基于“相火理论”应用潜阳封髓法治疗难治性哮喘

【摘要】

难治性哮喘临床治疗颇为棘手，通过对其临床表现的分析，认为该病根本病机为“肾失封藏，相火妄动”，结合相火生理功能和病理状态下的证候表现，阐释相火妄动为难治性哮喘缠绵难愈和易于反复的根本，潜阳封髓法为治疗相火妄动的有效方法。临证在应用该法的同时，也应注重培补先天肾气和后天脾胃之气，以尽快缓解难治性哮喘的症状、减少其反复发作。

【关键词】

难治性哮喘; 相火妄动; 潜阳封髓法

【引言】

支气管哮喘（简称“哮喘”）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症为特征的异质性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛而多变的可逆性呼气气流受限。［1］中国成人肺部健康研究调查结果显示，我国20岁及以上人群哮喘患病率为4.2%，患病人数达4570万［2］。目前吸入型糖皮质激素仍是控制哮喘气道炎症的主要药物［3］，但哮喘患者的疗效存在明显个体异质性，部分患者经过规范治疗后症状仍难以控制，称之为难治性哮喘。2016年全球哮喘防治创议（GINA）指南［1］中将难治性哮喘定义为：在保证用药依从性的基础上，除诱发加重的因素外和其他疾病情况下，采用高剂量激素和第二种控制性药物，如长效β2受体激动 LABA（和/或全身激素）治疗仍不能达到理想控制，或者在减量过程中出现病情加重的哮喘。难治性哮喘约占哮喘患者的5%［4］，其急诊就医率和住院率分别为轻、中度哮喘患者的15倍和20倍，是导致哮喘治疗费用增加的重要原因之一［4］。

中医药治疗难治性哮喘具有一定特色和优势。现代医家对该病病机的认识主要有风痰交阻、气逆而喘［5］，肝郁气逆、侮脾犯肺［6］，痰瘀毒聚、肺络亏虚［7-8］，脏腑虚弱、肺脾肾虚［9-10］，并通过辨证施治，取得一定疗效。但在临床实践中，仍有部分患者治疗效果不佳，或病情易反复。我们通过多年临床观察，并对难治性哮喘病因病机进行深入研究后，发现该病感而易作，作而不易愈，合相火失位之象，虽瘥而易复，合君火不明之象，同时此疾患损及先天，符合“肾失封藏，相火妄动”的特点，君火不明系因相火失位所致，故应治相火以明君火。近年我们以潜阳封髓法治疗难治性哮喘，取得了良好的临床疗效，现将体会总结如下。

1. 相火之“常”与“变”

1.1 “相火”常则奉“君火”以守位，变则妄动而百病生

“相火”一词首见于《素问·天元纪大论篇》，谓“君火以明，相火以位”，其义为君火明于上职司神明，相火位于下专司运用，相火禀命于君火，共同参与维持人体的一切生命活动。金元时期，相火理论得到深入研究与发挥。刘完素《素问病机气宜保命集》曰：“右肾属火，游行三焦，兴衰之道由乎此，故七节之旁，中有小心，是言命门相火也”，首次提出了命门相火的理念，为后世医家从肾论治相火妄动诸病提供了理论依据。张从正《儒门事亲》曰：“三焦为相火正化，胆为相火对化……相火犹龙火也”，遵《黄帝内经》相火属少阳之说，但仍言其发病迅猛，需及时用药，防其扞格。李杲遵刘完素学说，其《医学发明》中言道“两肾有水火之异，右为命门相火”，并提出以“三才封髓丹”之法封藏相火。朱震亨首倡相火论，其《格致余论》曰：“君火者，人火也；相火者，天火也”，并指出相火为先天之火，守位禀命，君火为后天之火，职司神明，相火易妄动，奉“阳常有余，阴常不足”之说，用药法度偏滋阴降火。至明清时期，相火理论得到极大发展，张介宾在《景岳全书》中言：“火邪之为病，必依于有位有形之相火”，相火之治，亦“须治以有形之物”，并形成以左归饮为代表的“阳中求阴”的阴阳抱守互补法。郑钦安参先贤之立论，尤重相火，其代表作《医理真传》开篇卷一即言坎离二卦解、君相二火解，言真阴真阳本为一气，真阳又称相火，真阳易于妄动上腾，诸病丛生。张国松等［11］认为，相火守位禀命，为阳气之基，人体通体之温者，全赖相火维持。

1.2　久病沉疴，多责之“相火妄动”

