欧洲鼻窦炎鼻息肉诊疗意见欧洲鼻鼻窦炎、 鼻息肉诊疗意见书(EPOS2007)1 介绍2 鼻鼻窦炎和鼻息肉的定义 2． 1 介绍 2． 2 临
床定义2． 3 流行病学/广泛使用的定义 2． 4 研究定义3 慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉 3． 1 解剖与病理 3． 2 鼻鼻窦炎3．
3 鼻息肉与慢性鼻鼻窦炎 4 流行病学和易感因素 4． 1 介绍4． 2 急性细菌性鼻鼻窦炎 4． 3 急性鼻窦炎相关因素 4．
4 慢性鼻鼻窦炎4． 5 慢性鼻鼻窦炎相关因素 4． 6 鼻息肉4． 7 鼻息肉相关因素4． 8 儿童鼻鼻窦炎流行病学与易感因素
4． 9 结论5 急、 慢性鼻鼻窦炎与鼻息肉的炎症机制 5． 1 介绍5． 2 急性鼻鼻窦炎 5． 3 慢性鼻鼻窦炎 5． 4
鼻息肉 5． 5 结论 6 诊断6． 1 鼻鼻窦炎症状评价 6． 2 检查 6． 3 生活质量 7 处理7． 1 类固醇激素治疗鼻
鼻窦炎 7． 2 抗生素治疗鼻鼻窦炎 7． 3 鼻鼻窦炎的其他药物处理 7． 4 鼻鼻窦炎手术循证7． 5 慢性鼻鼻窦炎/鼻息肉手
术治疗与药物治疗比较8 鼻鼻窦炎与鼻息肉并发症 8． 1 介绍8． 2 并发症的流行病学 8． 3 眶部并发症 8． 4 颅内并发
症 8． 5 海绵窦血栓病 8． 6 骨并发症8． 7 鼻鼻窦炎非寻常并发症 8． 8 外科治疗并发症9 特别考虑： 儿童鼻鼻窦炎
9． 1 介绍 9． 2 解剖9． 3 流行病学与病理生理学 9． 4 症状与体征 9． 5 检查9． 6 系统疾病与慢性鼻鼻窦
炎 9． 7 处理10 慢性鼻鼻窦炎与鼻息肉的社会经济成本 10． 1 直接成本 10． 2 间接成本 11 研究结果评估12 诊
断与治疗的循证方案 12． 1 介绍12． 2 证据等级和推荐评分12． 3 GP 适用的循证诊断与处理方案12． 4 非耳鼻咽喉
专家适用的成人慢性鼻、 鼻窦炎和鼻息肉的循证诊断与处理方案 12． 5 耳鼻咽喉专家适用的成人慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉的循证诊断与处理
方案 12． 6 儿童治疗方案循证 13 研究必要性和优先权14 参考文献 15 附录15． 1 公开的嗅觉检测调查 15． 2
部分嗅觉检测资料1欧洲鼻鼻窦炎、 鼻息肉诊疗意见书(EPOS2007)正文1 介绍随着变应性鼻炎患病率的增高， 鼻鼻窦炎已成为一个
重要的健康问题，并给社会造成了巨大的经济负担（1-3）。 最近的 10 年内， 出现了大量关于鼻鼻窦炎的流行病学、 诊断、 治疗方
面的指引、 文献和意见书（4-6）。 关于（慢性） 鼻鼻窦炎的资料很有限， 导致人们对这种疾病的本质产生了错误的认识。 因此， 对
于可利用的资料， 我们在对其进行解释和推断的过程中遇到了很大的困难。 即使有很好的助手， 这些可利用的慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉的文献没
有对流行病学、 诊断、 治疗和研究中的信息和概念进行统一。 基于这方面的考量， 这些文献都不是循证的。指引， 作为实现卫生保健的工
具， 它的效力是有目共睹的。 指引必须是有益、 简单和容易应用的， 它应该以一种能广泛传播的形式存在于医学团体中， 这样才能引起患
者的注意。 循证医学是制定指引的重要途径（7，8）， 而指引的贯彻落实也是同样重要的。欧洲变态反应学和临床免疫学研究会（EAACI
） 成立了专门的队伍来研究鼻鼻窦炎和鼻息肉的信息， 对其诊断和治疗提供循证的建议， 并考虑如何在这些领域的研究中取得进步。这篇文献
将成为专业人士和全体执业医师的技术发展动态：1． 更新他们关于鼻鼻窦炎和鼻息肉方面的知识；2． 提供循证修定的诊断方法；3． 提出
