚不完全清楚，可能与尿毒症本身、透析治疗及钙磷代谢紊乱等有关。一些药物或肝病也可诱发皮肤瘙痒。 【治疗】 1.对症处理，应用抗组胺药物。 2.外用润肤剂。 3.纠正高磷血症。 【预防】 1.控制患者血清钙、磷和甲状旁腺素水平。 2.避免服用一些可能会引起瘙痒的药物。 3.使用生物相容性好的透析器。 4.避免应用对皮肤刺激大的清洁剂。 5.可考虑服用加巴喷丁。 七、发热 【原因】 1.多由致热原进入血液引起，如透析管路、透析液和水处理系统污染等。 2.透析时无菌操作不严，引起病原体进入血液或原有感染灶因透析而扩散，进而引起发热。 3.其他少见原因 如急性溶血、透析机温度调节失灵等，也可出现发热。 【治疗】 1.排除非感染因素。 2.如怀疑感染，可采血样本送细菌培养加药敏。 3.对高热患者，应对症处理，如口服退热药等。 4.如果患者高热伴有低血压，而且注射生理盐水后血压仍然低，应结束透析，进一步处理。 通常由内毒素等致热原引起的发热者24小时内好转，如无好转，应考虑是致热菌感染所致，应继续寻找病原体证据，给予抗生素治疗。 【预防】 1.在透析水生产、透析治疗操作、透析管路中应严格规范操作，避免因操作引起致热原污染。 2.透析前应充分冲洗透析管路和透析器。 3.加强透析用水及透析液监测，避免使用受污染的透析液进行透析。 八、失衡综合征 失衡综合征是指透析治疗导致脑水肿引起的一系列全身和神经系统临床症候群。脑水肿的原因是透析清除尿素导致血液渗透压下降而引起水分向颅内转移（尿素梯度学说），另一种解释是颅内pH下降（脑细胞酸中毒学说），发生于透析中或透析结束后早期，轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。失衡综合征的诊断是排除性诊断。 【风险因素】 1.首次透析，透析剂量大。 2.血液尿素浓度高于60mmol/L以上。 3.严重酸中毒。 4.老幼患者。 5.同时患有神经系统疾病，如头部外伤、中风、癫痫等。 6.透析前有脑水肿，如低血钠、肝性脑病、恶性高血压等。 【症状和体征】 1.恶心、呕吐、头痛、背痛。 2.躁动不安、肌肉抽搐、神志模糊，反映了患者脑组织受刺激的情况。 3.血压波动。 4.严重时发生癫痫。 5.患者透析后第二天可感到疲倦、无力和站立时头晕。 【治疗】 1.对急性严重尿毒症患者发生失衡综合征可能性应有所准备。 2.护理人员应会识别失衡综合征的症状和体征，一旦发现，应立即向主管医生汇报。 3.根据医嘱，给患者服用抗癫痫药物，对伴肌肉痉挛者，可同时输注50%高渗葡萄糖缓解症状，并给予相应对症处理。 4.停止超滤。 5.根据医嘱，可给头痛患者服用对乙酰氨基酚（扑热息痛）。 6.一般血液透析期间和血液透析后8小时内发生症状，在透析后8~12小时缓解。 7.轻者仅需减慢血流速度，以减少溶质清除，减轻血浆渗透压和pH过度变化。 8.对症状严重者（出现抽搐、意识障碍和昏迷）应立即终止透析，并作出鉴别诊断，排除脑血管意外，同时静脉输注甘露醇。透析失衡综合征昏迷一般于24小时内好转。 【预防】 1.对最初2~5次透析可遵循三小原则，进行诱导透析，即透析时间短（2小时）、超滤量小（可以为0）和透析血液流速低（150~200ml/min）。可考虑用小面积低效率透析器进行首次透析。 2.如无失衡综合征出现，可以逐步提高血液流速（每次增加50ml/L，至300~400ml/L为止），延长透析时间（每次延长30分钟，至3~4小时为止）。 3.对严重体液潴留的患者，可采用序贯超滤透析。 4.避免使用低钠透析液。 九、癫痫 【原因】 1.尿毒素性脑病。 2.