根据“难治性哮喘”的临床表现、病因病机等特点，可参考中医学“喘鸣”“咳喘”“哮喘”等进行辨证论治。《丹溪心法·哮喘十四》曰：“哮喘必用薄滋味，专主于痰”，提出哮喘从伏痰论治的方法。《景岳全书·喘促》曰：“喘有宿根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘”，指出了该病缠绵难愈的病理基础即为“宿根”。我们在临床实践中发现，凡疾病迁延日久难愈者，多与“肾失封藏，相火妄动”有关。《景岳全书·传忠录》云：“肾为元气之根，为水火之宅，五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发”，久病之疾，纵有邪气稽留，必伴阴阳之虚损。因肾为先天之本，内藏真阴真阳，疾病初起，但损肾气，尚易培补，若疾病进展，损及真阴真阳时，多为难治，难治性哮喘亦在此列。该病感而易发，瘥而易复，迁延缠绵，病势多重，系元气不固之象。发作时喘息倚息，甚则张口抬肩，系“肾失封藏，元阳外越”之象，诚如《医理真传·喘》曰：“喘而身大热，面赤如珠……元阳外越也”。《医法圆通·辨认阴盛阳衰及阳脱病情·气喘唇青》曰：“久病与素秉不足之人，忽见气喘唇青，乃是元气上浮……急宜回阳降逆收纳”，虽可能合并外感、痰饮、血瘀等病因，亦可能合并肺脾肝虚损，然其根本必是损及真元，最终形成以肾失摄纳为本，兼见痰浊、痰饮、瘀血等为标的病理形态。正如《临证指南医案》所言：“久病不已，穷必及肾”，后世医家也多认为“久病及肾”［12］。我们通过临床实践并结合古代及近代医家经验，认为难治性哮喘多责之于肾，患者多表现为“肾失封藏，相火妄动”的疾病特点

2.“相火妄动”为难治性哮喘缠绵反复的根本

2.1　郑钦安对“相火妄动”理论的发挥

郑钦安在《医法圆通》中认为，“阴阳互为根本，分之则亿万，合之则一，为人生立命之根基，阳主而阴从，阳易妄动，化为相火，诸症从生”，并在《医理真传》中立“潜阳封髓”法应用于临床。潜阳封髓法能封藏先天，培补元阴元阳，使君火明、相火安，而达到“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”（《素问·阴阳应象大论篇》）的和谐状态，常有济危救厄之效。在《医理真传》中，郑钦安潜阳丹用药意解自按为“夫西砂辛温，能宣中宫一切阴邪，又能纳气归肾。附子辛热，能补坎中真阳，真阳为君火之种，补真火即是壮君火也。况龟板一物，坚硬，得水之精气而生，有通阴助阳之力……佐以甘草补中，有伏火互根之妙，故曰潜阳”；封髓丹用药意解自按为“夫黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，色黄而入脾，脾也者，调和水火之枢也，独此一味，三才之意已具。况西砂（砂仁）辛温，能纳五脏之气而归肾，甘草调和上下，又能伏火，真火伏藏，则人身之根蒂永固，故曰封髓”。二者皆属“纳气归肾之法”，且封髓丹“亦上、中、下并补之方也”，更言真火浮越时，“或上或下，皆能令人病。在上则有牙疼，喘促，耳面肿诸症，在下则有遗尿、淋浊、带下诸症，学者苟能识得此一点真阳出没，以此方治之，真有百发百中之妙”（《医理真传》）。据此，我们认为“潜阳”即为“潜藏肾中真阳”，“封髓”即为“使潜藏之真阳守位，勿有妄动之嫌”。

2.2　“相火”与“伏邪”为难治性哮喘的“宿根”

难治性哮喘易发作且迁延难愈，固然有诸多因素，诸如外邪（风邪、寒邪等）、伏饮、痰浊、瘀血等，然究其根源，乃“宿根”作祟。《景岳全书·杂证谟·喘促》云：“喘有宿根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。”后世医家多认为哮喘之宿根乃肺中伏痰，在外在诱因的作用下而发作。我们认为，哮喘发作时除见喘息、喉鸣、咯痰等实证之象外，常多兼见乏力倦怠、畏寒恶风、面色少华、甚至面色黧黑、声低气怯、腰膝酸软等虚损证候，故“宿根”至少有两层含义，一者为医家普遍认同之“伏邪”说，二者为真阴真阳之虚损致相火妄动，即或先天禀赋不足，或后天过劳失养，致肾失摄纳之权。作强之官无为，则真阴损耗，真阳不敛，相火妄动，州都无所制约，则肾水泛溢，三焦决渎不利，水湿痰饮内生，气不归元，枢机逆乱，致喘息大作。