对该疾病进行分级管理；4． 提出定义和不同背景下的研究结果的测量法。表 1-1. 证据的分类（8）Ⅰ a 从随机化对照实验的 Me
ta 分析中得到的证据Ⅰ b 从至少一个随机化对照实验中得到的证据Ⅱ a 从至少一个没有随机化的对照实验中得到的证据Ⅱ b 从至少
一个其他类型的半实验研究中得到的证据 Ⅲ 从其他非实验描述的研究， 例如对照试验、 相关调查和病例对照研究得到的资料Ⅳ 从专家委员
会报告或观点， 和/或权威人士的临床经验得到的证据 表 1-2. 建议的强度A 直接以Ⅰ 类证据为基础B 直接以Ⅱ 类证据为基础，
或由Ⅰ 类证据推断得来的建议C 直接以Ⅲ类证据为基础， 或由Ⅰ 类或Ⅱ 类证据推断得来的建议D 直接以Ⅳ类证据为基础， 或由Ⅰ
、 Ⅱ 或Ⅲ类证据推断得来的建议鼻窦炎和鼻息肉的定义2-1 介绍鼻炎和鼻窦炎往往是共存的， 在大多数人中它们是同时发生的； 因此，
正确的术语应该是鼻鼻窦炎。 需要一个准确、 有效、 易理解的定义， 以便执业医师对这种疾病做出诊断， 这些人中包括有变应学家、 耳
鼻咽喉科医生、 肺脏学家、 初级护理医师和其他不同的医生。 已经有许多人就鼻鼻窦炎及其定义发表了文章， 其中大多数都把鼻鼻窦炎的定
义建立在症状学和疾病的持续时间的基础上， 而一个准确的定义必须针对所有的执业医师（4-6， 9）。2欧洲鼻鼻窦炎、 鼻息肉诊疗意见
书(EPOS2007)2001 年， 世界卫生组织组建了一支工作队伍专门对鼻炎及其对哮喘的影响进行研究（10）。 他们把鼻炎按照持
续时间和严重程度进行了分类。表 2-1. 变应性鼻炎的分类(10)1 “间歇性” 指症状持续少于 4 周,每周少于 4 天2 “持
续性” 指症状出现每周多于 4 天,和/或持续超过 4 周3 “轻度” 指不伴有睡眠紊乱， 不影响日常活动、 休闲和/或运动，不影
响学习或工作， 症状不让人觉得痛苦4 “中-重度” 指伴有睡眠紊乱， 影响日常活动、 休闲和/或运动， 影响学习和工作， 症状使人
痛苦以前， 鼻鼻窦炎往往根据其持续时间被分为急性、 亚急性、 慢性和慢性鼻鼻窦炎急性发作。 然而， 这种分类方法与鼻炎的分类方法不
相关， 而且它没有结合疾病的严重程度。 又由于慢性鼻鼻窦炎的时间线为 12 周，这就很难对复发性急性鼻鼻窦炎和有或无加剧的慢性鼻鼻
窦炎进行区分。由于不同的专业人员对于鼻鼻窦炎/鼻息肉诊断和治疗有着迥异的专业希望， 因此， 在对这些疾病进行分类的时候， 他们的需
求也各不相同。 一方面， 流行病学家希望有一个可行的定义， 它不会对大样本的研究加以限制。另一方面， 临床研究者则需要一套清楚确定
的项目来对他们的病人进行描述， 从而避免在关于诊断和治疗的研究中进行“苹果与橘子” 的比较。 为了满足这些不同的需求， 专业队伍尝
试对鼻鼻窦炎/鼻息肉提出一系列新的定义， 它们能适当的应用于不同的研究。 通过这种方法， 他们希望能增加研究的可比性， 从而加强对
患者的诊断和治疗。2-2 临床定义2-2-1 鼻鼻窦炎/鼻息肉的临床定义 鼻鼻窦炎（包括鼻息肉） 定义如下：1． 鼻和鼻窦的炎症，
表现为 2 个或以上的症状：鼻塞/充血鼻漏： 前鼻/后鼻滴漏面部疼痛/压迫感嗅觉减退/丧失2． 内窥镜下的表现：息肉粘脓性分泌物
自中鼻道流出水肿/黏膜堵塞， 首先是中鼻道3． CT 的改变：窦口鼻道复合体和/或鼻窦黏膜的改变2-2-2 疾病的严重程度根据严重
度的视觉模拟刻度（VAS） 平分（010cm）， 将这种疾病分为轻度和中/重度： 轻度= VAS 0-4中/重度= VAS 5-1
0为了评估严重程度， 需要对病人指明 VAS 并提出问题：你的鼻鼻窦炎症状使你有多痛苦？不痛苦 10cm 无法想象的痛苦2-2-3
流行病学/综合医疗定义：在流行病学研究方面， 这个定义主要以症状学为依据， 不涉及耳鼻咽喉科的检查和放射学。 3欧洲鼻鼻窦炎、
