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偶合症是指受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后疾病偶合发作；或受种者接种后原有疾病急性复发或加重。总之，偶合症并非由疫苗固有性质引起，并非必然，仅是偶合。药物不良反应（副作用）则是由药物固有性质引起，二者明显不同。偶合症中发生的死亡案例即偶合死亡。 案例1. 男性患儿，月龄：1个月。既往接种史：出生后即在出生医院接种首针乙肝疫苗和卡介苗，未见不良反应。此次在社区卫生服务中心预防接种门诊进行常规第二针乙肝疫苗接种。当天下午发现患儿大便带血，色泽暗红，约4-5次，随后面部肿胀，局部伴有淤青，并且哭闹加重。其后数日家长带患儿到多家有名医院就诊，但均未得到明确诊断和有效的救治，最后至一家儿童医院急诊科就诊，经查体和各项基本检查，收住入院。入院前1天指端伤口出血不止，入院后又进行了血常规、凝血功能、头颅CT等检查，其中：PT 83秒（血浆凝血酶原时间：参考值9.4～12.5秒）；INR 7.00（国际标准化比值0.8-1.5）；FIB 2.03g/L（纤维蛋白原，参考值：2～4g/L）；APTT 115.1秒（部分凝血活酶时间，参考值：25.1～38.4秒），诊断：凝血功能异常原因待查（晚发型维生素K缺乏症？溶血性贫血？）；颅内出血；右面部肿物待查；其他：高钾血症、贫血等。经重症医学科给予止血、维生素K、血浆等治疗后，患儿凝血功能好转（PT 10.6秒；INR 0.93；FIB 1.05g/L；APTT 25.8秒），但家长放弃治疗，要求出院，出院后第19日患儿不幸死亡。 简析 经调查证实：患儿接种疫苗所在门诊是卫生行政部门指定的接种单位，接种医生经过培训合格，获得上岗证，具备接种资质，接种符合《预防接种工作规范》要求。患儿接种的重组乙型肝炎疫苗（酵母），生产、质量、运输、存储等均符合相关规定，同一批重组乙型肝炎疫苗（酵母）在该地区共接种3766人，除本案例外，未发现其他异常反应病例报告。 通过患儿发病的临床表现、实验室各项检查结果以及治疗情况等综合分析，均支持诊断：维生素K缺乏症，排除死亡由疫苗质量或接种差错引起。专家组诊断本案例为晚发型维生素K缺乏症导致颅内出血引起婴儿死亡，不属于预防接种异常反应，而属于偶合症导致的偶合死亡。 月龄满1个月左右的婴儿，正是维生素K缺乏症的高发月龄，近年来已有多次报道，婴儿接种第二针乙肝疫苗偶合晚发性维生素K缺乏症，从而导致凝血功能障碍，轻则局部出血肿胀，重则导致颅内出血，若救治不及时极易导致严重后果。 母乳中维生素K含量偏低；婴儿肝功能异常、胆道闭锁或长期腹泻等疾病导致维生素K吸收减少；肠道细菌因抗菌药物等被抑制，导致内源性维生素K合成降低，是引起婴儿维生素K缺乏的主要原因。 案例2. 女性患儿，出生史：2014.11.3足月顺产，体重2.5kg，羊水Ⅲ度污染，出生后常规护理，其间曾给予青霉素钠和维生素k，随后母婴平安出院；父母身体健康，否认遗传和传染病史。2014.12.9患儿出生36天时，在卫生院预防接种门诊接种点接种首剂乙肝疫苗和卡介苗，接种后患儿情况正常。2015.1.12出生后第70天，患儿到同一接种点接种乙肝疫苗，经体检无异常后，于左上臂肌注第2剂疫苗，经半小时观察后无异常，母亲带患儿回家。到家后发现患儿面色苍白，意识模糊，呼之不应，立即返回接种医院急诊室，路途耗时约10分钟。医生急忙查体，发现患儿通体皮肤苍白，一侧鼻腔流出血水，心跳、呼吸均已停止，瞳孔也已散大固定。仍实施心肺复苏、吸氧等急救措施，其间可见患儿口腔与双侧鼻腔流出血水，呈粉红色泡沫样状，经约35分钟抢救，心跳、自主呼吸均未恢复，不幸死亡。 简析 本案例患儿出生至死亡前共注射3剂疫苗：1剂卡介苗、2剂乙肝疫苗。接种首针卡介苗和乙肝疫苗，未见不良反应。在同一接种单位接种第2剂乙肝疫苗后，观察半小时后未见异常。死亡后尸检结果提示或证实：肺部存在炎症性改变；患儿肺出血、窒息可能性颇大；存在先天性胆总管闭锁；尸检中未发现过敏性反应征象，如：喉头水肿、嗜酸性细胞增多等等。调查诊断专家组根据如下情况判定本案例不属于预防接种异常反应：①接种后患儿留观半小时后无异常反应；②抢救时患儿口腔、鼻腔流出粉红色泡沫状血水；③尸检及病理检查结果；④接种单位、接种医生具备接种资质，接种符合《预防接种工作规范》要求。