2.3　难治性哮喘与“相火妄动”密切相关

相火妄动，诸症丛生，五脏六腑，皆受其害。在上可为喘息胸痹，在中可为呕吐纳呆，在下可为痿痹下痢，其他如癫狂、厥逆等，不一而足。在难治性哮喘中，其根本病机即表现为肾失摄纳。肾五行属水，在《周易》中，对应坎卦，卦象图为:

由上下两个阴爻和中间的阳爻组成，按其阴阳属性划分属阳卦。郑钦安《医理真传·卷一》坎卦解曰：“坎为水，属阴，血也，而真阳寓焉。中一爻，即天也。天一生水，在人身为肾，一点真阳，含于二阴之中，居于至阴之地，乃人立命之根。”由此可见，肾虽属阴，然阴中含真阳，水中育真火，人身之生长化收藏全赖于此，若真阳虚损而相火妄动，真阳浮越，则人非止肺气，甚则一身之气无以摄纳，真气散乱，气不归元，故为难治。坎卦中阳爻，乃初生之龙，阴爻乃藏龙之水，若水中之龙不安其位，飞越于上，于人则无以潜藏，根本不固，肾失摄纳，喘息发作，若不及时潜藏真阳，则有性命之虞。对于造成真阳浮越、肾失摄纳的原因，《医案金鉴·删补名医方论》有言：“肾取象乎坎，阳藏于阴之藏也。不独阴盛阳衰，阳畏其阴而不敢附，即阴衰阳盛，阴难藏阳亦无可依，虽同为火不归原，而其为病则异也”。结合郑钦安“相火”理论，我们认为肾失摄纳的病机有二：一者，真阴不足，真阳无以留恋，此类患者易辨，但峻补真阴，真阳即可回还，方可选左归饮、大补阴丸之辈加减；二者，真阳式微，阴水过剩，此类患者殊难鉴别，治疗不可一味温化阴水，非潜阳封髓法无以使真阳归位，方用潜阳封髓丹、引火汤等加减。

3.“潜阳封髓”为难治性哮喘核心治法

3.1　首当摄纳肾气

哮喘多自幼起病，反复发作，通常伴随终身。有学者认为先天禀赋不足是小儿难治性哮喘发病的根本，外感六淫、内生痰饮等为诱发因素［13-14］，对于成人同样有临床指导意义。我们认为，难治性哮喘治疗可依“未发时以扶正气为主，既发时以攻邪气为急”之法，但未发时不可全然扶正，治本时勿忘顾标，既发时亦不可全力攻邪，治标时需切记扶正。扶正诸法虽有补肺、健脾、养血、益气、温阳之别，但终以封藏肾气为要，肾气得藏，先天之本顾护，少火得以生气，虽有他脏不足，可以健运中州法缓图。攻邪诸法，虽有解表、化痰、祛风、平肝、逐瘀之异，终以潜降相火为根，若相火不降，耗气则卫表难固，蒸腾则炼液成痰，伤津则内风再起，耗血则肝火上腾，血亏则瘀血内阻。故肾得封藏，相火归位，则病退身安，反之则反复迁延，甚或病进身危。

3.2　纳肾重在潜阳封髓

在难治性哮喘急性发作期及慢性持续期，其临床症状表现为相火上趋的“相火妄动”证候。在《医法圆通·卷二·喘证》中记载：“因元阳将脱而喘者，由其人阳衰阴盛已极，逼阳于外，阳气不得下趋潜藏，阴阳两不相接，呼吸错乱，而喘促立生，见必面白唇青，口舌黧黑……法宜回阳收纳”，其描述与临床难治性哮喘急性发作期表现相吻合。此时，运用苏子降气汤、定喘汤、射干麻黄汤等方治疗效果不佳，需审明阴阳，急予潜阳封髓、回阳摄纳之法，方有转机。对于难治性哮喘缓解期时仍有乏力等虚损症状时，我们一般从两方面入手，或以潜阳封髓法固先天以生少火；或以培补中焦法，健后天以化气血。对于难治性哮喘的治疗，多数以肾失封藏、相火妄动为本，故安相火、藏肾气为第一要务。

