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关于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急诊冠脉介入治疗后抗凝药物的应用，目前尚未达成共识。 近期，北京安贞医院聂绍平等在JACC介入子刊上的一项新分析结果表明，STEMI患者在接受急诊冠脉介入治疗（PCI）后使用抗凝药物，不仅可显著降低死亡风险，同时不增加大出血并发症风险。 这项研究分析了中国心血管病医疗质量改善项目- 急性冠脉综合征（CCC-ACS）项目中34,826例接受PCI的STEMI患者，其中75.4%在术后接受抗凝药物治疗，这些患者都没有具体的抗凝适应证。 校正基线差异的分析显示，PCI后使用抗凝药物的患者院内死亡风险为0.9%，而不用抗凝药物的患者为1.8%，风险降低了38%，而院内大出血风险相似（2.5% vs 2.2%，P=0.14）。 术后应用抗凝药物的患者相对年轻，出院时状态更稳定，出血风险评分较低，有合并症和多支血管病变的患者比例更高，在症状出现12小时内接受治疗的患者比例也更高。 研究者指出，该分析结果需要设计良好的随机临床试验来进一步验证。 在同时发表的述评中，两位意大利专家指出，该研究中有几点值得注意。 首先，PCI后应用抗凝药物的患者比例较高（75.4%），随着时间推移（2014~2019年），这一比例从大约85%降至了65%，很有可能是因为近年来的指南并不鼓励实施这种策略。同一时期出血发生率下降了，这种变化可能与现在临床广泛采取避免出血的措施有关。 另外，PCI后使用抗凝药物的患者定义为所有接受任何抗凝药物治疗但无具体抗凝适应证的患者，这个定义似乎足够广泛了。在该研究中，91.8%的患者应用低分子肝素，但并没有报告用哪种低分子肝素，也没有报告其余8.2%的患者使用哪些抗凝药。 而且，也没有收集抗凝药物的治疗剂量、时程、交叉使用情况等信息，亦未确切交代术后抗凝药物开始使用的时间，术后即刻还是短暂中断后？是在心脏监护室还是出院时开始使用？因此，似乎很难将该研究结果应用于临床实践。 述评指出，PCI术后使用抗凝药物带来的生存获益出现得较早，且完全来自于心血管死亡风险的下降，但这类患者的心梗、支架内血栓形成、中风风险明显增加，因此不能说明PCI术后使用抗凝药物有抗心肌缺血的保护作用。致死性和非致死性心血管事件风险截然不同的走向，使得解释上述分析结果变得比较复杂。 述评专家指出，PCI术后继续或中断抗凝治疗的风险和获益目前尚不明确，既往已有研究评估多个PCI术后抗凝策略（图1）。
图1 ST段抬高型心肌梗死患者急诊冠脉介入治疗后的抗栓策略 短期每天应用一次低剂量依诺肝素（限于心脏监护室阶段）可能有不错的抗栓效果，同时不增加出血。 相反，长时间大剂量应用低分子肝素则有额外出血风险，这会抵消掉其潜在获益。 另外，术后全剂量应用比伐卢定似乎是术后抗凝的可行方案。 述评专家认为，基于目前的证据，在为STEMI患者选择最佳抗凝策略时需要仔细考虑，必须个体化，而且应随时间而变化。 “急诊PCI术后是否应该常规继续抗凝治疗？”，是把问题简单化了，这里面包含抗凝治疗的类型、用量、时机、时程、患者的个体风险。 来源： [1]Postprocedure Anticoagulation in Patients With Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol Intv, 2022, 15(3): 251-263. [2]Anticoagulation After Primary PCI: The Land of Promises and Uncertainty. J Am Coll Cardiol Intv, 2022, 15(3): 264-267. 很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次 |
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