鼻息肉诊疗意见书(EPOS2007)急性/间歇性鼻鼻窦炎定义如下：1． 突然发生的 2 个或以上的症状：鼻塞/充血鼻漏： 前鼻/后
鼻滴漏面部疼痛/压迫感嗅觉减退/丧失2． 持续少于 12 周3． 如果疾病为间歇性的， 则病程中有症状的缓解期4． 通过电话或会面
得到证实5． 还必须询问有关过敏的症状如打喷嚏、 水样鼻漏、 鼻痒、 眼睛瘙痒流泪普通感冒/病毒性鼻鼻窦炎定义如下： 症状的持续时
间少于 10 天急性/间歇性非病毒性鼻鼻窦炎定义如下： 发病 5 天后症状增多， 10天后症状呈持续性， 病程少于 12 周持续性
/慢性鼻鼻窦炎/鼻息肉定义如下：鼻充血/阻塞/堵塞伴有面部疼痛/压迫感无色鼻漏： 前鼻/后鼻滴漏嗅觉减退/丧失病程超过 12 周
通过电话或会面得到证实还必须询问有关过敏的症状如打喷嚏、 水样鼻漏、 鼻痒、 眼睛瘙痒流泪还必须询问有关间歇性鼻鼻窦炎的问题（同上
）2-4 研究方面的定义从研究目的上看， 慢性鼻鼻窦炎是较大的发现， 而鼻息肉被认为是这个疾病的一个亚群。 它们的区分依赖于门诊病
人的内窥镜检查。研究方面的定义是根据息肉的出现和前期手术。2-4-1 对没有前期鼻窦手术史的鼻鼻窦炎所下的定义息肉病： 双侧， 鼻
内镜下息肉来自中鼻道慢性鼻鼻窦炎： 双侧， （运用减充血剂后） 中鼻道未见鼻息肉这个定义囊括了包括鼻窦和/或中鼻道息肉样变在内的一
系列疾病， 为了避免重叠而把鼻腔内息肉样变的疾病排除在外。2-4-2 对有前期鼻窦手术史的鼻鼻窦炎所下的定义一旦前期手术改变了鼻腔
外侧壁的解剖结构， 这时的鼻息肉被定义为具花梗的损害而不同于手术后 6 个月内窥镜检查中所见的黏膜的卵石样改变。 任何未见明显息肉
的黏膜疾病则被认为是慢性鼻鼻窦炎。2-4-3 需要进一步分析的情况当病人出现下面的情况， 必须进一步的分析：1． 阿司匹林不耐受，
根据口、 支气管、 鼻激发试验阳性或明确的病史；哮喘支气管高反应性/COPD， 根据症状、 呼吸功能试验； 变应性疾病， 根据特
异性血清 IgE 或 SPTs；发现脓性分泌物/脓液。2-4-4 总体研究时需排除的情况在对慢性鼻鼻窦炎和/或鼻息肉病进行总体研究
时， 应该排除伴有下列疾病的病人：4欧洲鼻鼻窦炎、 鼻息肉诊疗意见书(EPOS2007)囊性纤维化， 根据发汗试验阳性或 DNA
等位基因；全身的免疫缺陷病（先天性的或获得性的）；非侵袭性真菌球和侵袭性真菌病；系统性脉管炎和肉芽肿病。3． 慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉
3-1 解剖学和（病理） 生理学鼻和鼻窦构成了位于前颅骨的一个由空气填充的空间集合体。 鼻窦通过小的开口与鼻腔相通。 鼻和鼻窦被覆
假复层纤毛柱状上皮， 其中含有杯状细胞和鼻腺体， 它们具有分泌功能从而保持鼻腔湿润并形成“粘液毡”。微粒和细菌能被粘液捕获， 并被
酶类如溶菌酶和乳铁蛋白降解， 往后转运到食管。 纤毛在粘液转运中发挥重要的作用。 正常情况下， 鼻窦的清洁正是通过粘液纤毛转运，
即使转运是从大面积的鼻窦通过小的窦口到达鼻腔。窦口鼻道复合体是由上颌窦口、 前组筛窦及其开口、 筛漏斗、 半月裂和中鼻道组成的功能
性结构， 在鼻鼻窦炎发病机理中占主要地位。 最基本的要素就是保持最佳的鼻腔通气和清洁。 窦口的开放能有效地影响粘液的合成和分泌；
而且， 它使粘液纤毛系统容易清除微粒和细菌。如果相对于粘液的量来说窦口太小， 粘液分泌增加（如上呼吸道感染），或者纤毛功能受损，
问题就产生了。 分泌物淤滞， 细菌排出停止， 会引起或加剧黏膜的炎症反应， 同时黏膜的通气减少， 导致纤毛功能障碍。 这些恶性循环
很难停止， 而且情况持续下去， 将导致慢性鼻鼻窦炎。 在慢性鼻鼻窦炎中窦口闭塞与急性鼻鼻窦炎相比似乎不那么显著。3-2 鼻鼻窦炎鼻
