例例菁彩 | TIPS术后急性视力损害病例分享

*以下内容仅供医疗专业人士参考

本期看点

TIPS术后视力受损是相对罕见的并发症。本病例主要分析TIPS术后出现视力受损的原因及鉴别诊断、相关治疗。为提高TIPS手术安全提供临床病例参考。

TIPS术后急性视力损害病例分享

麦启聪

广东省人民医院  

病史简介

患者男性，60岁，因“肝硬化伴反复腹水3年”于2022年9月入院

患者确诊“慢性乙型病毒性肝炎”病史6余年，长期服用“恩替卡韦”及“门冬氨酸鸟氨酸颗粒”

3年前出现双下肢水肿，超声检查发现大量腹水，定期予输注白蛋白、利尿治疗，后反复出现腹水

术前诊断

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食管镜：

提示曲张静脉形成（白色箭头）

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冠状位增强扫描门静脉期（MipPR模式）：

曲张静脉（白色箭头）；腹水（白色星号）

治疗方案及思路

选择TIPS的指征和考虑

肝硬化门静脉高压伴顽固性腹水

术前管理

口服阿伐曲泊帕提升血小板(39×10^9/L 提升至67×10^9/L)

手术过程

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间接门静脉造影（经肠系膜上动脉）：

门静脉（白色箭头）；曲张静脉（黑色箭头）

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穿刺后门静脉造影：8mm×7cm GORE^® VIATORR^® TIPS覆膜支架（白色箭头）；曲张静脉（白色星号）

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曲张静脉栓塞：

组织胶及弹簧圈（黑色箭头）

术后管理及随访结果

术后患者出现嗜睡, 可唤醒，对答切题，术后14h，患者晨起后，诉双眼视物不见，急查血氨55μmol/L，请眼科会诊未见眼部病变，头颅MR提示双侧枕叶斑片状长T2信号影，DWI弥散受限，头颅CT提示双侧大脑多发类圆形高密度影，考虑脑栓塞可能，复查胸部及上腹部增强CT提示粗大门静脉侧枝与肺静脉沟通。

诊断明确后，予甘露醇及地塞米松控制脑水肿并予营养神经治疗，2日后患者双眼可感光，4日后左眼可视物轮廓但重影明显，7日后右眼可视1米内物品，仍有明显重影，左眼可视物3米，重影好转。3周后患者视力逐渐恢复，视物基本正常，但诉易视疲劳。

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眼底片

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头颅MR：

T2WI Flair高信号区（黑色箭头），DWI弥散受限（白色箭头）

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头颅CT：

点状高密度影（白色箭头）；低密度水肿区（黑色箭头）

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上腹部冠状位增强CT（MipPR模式）：

门静脉-左下肺静脉瘘（白色箭头）

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胸部CT增强：

提示门静脉-左下肺静脉瘘（白色箭头）

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术后4月复查上腹部增强CT（冠状位）：

GORE^® VIATORR^® TIPS覆膜支架（白色箭头）通畅；弹簧圈及组织胶（黑色箭头）; 腹水基本吸收

病例经验总结

• 对于存在粗大门静脉侧枝患者术前应明确循环途径，术中门静脉造影应排除相关血管瘘。

• 对于粗大侧枝患者慎重使用组织胶栓塞，避免异位栓塞。

• TIPS术后视力受损患者在排除肝性脑病(肝性皮质盲)及眼卒中可能后应考虑脑异位栓塞可能，并控制脑水肿。

TIPS术后视力受损并发症病例的探讨：

• TIPS术后视力受损患者应尽快完善血氨、血常规、肝功能及头颅CT等相关检查，并完善眼底检查排除眼卒中可能。

• 根据检查结果鉴别肝性脑病皮质盲及脑部异位栓塞可能并尽早干预。

• 早期诊断明确、及时干预对于患者视力恢复影响较大。

• 除此之外, 由于患者目前仍易视疲劳，计划定期/长期随访以探究并验证目前诊断与治疗的正确性和有效性？同时为TIPS术后并发症的研究提供更多临床经验和证据。

专家介绍

麦启聪

广东省人民医院 微创介入科 医师

中国抗癌协会介入医学临床研究委员会 委员

中国医师协会介入医师分会妇儿介入专委会 委员

广州抗癌协会肿瘤介入专业委员会 委员

广东省器官医学与技术学会肿瘤介入专业委员会委员

发表学术论文10篇，其中SCI论文7篇，核心期刊论文3篇

主持省级科技计划项目课题一项

第一届精准医疗·肝胆肿瘤病例大赛全国一等奖

王森锐

广东省人民医院介入科在读研究生

学习方向：肿瘤及外周血管介入

技能操作：

已累计参与600+例介入手术，熟练掌握TACE、PTCD、CT引导下肝微波消融及TIPS等手术流程；

多次参与介入急诊手术，对于出血、急性外周血管栓塞及眼卒中等急重症手术有初步了解及掌握；

熟练掌握相关肿瘤及血管疾病诊断