失衡综合征。 3.药物副作用，如促红细胞生成素、碳青霉烯等。 4.血压不稳定。 5.脑血管病。 6.电解质紊乱。 7.空气栓塞。 8.透析导致抗癫[插图]药物浓度下降。 【治疗】 1.主管护士检查患者，分析原因。 2.保护患者意外伤害自己。 3.确保呼吸道通畅。 4.如果血压低，推注生理盐水150~200ml。 5.降低或停止超滤。 6.吸氧。 7.如果患者在上述处理后恢复，可继续透析并密切观察患者。 8.如果患者对上述处理无反应，应停止透析，送患者去医院急诊室。 9.记录上述处理和患者反应。 【预防】 1.透析患者如有癫痫病史，开始透析治疗后，应考虑检测抗癫痫药物浓度和换用不被透析清除的抗癫痫药物。 2.采取预防失衡综合征的措施。 十、溶血 溶血的临床症状包括寒战、背痛、胸部压迫感和呼吸困难等，皮肤颜色突然变深，静脉管路血呈葡萄酒色。红细胞溶解导致高血钾，引起肌无力，心电图异常，严重者可致心脏骤停。 【病因】 1.机械性损伤 如透析管路扭曲、狭窄或梗阻，刺针孔径过小、血流量过快等引起对红细胞的破坏。血泵前动脉压超过-260mmHg也会导致溶血。 2.化学性损伤 主要与透析液有关，如透析液受消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸盐等污染。 3.热损伤 透析液温度过高。 4.渗透性损伤 透析液渗透压过低。 【治疗】 1.立即终止透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液，严禁回血。 2.吸氧。 3.注射生理盐水以维持血压，治疗休克症状。 4.纠正贫血，必要时可输新鲜全血。 5.采集血样，检测血常规、网织红细胞、乳酸脱氢酶、正铁血红蛋白，检测透析用水化学指标。 6.严密监测血钾，避免发生高钾血症。 7.记录事件发生、处理过程和患者反应。 【预防】 1.严密监测透析管路压力，发现异常，应立即寻找原因，并及时处理。 2.避免过低钠浓度透析液及高温透析。 3.严格监测透析用水和透析液的化学指标。 十一、空气栓塞 空气栓塞一旦发生，可观察到透析静脉管路中有气泡出现。空气栓塞会导致严重临床后果。对于坐位患者，进入的空气会转移至颅内静脉而导致昏迷、癫痫，甚至死亡。而对于卧床患者，进入的空气会转移至右心房，继而至肺部，引起呼吸困难、咳嗽、胸前压迫感和心律失常。如果空气进一步转移至左心房，可导致心脑动脉栓塞，发生急性神经和心脏功能异常，所以应紧急抢救。 【原因】 透析管路上任何空气可能进入的连接部位松开、脱落，如动脉穿刺针脱落、管路接口松开或脱落等，都会造成空气栓塞，另外，管路或透析器开裂破损也会导致空气栓塞。 【治疗】 1.立即夹闭静脉管路，停止血泵。 2.采取左侧卧位，将头和胸部下斜。 3.心肺支持，通过面罩或气管插管让患者吸氧。 4.静脉注射生理盐水以维持血压。 5.立即联系急救中心。 6.如发生心脏骤停，应平放患者，开始心肺复苏抢救。 7.记录事件发生、抢救过程和患者反应。 【预防】 空气栓塞所致死亡率极高。应严格遵守血液透析操作章程，以避免发生空气栓塞。 1.开始透析前，必须严格检查管路和透析器有无损坏，连接处有无松脱。 2.患者开始透析后，要做好内瘘针或深静脉插管的固定，以防脱落，确保透析管路之间、管路与透析器之间的连接牢固。 3.透析过程中密切观察内瘘针或插管、透析管路连接等有无松动或脱落。 4.透析结束时不用空气回血。 5.保持透析机空气报警装置功能正常。 |
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