鼻窦炎是涉及鼻腔和一个或以上鼻窦的黏膜的炎性病变。 鼻和鼻窦的黏膜是连续的， 鼻鼻窦炎中鼻窦黏膜的炎症经常是由鼻腔黏膜的炎症引起的
（12）。 病因可能是粘液纤毛系统受损（13， 14），（细菌） 感染（15），过敏（16）， 其他原因引起的黏膜肿胀， 但只有很
少是由鼻腔或鼻窦形态学/解剖学变异导致的物理阻塞所引起的（17， 18）。 窦口鼻道复合体是由上颌窦口、 前组筛窦及其开口、 筛漏
斗、 半月裂和中鼻道组成的功能性结构， 在鼻鼻窦炎发病机理中占主要地位。 最基本的要素就是保持最佳的鼻腔通气和清洁。 慢性鼻窦炎的
病因在 4-4 和 4-6 章节进行了深入的讨论。3-3 鼻息肉和慢性鼻窦炎由于无法明确的区分鼻息肉和慢性鼻鼻窦炎， 它们常常作为
一种疾病类型被联系到一起（19-21）。 鼻息肉病也因此被认为是慢性鼻鼻窦炎的一种类型（图 1）。 关于为什么黏膜的“气胀术” 只
发生在息肉病患者而不是全部的鼻鼻窦炎患者， 这个问题仍未得到解答。 即使手术后通气改善， 鼻息肉仍有很大的复发倾向（22）。 这就
意味着息肉患者的黏膜具有不同的特性， 后者目前还有待于证实。 有些研究尝试根据炎性标记来区分慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉（23-27）。
虽然这些研究指出， 与慢性鼻鼻窦炎患者相比，息肉患者嗜酸性粒细胞显著增多， IL-5 表达增加； 然而， 它们同时也得出一个连续谱
， 在后者的末尾能发现它们的区别， 但是无法划出明确的区分线。图 3.1 慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉的范围鼻息肉是位于鼻腔上方、 来源于
窦口鼻道复合体的葡萄样物， 由疏松结缔组织、 水肿、 炎性细胞和一些腺体、 毛细血管组成， 被覆不同种类的上皮， 特别是含有纤毛细
胞和杯状细胞的呼吸道假复层柱状上皮。 嗜酸性粒细胞是鼻息肉中最常见的炎性细胞， 此外， 有中性粒细胞、 肥大细胞、浆细胞、 淋巴细
胞和单核细胞， 还有成纤维细胞。 IL-5 是主要的细胞因子，表明了嗜酸性粒细胞的活化和寿命延长（28）。鼻息肉只发生在某些病人的
原因仍未清楚。 在出现“阿司匹林三联症”的患者中， 阿司匹林不耐受、 哮喘与鼻息肉之间有明确的联系。 然而， 并不是所有阿司匹林不
耐受患者都有鼻息肉， 反之亦然。 在一般人群中， 鼻息肉的患病率是 4%（29）。 哮喘病人中患病率为 7-15%， 而阿司匹林不
耐5欧洲鼻鼻窦炎、 鼻息肉诊疗意见书(EPOS2007)受的病人， 患病率高达 36-60%（30， 31）。 很久以前便有人提出
设想，认为变态反应症患者容易患鼻息肉， 因为水样鼻漏、 黏膜肿胀的症状在两种疾病中都存在， 且都有大量的嗜酸性粒细胞。 然而， 流
行病学资料没有为两者的联系提供证据： 常见变应原的皮肤点刺试验阳性的患者中， 只有0.5-1.5%患有息肉（31， 32）。 流行
病学和易感因素4-1 介绍急性病毒性鼻鼻窦炎（普通感冒） 的发病率很高， 据估计， 成人每年感冒 2-5 次， 学龄儿童 7-10
次。 由于大多数普通感冒患者并不就诊， 准确的发病率很难测量。 现在， 在急性鼻鼻窦炎方面， 已经有越来越多的可信资料可以应用。
如果前面提到， 急性非病毒性鼻鼻窦炎的定义为突然发生2 个或以上症状（鼻塞/充血， 前鼻/后鼻滴漏， 面部疼痛/压迫感， 和/或
嗅觉减退/丧失）， 发病 5 天后症状增多， 或 10 天后症状呈持续性。 据估计，只有 0.5-2.0%的上呼吸道病毒感染合并有
细菌感染； 然而， 由于不知道确切的发病率， 在缺乏鼻窦穿刺研究的情况下， 很难对病毒和细菌感染进行区分。 对后天免疫性群体的急性
鼻鼻窦炎的可疑病例进行细菌培养， 只有60%是阳性的（33）。 细菌感染的征象和症状可以是轻的， 而且常常自然消退（34， 35）