4.用药之法

4.1　潜阳封髓以固本

难治性哮喘转归及预后治疗的关键在于肾阳是否潜藏，相火是否归位，若真阳安位，真阴固守，则病退而向愈，反之则迁延难愈，甚则出现少阴死证。难治性哮喘急性期，在辨证基础上或解表宣肺，或降气化痰，或祛风止痉，或理气活血，待邪去正虚时，急以潜阳封髓为重。我们据此并法前贤方论，拟定潜阳封髓引火汤，并根据患者病情，进行随证加减。方药组成：炮附片12 g，砂仁9 g，龟甲15 g，黄柏6 g，甘草9 g，熟地黄15 g，巴戟天15 g，茯苓12 g，麦冬12 g，五味子12 g。方中附子辛热，能补坎中真阳；砂仁能宣中焦阴邪，又可纳气归肾；龟甲质坚，得水之精气而生，有通阴助阳之力；黄柏味苦，合甘草苦甘化阴，又可使真阳伏藏；熟地黄大补肾水，麦冬、五味子相佐，金水相资，真阴旺则真阳藏；巴戟天性温，有水火既济之能，增茯苓引诸药归于下元，则水火同趋下而安于肾宫。全方共奏潜阳封髓、引火归元之功。

4.2　少火生气以求全

《素问·阴阳应象大论篇》有“少火生气，壮火食气”之论。若患者真阳欲脱，阴寒内盛，可予大剂温热药温下元以潜真阳，真阳一复，则需小剂温热药，取“少火生气”之意，不可为求速效，一味峻补，如此则易损真阴。此时，可仿张景岳“阴中求阳，阳中求阴”之法，恰如十二辟卦中“复”卦之意，以少阳之生生之气，温煦下元。用药时需阴阳双补，抱守既济，如左归饮、右归饮之意，则相火无妄动之虞，肾气有敛藏之功。

4.3　重视后天以久安

若患者久病虚耗，羸弱不堪，纳谷不馨，则宜从中焦论治，若中气大亏，药食不纳，徒有良药，难以为用。《素问·六节藏象论篇》云“十一脏取决于胆”，《脾胃论·脾胃虚实传变论》释为“胆者，少阳春生之气。春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之，所以十一脏取决于胆也”。胆气生发，可带动一身生气，而胆气生发，不仅有赖于中气充足，更有赖于气机斡旋，若中焦气滞，则痞满腹胀，少阳难以生发。故不可徒补中气而忘左升右降之理，此时可参升阳益胃汤、补脾泻火升阳汤、补中益气汤之意，培补中焦、健运脾胃、升提阳气，如此中焦生化源源不竭，后天旺亦可培补先天，助真阳而无伤真阴之虞，升少阳而无越龙火之弊。

5.验案举例

患者，女，50岁，2020年11月3日初诊。主诉：反复喘息、气短40余年，加重1年余。病史：患者自幼时接触花粉后即出现喘息、气短之症，伴喉中哮鸣，于当地医院诊为“支气管哮喘”，服氨茶碱、强的松等药，症状可控，但病情迁延反复。1年前绝经后病情加重，胸部CT排除感染及肺结构性病变，结合肺功能、IgE检查，诊断为难治性哮喘。平素服用强的松片20 mg，每日1次；并吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂50 μg/500 μg，每次1喷，每日2次，病情控制不佳，日常活动明显受限。肺功能结果示：重度阻塞性通气功能障碍，小气道功能重度减退。六分钟步行实验（6 MWT）结果：160 m。刻诊症见：动则喘息，咳嗽，咯少量白黏痰，畏寒肢冷，面赤多油，气息短促，消谷善饥，大便质稀，日三行，小便清长，舌体瘦质红有裂纹，苔薄略黄，脉三部俱浮滑，重取无根。查体：双肺散在哮鸣音。西医诊断：支气管哮喘（难治性哮喘）慢性持续期；中医诊断：哮喘（肾失封藏，相火浮越）。治法：峻补真阴，潜阳封髓，引火归元。给予潜阳封髓引火汤加减，处方：炮附片24 g（先煎），砂仁30 g（后下），龟甲6 g（先煎），黄柏15 g，甘草9 g，熟地黄90 g，巴戟天15 g，茯苓15 g，麦冬24 g，五味子6 g，知母12 g。14剂，每日1剂，水煎分早晚两次温服。西药应用同前。