患儿接种的乙肝疫苗，生产、质量、运输、存储等均符合相关规定，同一批乙肝疫苗分发到该地区共6000支（接种后剩余630支），除本案例外，未发现其他异常反应病例报告。综合分析得出结论：“肺出血死亡、窒息可能性大”，属于接种乙肝疫苗后偶合死亡。 案例3. 男性患者，43岁。既往无重大疾病，未住过院，未进行过手术、输血等，无药物和食物过敏发生；无家族遗传和传染病史。此次健康查体发现乙肝两对半乙肝抗体为阴性（注：乙肝抗体阴性表明未感染乙肝病毒，但也表明自身无乙肝抗体，易感染乙肝病毒，故须接种乙肝疫苗，待产生抗体后获得免疫效应，从而避免感染乙肝病毒。）于是当日（2019.8.28）15:40至预防接种门诊接种乙型病毒性肝炎疫苗。接种前医生进行了预检，确认无接种禁忌，同时也告知了患者疫苗作用、禁忌等事项。次日（2019.8.29）20:30左右患者主诉头痛，但仍于20:38乘列车出行，21:06患者突然失去知觉，趴倒列车小桌上面，同行呼叫无应答，乘务员闻讯立即给予紧急处置，并联系下一站人民医院急救中心，请求120急救车到达车站等候，21:50列车到站后120医务人员检查发现患者心跳、呼吸均已停止，生命体征消失。 患者尸体进行了解剖、病理检查：发现患者喉部、气管粘膜充血；肺部水肿、淤血，肺膜下发现出血斑点；患者左冠状动脉前降支、右冠状动脉发现粥样硬化斑块，两者狭窄程度均为II级（血管狭窄50%-70%）；心外膜发现出血斑点；患者肝脏水肿；脾脏中央动脉呈玻璃样变性；肾脏水肿、淤血；总IgE（免疫球蛋白E）升高，户尘螨、桑树、蟑螂等级别增加，苋级别增加显著，但未见肥大细胞脱颗粒现象、嗜酸性细胞浸润现象；也未发现胸腺淋巴体质改变，如：胸腺肥大、淋巴结增生等。 简析 经调查证实：患者接种疫苗所在预防接种门诊运行规范，接种医生具备资质。患者接种的乙肝疫苗生产、质量、运输、存储等均符合相关规定，该批乙肝疫苗在此地区共接种163支，除本案例外，接种者未发现类似个案。 患者尸体进行了解剖、病理检查表明患者存在过敏性体质（总IgE升高，户尘螨、桑树、蟑螂等级别增加，苋级别增加显著），但未见肥大细胞脱颗粒现象、嗜酸性细胞浸润现象，患者主诉临床症状为头痛，未涉及其他过敏症状或体征，且离接种乙肝疫苗后已约28小时，而患者主诉头痛到死亡仅间隔2小时，故判断过敏性休克依据不充分。而病理检查显示患有冠状动脉粥样硬化症（左冠状动脉前降支、右冠状动脉见粥样硬化斑块，狭窄均为II级，即：血管狭窄程度50%-70%），健康存在明显风险，发生猝死并非偶然。调查组综合分析认为，无临床证据表明本案例患者死亡与接种乙肝疫苗存在关联，接种乙肝疫苗并非死亡直接原因，仅与接种乙肝疫苗存在时间上的偶合关联，判断为偶合症。 [1]杨诚.一起乙肝疫苗接种偶合死亡案例分析[J].基层医学论坛,2017,21(13):1720-1721. [2]王培生,梁静,陈保林.接种乙型肝炎疫苗后偶合间质性肺炎死亡1例报告[J].中国疫苗和免疫,2016,22(03):353-355. [3]林茶枝,吴群峰,张碧真.接种乙肝疫苗后偶合死亡1例调查[J].海峡预防医学杂志,2015,21(06):55-56. [4]李芳.1例接种乙肝疫苗后偶合死亡病例分析[J].继续医学教育,2015,29(11):124-125. [5]竺小春,应锡钧,裘丽等.一起乙肝疫苗接种偶合死亡案例分析[J].浙江预防医学,2015,27(09):952-953. [6]李明,权力,梁建华等.3例婴儿接种乙型肝炎疫苗偶合死亡的尸检分析[J].华南预防医学,2015,41(01):54-57. [7]刘宇,郑慧贞,谢莘等.乙肝疫苗事件中6例偶合死亡个案分析[J].热带医学杂志,2015,15(01):114-116. [8]贾荣昌,陈忆宁,莫敏聪等.接种乙肝疫苗偶合死亡2例分析[J].海峡预防医学杂志,2013,19(02):91-92. [9]韩焕侠,赵荷苹.接种第2剂乙型肝炎疫苗偶合死亡1例报告[J].国际生物制品学杂志,2011(03):160. [10]黄彩虹,陈雅红,詹惠春.一起接种乙肝疫苗偶合死亡案例分析[J].海峡预防医学杂志,2010,16(06):89-90. [11]杨红专,梁珊.接种乙肝疫苗后偶合死亡1例报告[J].海峡预防医学杂志,2010,16(02):85-86. [12]汪侠,徐若辉,敦哲等.接种乙肝疫苗偶合死亡1例[J].现代预防医学,2008(17):3426.
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