。 虽然慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉有着很高的患病率和发病率，但它们的流行病学研究所得的准确资料十分有限。 这主要是由于没有一个被一致认可
的慢性鼻鼻窦炎的定义。 此外， 流行病学研究和对照研究对病人的选择标准迥然不同。 在分析流行病学资料时， 我们必须认识到不同研究中
的选择偏倚。 EPOS 文献中这一章节是为了概述当前可用的鼻鼻窦炎和鼻息肉的流行病学资料， 并对一些易感因素举例说明。4-2 急性
细菌性鼻鼻窦炎在描述急性细菌性鼻鼻窦炎的发病率时， 总会围绕急性细菌性鼻鼻窦炎的定义产生很多的争议。 例如， 急性鼻窦炎的抗生素的
Cochrane 研究对病例的选择是根据临床病史、 影象学或吸引术证据 （36）。 然而， 许多急性细菌性鼻鼻窦炎的指引是把诊断
建立在症状和临床试验的基础上。 如果只是根据临床试验做出诊断， 那么假阳性率是很高的。 临床上诊断为急性鼻鼻窦炎的病人中， X 光
检查有显著异常的不超过 1/2（37）。 根据鼻窦穿刺/吸引术， 49-83%的有症状患者患有急性鼻窦炎（38）。 与穿刺/吸引术
相比， 影象学诊断鼻窦炎的能力是适中的， 以鼻窦的不透光或积液作为诊断标准， 敏感度为 0.73， 特异度为 0.80（38）。1
999 年的荷兰人口报告指出， 平均每年有 8.4%的人至少患一次急性鼻鼻窦炎（39）。 2000 年， 平均 1000 个男人中
有 20 个、 1000 个女人中有33.8 个因急性鼻鼻窦炎而就诊的（40）。 全国非卧床病人医疗护理调查（NAMCS） 资料显
示， 在美国最常见的需要开抗生素的疾病中， 急性鼻鼻窦炎排第五位。 2002 年， 需要开抗生素的儿科患者中， 9%为急性鼻鼻窦炎
； 成年患者则为 21%（5）。4-3 急性鼻鼻窦炎的相关因素4-3-1 病原体继病毒感染（普通感冒） 后的细菌重叠感染是引起急性
鼻鼻窦炎的最主要原因。 急性鼻鼻窦炎患者的上颌窦中分离出来的细菌中， 最常见的是肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌和卡他莫拉杆菌， 后者是
儿童患者中最常见的（41， 42）。 由其他链球菌、 厌氧菌、 金黄色葡萄球菌引起的病例只占很小的比例。 优势病原体的耐药情况各不
相同（43， 44）。常见呼吸道病原体的耐药率和程度在世界范围内增长。 抗生素的消耗与耐药之间的关系已广泛引起人们的重视（45）。
4-3-2 纤毛损伤正常的粘液纤毛系统， 在急性鼻鼻窦炎的预防中， 是一个重要的防御机制。 病毒性鼻鼻窦炎能引起纤毛和纤毛细胞的
脱落， 并在感染后的一个星期左右达到高峰， 感染 3 周后恢复到接近正常水平。 然而， 常常可以发现， 再生的不成熟纤毛比较短，
长度为 0.7 到 2.5 微米（46）。 病毒性鼻鼻窦炎6欧洲鼻鼻窦炎、 鼻息肉诊疗意见书(EPOS2007)引起的粘液纤毛系统
功能受损， 其结果必然是细菌感染的可能性增加。在动物实验中， 我们可以在致病菌（如肺炎链球菌、 流血嗜血杆菌、绿脓假单胞菌） 感染
的早期， 发现鼻窦黏膜中纤毛细胞大量脱落， 粘液纤毛系统功能紊乱（47）。4-3-3 变态反应鼻窦炎的综述已经提到， 特应性是造成
鼻鼻窦炎的重要因素（48）。这一学说提出了这样一个有趣的观点： 窦口鼻道复合体病变将导致鼻窦疾病， 变应性鼻炎患者的鼻黏膜水肿，
更有可能阻塞窦口， 减少通气， 引起粘液淤滞， 从而增加了感染的可能性。 再者， 越来越多的观点认为， 鼻腔与鼻窦的黏膜是连续的，
鼻鼻窦炎这个术语由此产生（49）。 现在， 对变应性鼻炎或非变应性鼻炎人群中急性鼻鼻窦炎发生率的研究还十分有限。结论： 虽然这个