2020年11月17日二诊：患者喘息、气短减轻，活动耐力提高，畏寒肢冷减轻，面仍赤，多油减少，舌体瘦质红有裂纹、苔薄，脉虚浮。查体：双肺少许哮鸣音。6MWT：210 m。处方以初诊方减炮附片为9 g（先煎），减砂仁为15 g（后下），14剂，每日1剂，水煎分早晚两次温服。强的松片减量至10 mg，每日1次口服。沙美特罗替卡松粉吸入剂用量用法同前。

2020年12月1日三诊：诸症大减，喘息明显减轻，下肢畏寒，面赤无油，舌淡嫩体瘦、裂纹减少、苔薄，脉沉微。查体：双肺无明显阳性体征。肺功能检查示：轻度阻塞性通气功能障碍，小气道功能轻度减退；6MWT：300 m。处方：熟地黄90 g，山药12 g，山萸肉15 g，枸杞子12 g，炙甘草6 g，盐杜仲12 g，肉桂6 g，炮附片12 g（先煎）， 黄柏6 g。14剂，每日1剂，水煎分早晚两次温服。强的松片减量至5 mg，每日1次。沙美特罗替卡松粉吸入剂用量用法同前。

2020年12月15日四诊：患者安静时无喘息，下肢微畏寒，面色少华，舌淡嫩体瘦裂纹、苔薄，脉沉。查体：双肺无明显阳性体征。6MWT：350 m。处方以三诊方加砂仁9 g（后下）。14剂，每日1剂，水煎分早晚两次温服。停用强的松片，沙美特罗替卡松粉吸入剂用量用法同前。

2020年12月29日五诊：日常活动无受限，仍面色少华，舌淡嫩体瘦、少许裂纹、苔薄，脉沉。查体：双肺无明显阳性体征；肺功能检查正常，6MWT：430 m。处方：熟地黄500 g，山药90 g，山萸肉150 g，枸杞子150 g，炙甘草60 g，盐杜仲120 g，肉桂60 g，炮附片120 g，黄柏60 g，砂仁90 g。制水蜜丸（每100粒约重20 g），每次20粒，分早晚两次口服。沙美特罗替卡松粉吸入剂用量用法同前。嘱每月复诊，饮食及作息规律。

2021年1月26日、2月23日门诊复诊，患者病情稳定，日常活动无受限。6MWT：450 m。嘱继服中药水蜜丸，用量用法同前。沙美特罗替卡松粉吸入剂用法用量同前。后患者未再门诊复诊，2021年5月11日电话随访，患者病情稳定，日常活动无受限。现使用沙美特罗替卡松粉吸入剂50 μg/500 μg，每次1喷，每日2次，嘱不适随诊。

按语：患者自幼喘息，为先天禀赋不足之象，若先于二七之年培补肾气，藉天癸将至，任脉得充，太冲脉得盛，尚有逆转之望。今逢七七之年，任脉虚，太冲脉衰，天癸竭而地道不通，真阴大亏，真阳式微，相火浮越，气逆上冲，则喘息大作，真阳熏灼真阴越于上，故见面赤多油。需大补真阴真阳，潜藏相火。故首诊时重用附子大补真阳，熟地黄峻补真阴，合他药潜阳封髓，患者真阳得复，真阴得敛，逆气得降，故喘息气短减轻。二诊时患者喘息、气短减轻，故以少火生气论，减附子、砂仁用量，以助肾阳生化，而无伤阴之弊。患者脉症俱好转，故减强的松片用量，以防久服再致相火妄动［15］。三诊时值冬至，万物蛰伏，患者症减而脉沉微，真阳潜藏，而真阳虚损象显，且冬至虽为寒极，然一阳始生，予右归饮合潜阳封髓丹加减，以助真阳生发，而无相火妄动之弊。患者脉象沉微，虽为不足之象，但相火已得封藏，故再减强的松片用量，勿使相火再动。四诊时脉症俱平稳，故停服强的松片，以安相火。脉虽仍沉，但已无微象，真阳渐真，故加少量砂仁，一防相火随真阳复而再动，二可制约熟地黄重剂滋腻碍胃。五诊时症虽得减，然禀赋不足，后天失养，久病沉疴，非一日之功可就，法四诊方药制蜜丸缓图之，并合参潜阳封髓之意。复诊随访，虽沉疴得制，但滋养先天不可贪一时之速效。此外，治疗过程中适量应用糖皮质激素可起辅助作用，若病情持续稳定，当缓减其量，直至停用。同时需兼参合运气、四时、脉症，随时顾护，可图全功。

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