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近日发表在JAHA上的MonAMI试验表明，急性心梗患者急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）前静脉注射吗啡，有助于缩小心肌梗死面积和降低微血管阻塞的发生。 这些结果均经心脏核磁共振成像评估。 研究显示，与安慰剂对照组相比，PCI前静脉注射吗啡的患者，心肌梗死面积明显缩小（左心室心肌质量百分比：15.5 vs 17.9），微血管阻塞患者比例明显减少（28% vs 54%），而且微血管阻塞的程度更低（左心室重量百分比：0 vs 0.74）。
图1 三组患者心肌梗死面积和微血管阻塞程度的比较 多变量回归分析显示，静脉注射吗啡降低了63%的微血管阻塞发生风险。 不过静脉注射吗啡同时服用甲氧氯普胺（胃复安）这一组人群与安慰剂组相比，梗死面积、微循环阻塞程度以及微循环阻塞发生率均相似。 研究者介绍，真实世界数据显示，有超出一半急性心梗患者接受静脉注射吗啡以缓解疼痛，降低交感系统兴奋性。 对于有症状急性心梗患者静脉注射吗啡，目前指南推荐从2012年的I类推荐降低到2017年的IIa级。 其中主要是考虑到吗啡会降低肠蠕动抑制胃排空，进而使得P2Y12受体抑制剂吸收较慢，影响疗效增加支架内血栓和不良预后风险。但是目前研究并不一致，甚至有研究显示，给予吗啡具有心脏保护作用。 目前认为，阿片类药物的心脏保护作用机制主要是缺血预适应样效应。静脉注射吗啡与内源性阿片类物质有相同的受体。 吗啡给药后有助于降低交感神经兴奋性，缓解血管收缩，减少与心动过速和（或）高血压相关应激反应，进而减少心梗后心肌损伤。 对于研究中，吗啡+胃复安组心梗面积减少及微血管阻塞与安慰剂相似的结果，研究者推测，可能注射吗啡与胃复安存在可能性较小的药物相互作用。 另外就是这组人群，较之安慰剂组及注射吗啡组STEMI以及介入前TIMI血流差的患者比例均高，尽管差异无统计学意义，这些可能削减了吗啡的潜在保护作用。 这项研究连续入选了104例急性心肌梗死患者，平均64岁。患者急诊经皮冠状动脉介入治疗前均服用180 mg替格瑞洛，并随机将其分为三组：安慰剂组（n=39）、吗啡组（静脉注射吗啡5 mg，n=36）和吗啡+甲氧氯普胺组（静脉注射吗啡5mg并服用甲氧氯普胺10 mg，n=29）。 来源：Stiermaier T, Schaefer P, Meyer-Saraei R, et al. Impact of Morphine Treatment With and Without Metoclopramide Coadministration on Myocardial and Microvascular Injury in Acute Myocardial Infarction: Insights From the Randomized MonAMI Trial. J Am Heart Assoc. 2021 May 4;10(9):e018881. 很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次 |
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