学说提出已经十年， 但是始终没有关于变应性鼻炎或非变应性鼻炎人群中急性鼻鼻窦炎发病率的前瞻性报告问世（52）。4-4 慢性鼻鼻窦炎
慢性鼻鼻窦炎是最常见的健康问题之一， 大大增加了医疗费用， 并对下呼吸道疾病和全身健康造成巨大的冲击（53， 54）。 慢性鼻鼻
窦炎在微生物学、 诊断和治疗方面取得了丰富的信息， 相比之下， 流行病学方面的准确资料则相对贫乏。 回顾当前的关于慢性鼻鼻窦炎的文
献， 我们可以清楚的发现， 由于病症的不均一性和诊断的不精确， 慢性鼻鼻窦炎的患病率始终是通过推测得到的。 一项调查估计， 慢性鼻
鼻窦炎（定义为一年中超过 3 个月的“鼻窦问题”） 对美国总人口中的 15.5%造成影响（55）， 在所有慢性疾病中排第二位。 随
后， 慢性鼻鼻窦炎的这一高发病率被另一项调查证实， 这项调查认为美国成人中有 16%患有慢性鼻鼻窦炎（56）。 但是，经医生诊断的
慢性鼻鼻窦炎的患病率则大大的减小； 用 ICD-9 识别码可发现， 患病率为 2%（57）。值得注意的是， 慢性鼻鼻窦炎在女性中的
患病率较高， 男女比例为 6/4（55）。 在加拿大， 慢性鼻鼻窦炎（定义为由专业医生诊断的鼻窦炎持续 6个月以上） 的患病率，
范围从男性的 3.4%到女性的 5.7%（58）。 患病率随着年龄而增长， 20-29 年龄组和 50-59 年龄组中， 平均患病
率分别为2.7%， 6.6%。 60 岁以上年龄组， 慢性鼻鼻窦炎的患病率又下降到 4.7%（58）。 在韩国的一次全国性调查中，
慢性鼻鼻窦炎（定义为 3 个或以上的症状持续超过 3 个月， 鼻内镜检查发现鼻息肉和/或中鼻道见粘脓性分泌物） 的患病率为 1.
01%（59）， 没有年龄和性别差异。 在比利时， Gordts 等（60） 认为非耳鼻咽喉科患者是一般人群的代表， 通过对他们的
筛查， 得出的结果是这群人中 6%患有慢性鼻鼻窦炎， 而 40%的人有黏膜水肿的征象（MRI 中黏膜增厚超过 3mm）。 尽管慢性
鼻鼻窦炎的流行病学研究存有很多不足， 但它表示了这种疾病是有多因素引起的。 对于病因这一栏将在下一章节讨论。4-5 慢性鼻鼻窦炎的
相关因素4-5-1 纤毛损伤解剖学和病理生理学那一章节已经提到， 纤毛功能在鼻窦的清洁和慢性炎症的预防中发挥重要的作用。 在慢性鼻
鼻窦炎患者中可以发现次级纤毛运动障碍， 这种变化是可逆的， 一段时间后可以恢复（61）。 患有卡塔格纳(氏)综合征和一级纤毛运动障
碍的患者中， 慢性鼻鼻窦炎是一个常见的问题。 这些患者往往有一段很长的呼吸道感染史。 囊性纤维化患者， 纤毛无法转送粘稠的粘液，
导致纤毛功能障碍， 引发慢性鼻鼻窦炎。 这类患者中 40%伴有鼻息肉（62）。 这种鼻息肉中嗜中性粒细胞比嗜酸性粒细胞更多见， 对
类固醇反应性好， 因此使用吸入性类固醇激素能减轻病人的嗜中性粒细胞浸润为主炎症反应（63-65）。4-5-2 变态反应鼻窦炎的综述
已经提到， 特应性是造成鼻鼻窦炎的重要因素（48， 66）。有人推断， 变态反应性炎症是造成特应性个体容易发生慢性鼻鼻窦炎的重要原
因。 变态反应性疾病和慢性鼻鼻窦炎呈相7欧洲鼻鼻窦炎、 鼻息肉诊疗意见书(EPOS2007)同的趋势增长（67， 68）， 二者之
间往往存在着某些联系。变应性鼻炎患者的窦口黏膜水肿， 影响通气， 甚至阻塞窦口， 从而引起粘液淤滞和感染。 再者， 越来越多的观点
认为， 鼻腔与鼻窦的黏膜是连续的，“鼻鼻窦炎” 这个术语由此产生（49）。 把特应性作为感染性鼻鼻窦炎（急性或慢性） 的危险因素进
行分析， 发现有许多研究认为有鼻窦炎症状的人群中变应性疾病的患病率高于一般人群， 这已经成为一个重要的筛查过程， 因为其中很多的医
生对变态反应感兴趣（27， 70-74）。 许多研究指出， 特应性标记在慢性鼻鼻窦炎患者更常见。 Benninger 报道， 54
