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很多恶性疾病，认识不深时对其谈及色变，而一旦认识后，这种情况也许就会改善很多了。特别是有针对性治疗手段后，尽早诊断就变得尤为重要，比如在最近热播的职场类真人秀《令人心动的offer》中提到的心脏淀粉样变。第四期节目一经播出，就引发了无数的关注和热议，然而对于这种罕见病，大家普遍存在认知不足、了解甚少的情况，今天我们就带领大家系统地认识下，心脏淀粉样变，即转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病（ATTR-CM）这个罕见病。 ATTR-CM是首批列入罕见病目录的一种心肌病，该病由转甲状腺素蛋白解离成单体并错误折叠为淀粉样物质后沉积在心肌间质所致，早期缺乏特异性临床表现，误诊率高，最终进展为进行性心力衰竭，自然病程仅2~5年。 这种淀粉样病变还伴有心脏以外组织脏器等多系统与器官受累。患者死亡原因多为心原性，包括猝死和心力衰竭。 既往对ATTR-CM基本“束手无策”，但氯苯唑酸软胶囊（维万心 ®，61 mg）的出现改变了这一局面。 维万心 ®是全球首个、也是唯一经批准治疗ATTR-CM的对因治疗药物，2020年9月已在中国获批。 氯苯唑酸是一种小分子转甲状腺素蛋白（TTR）四聚体解离抑制剂，与TTR四聚体上的甲状腺素结合位点结合，抑制四聚体解离成单体（纤维形成的限速步骤）。 ATTR-ACT研究显示，与安慰剂相比，氯苯唑酸治疗30个月期间降低ATTR-CM患者30%的全因死亡风险，降低32%的心血管相关住院风险，同时还显著改善患者6分钟步行试验结果，提高患者生活质量。而且，氯苯唑酸耐受性良好，其安全性与安慰剂相似。
图1 与安慰剂比，氯苯唑酸治疗30个月时降低ATTR-CM患者30%的全因死亡风险 鉴于此，氯苯唑酸已被多项国内外指南及共识推荐为治疗ATTR-CM的一线用药。且在近期公布的2021国家医保药品目录中，氯苯唑酸这一ATTR- CM对因治疗药物也已被纳入医保，帮助患者减轻经济负担的同时，也能大力推动疾病诊疗发展。 有研究显示，超过30%的心脏淀粉样变患者报告，在确诊之前至少就诊了五位医生；在患病率较低的地区，转甲状腺素蛋白淀粉样变的诊断可能会延迟3~4年。 针对30例中国ATTR-CM患者进行的研究显示，ATTR-CM患者从起病到明确诊断平均需要30个月。由于诊断延迟和缺乏有效治疗，中位生存时间仅30个月。心脏受累是转甲状腺素蛋白淀粉样变患者预后不佳的主要因素，而诊断延迟会导致患者处在疾病晚期，中位生存期仅20个月左右。 如何更好识别ATTR-CM？ 《转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变诊断与治疗中国专家共识》列出了9条ATTR-CM的“警示征”，指出对于具有1条及以上特征的患者应考虑心脏淀粉样变，特别是ATTR-CM的可能： （1）老年心力衰竭（左心室射血分数≥40%），左心室无扩大伴原因不明的左心室肥厚； （2）超声心动图示左心室肥厚而心电图无 QRS高电压表现； （3）肌钙蛋白持续低水平升高； （4）老年人低压差、低流速主动脉瓣狭窄，伴右心室肥厚； （5）因低血压（特别是体位性低血压）不耐受血管紧张素系统抑制剂和/或β受体阻滞剂； （6）多发周围神经病变，特别是伴有自主神经功能异常（不明原因腹泻与便秘，体位性低血压，尿潴留、尿失禁等）； （7）家族性周围神经病变； （8）老年人双侧腕管综合征和/或腰椎管狭窄； （9）反复双眼白内障。 鉴于ATTR-CM易与心力衰竭混淆，仅从临床表现不好鉴别，ATTR-CM患者出现心力衰竭多较早，很多患者心脏并没有严重器质性病变就出现心力衰竭，由于淀粉样物质沉积在心肌间质影响了心脏收缩功能，多以舒张性心力衰竭为主。 因此，临床医生应对舒张功能不全以及左心室肥厚但低电压的患者有所警惕，可以进行超声心动图筛查ATTR-CM。 此外，心电图、生物标记物、心脏磁共振都有助于诊断ATTR-CM。 99Tcm-焦磷酸盐扫描诊断ATTR-CM的敏感性和特异性均较好，如果这种扫描诊断不可行，心内膜心肌活检可确诊。 根据有无转甲状腺素蛋白（TTR）基因突变， ATTR-CM分为遗传型/突变型（ATTRm）和野生型（ATTRwt）。 当前建议，所有确诊ATTR患者均进行基因检测，发现致病突变基因对ATTRm的预后判定、治疗选择、家族筛查和遗传咨询均很重要。 转甲状腺素蛋白淀粉样变是一种多系统受累的全身性疾病，临床表现多样，要重视心脏外表现。而且不同学科医生在诊疗过程中，均要考虑到这种疾病的可能，比如由于患者自主神经受累，导致胃肠功能紊乱而腹泻，尿失禁等。 同时，在上述研究中还发现，ATTR-CM多以周围神经和自主神经病变起病，心脏受累明确但症状不突出，首发临床表现以肢体麻木、腹泻、体位性低血压、气短多见。 除了在早期筛查诊断方面加以重视外，为了尽可能避免漏诊、误诊ATTR-CM，有必要制定临床路径标准，提高不同地区、不同级别医院对ATTR-CM的重视和诊治水平。 一言以蔽之，唯有重视ATTR-CM，尽早诊治，才能让更多患者得以受益。 参考文献 [1] Maurer MS, Schwartz JH, Gundapaneni B, et al. Tafamidis Treatment for Patients with Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy. N Engl J Med, 2018, 379(11):1007-1016. [2] 何山，田庄，关鸿志，等. 转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病的临床特点. 中国循环杂志, 2020, 35(12): 1229-1234. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2020.12.012. |
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