%的慢性鼻鼻窦炎门诊病人皮肤点刺试验呈阳性（75）。 在经历鼻窦外科手术的病人中， 皮肤点刺试验的阳性率在 50-84%（50，
76， 77）， 其中大部分人（60%） 具有多重易感性（77）。 回溯到 1975 年， Friedman 报道， 在经历蝶筛切
除术的患者中 94%具有特应性（78）。 然而， 变态反应在慢性鼻鼻窦炎中的作用受到某些流行病学研究的质疑。 这些研究显示在花粉季
节，对花粉过敏的人群中感染性鼻鼻窦炎的发病率并没有增高的趋势（52）。在一个小样本的前瞻性研究中， 在化脓性鼻鼻窦炎的患病率方面，
变应性鼻炎患者与非变应性鼻炎人群相比无明显差异（79）。 而且， 确实患有急性上颌窦炎的患者中 31.5%发生了变态反应， 而变
应性和非变应性疾病患者中急性鼻鼻窦炎的发作次数未见差别（50）。 Newman 等报道 39%的慢性鼻鼻窦炎患者同时合并哮喘， 特
异性 IgEH 升高或嗜酸性粒细胞增多， 而只有 25%有充分的特应性证据（80）。 最后， Emanuel 等（77） 发现，
在一群CT 显示患有严重鼻窦疾病的患者中， 变应性疾病患者所占的比例相对较低；Iwen 等（81） 报道， CT 中鼻窦黏膜的患病
率和受累程度并不是有特应性状态决定的。综上所述， 流行病学资料显示慢性鼻鼻窦炎患者中变应性鼻炎的患病率增高， 但变态反性对慢性鼻鼻
窦炎的影响仍未清楚。影象学研究无法解释变态反应与鼻鼻窦炎之间的相关关系。 影象学显示， 大部分变应性疾病患者鼻窦黏膜异常， 例如，
在豕草季节， 60%对豕草属过敏的人 CT 显示鼻窦黏膜异常（82）。 在分析这些数据的时候， 必须小心谨慎， 因为有证据表明，
24.7-49.2%的人平时没有鼻部不适,而在影象学检查是发现鼻窦黏膜的改变（83-86）； 鼻周期能引起鼻黏膜体积的周期性变化
（87）； 影象学异常并不能解释患者的症状（82）。尽管没有流行病学证据可以证明变态反应与慢性鼻鼻窦炎之间的必然联系， 但是可以明
确知道的是， 如果不把变态反应看作慢性鼻鼻窦炎的诱发因素， 那么将大大减小应用外科手段成功治疗鼻鼻窦炎的可能性（88）。在接受免疫
治疗的变应性疾病患者中， 有复发性鼻鼻窦炎病史的人觉得免疫治疗很有帮助， 其中大约一半的人曾经做过鼻窦手术， 他们认为单独的手术治
疗不能充分解决感染的复发问题（88）。4-5-3 下呼吸道受累最近的证据表明， 变态反应性炎症在上、 下呼吸道同时存在， 应该把它
们看作是炎症的连续， 一方发生炎症反应必然影响另一方。 这一论断已经在 ARIA 文件中做了总结（10）。 同一病人的鼻鼻窦炎和下
呼吸道疾病通常是相关的， 但是它们是如何相互作用， 这一方面的知识还很贫乏。 在对儿童的研究中发现， 鼻鼻窦炎的治疗能改善哮喘的症
状， 并减少对药物的依赖， 这一点我们将在后面讨论（7-6）。 总之， 同时患有鼻鼻窦炎和哮喘的儿童在接受鼻窦手术后， 哮喘的症状
和药物治疗都能得到改善（89-91）。影象学研究发现， 哮喘患者常常合并鼻窦黏膜的异常（92， 93）。 所有依赖类固醇激素的重度
哮喘病人 CT 检查都发现鼻窦黏膜的改变， 而轻-中度哮喘患者中黏膜改变的发生率为 88%（94）。 再次， 我们在分析这些研究数
据是必须小心谨慎。 易感患者鼻窦黏膜的影象学改变往往是变态反应性炎症的反应， 而不是意味着鼻窦感染。4-5-4 免疫缺陷状态在各种
免疫系统功能紊乱的情况中， 先天性免疫缺陷病人在生命早期即出现症状， 这些将在儿童慢性鼻鼻窦炎这一章节提到（7-6）。 然而， 免
疫缺陷也能成年以后才发生并与慢性鼻鼻窦炎同时存在。 在一次顽固性鼻窦炎患者的回顾性调查中， Chee 等（95） 意外的发现这些病
人中免疫8欧洲鼻鼻窦炎、 鼻息肉诊疗意见书(EPOS2007)功能紊乱的发生率很高。对 60 名患者进行体外 T 淋巴细胞功能试验
，55%的患者的 T 细胞受回忆抗原刺激后出现异常增殖。 IgE、 IgA、 IgM 滴度偏低的分别占 18%、 17%、 5%。
多样性免疫缺陷的占 10%， 选择性 IgA 缺陷的占 6%。 因此， 对于传统治疗无效的慢性鼻鼻窦炎患者， 应该把免疫学实验作
为诊断中不可缺少的一部分。 在一项评价 HIV 感染者耳鼻咽喉疾病的患病率的横断面调查研究中， Porter 等（96） 报道在
HIV 携带者中，一半以上的人患有鼻窦炎， 鼻窦炎是这一人群中患病率最高的疾病之一。但是， 由于没有发现 HIV 携带者与 AID
S 病人在鼻、 鼻窦症状的严重程度上的差异， 以及 CD4+细胞数量与症状的严重程度相关性， 这些资料遭到了质疑。 在一次更详细的
研究中， Garcia-Rodrigues 等（97） 得到了一个较低的鼻鼻窦炎的发病率（34%）， 但指出 CD4+细胞数量减少
与鼻窦炎的发生是相关的。 这里必须指出的是， 从 AIDS 患者的受累鼻窦分离出的一些不典型组织， 如曲霉菌、 铜绿色假单胞菌、
小孢子虫， 以及肿瘤如霍奇金淋巴瘤、Kaposi 肉瘤也是造成鼻、 鼻窦问题的重要原因（98）。4-5-5 遗传因素虽然常常发现慢
性鼻鼻窦炎患者家庭中的某些成员也有鼻窦的慢性疾病， 但是， 目前还没有证实基因异常与慢性鼻鼻窦炎相关。 已有研究提示， 在囊性纤维
化（CF） 和一级纤毛运动障碍（卡塔格纳氏综合征） 患者中， 遗传因素在慢性鼻窦炎的发生中发挥一定的作用。 CF 是白种人中最常见
的常染色体隐性遗传病之一， 是由位于 7 号染色体上的 CFTR 基因突变引起的（99）。 DF508 是最常见的突变点， 在北欧
， 有 70-80%的 CFTR 基因发生 DF508 的突变（102-105）。 CF 在上呼吸道的表现包括慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉
， 它们在 5 岁以上 CF 患者中的发生率为 25-40%（102-105）。 Jorissen等（106） 报道 DF508
纯合子是 CF 患者发生鼻窦疾病的危险因素。4-5-6 妊娠和内分泌状况近 1/5 的女性在妊娠期间会出现鼻充血（107）。 它的
产生机制仍未明了， 但是已经有许多建设性学说被提出。 雌激素、 孕激素和生长激素除了直接对鼻黏膜造成影响外， 还通过引起脉管系统的
改变发挥间接作用。 妊娠性鼻炎是否促进鼻窦炎的发展， 这一点还有待进一步探讨。 在一项小规模的前瞻性调查研究中， Sobol 等（
108） 发现 61%的孕妇在妊娠的前 3 个月出现鼻充血， 但只有 3%患有鼻窦炎。 作为对照组的非妊娠妇女中鼻窦炎的发生率与孕
妇相似。 而更早以前的一份报告中， 孕妇的鼻窦炎发生率更低， 为 1.5%（109）。 此外， 甲状腺功能不全也被认为与慢性鼻鼻窦
炎相关， 但是关于这一方面的资料十分有限。 4-5-7 局部因素某些解剖变异， 如泡状鼻甲、 鼻中隔偏曲、 钩突移位， 被看作是慢
性鼻鼻窦炎发生发展的潜在危险因素（110）。 然而， Bolger 等（111） 发现慢性鼻鼻窦炎与鼻的骨质的解剖变异无相关关系。
Min 等（112） 的调查结果也认为钩突移位与慢性鼻鼻窦炎不相关。 但是， 这里必须提到的是， 到目前为止， 没有研究可以对一
种特殊的解剖变异本身是否会影响窦口鼻道复合体的引流进行调查。 有些学者主张解剖变异会造成窦口的阻塞（113）；同时， 一些研究则显
示鼻鼻窦炎或鼻息肉患者中解剖变异的发生率并不高于对照人群（17， 18， 114， 115）。 鼻中隔偏曲的影响是最具争议的。 目
前还没有现成的方法可以客观评价鼻中隔偏曲的程度。 一些研究发现鼻鼻窦炎患者中大多数人鼻中隔偏离中线 3mm 以上（116， 117
）； 但是别的一些研究并没有得出这样的结论（18， 118）。 总的来说， 局部的解剖变异与慢性鼻鼻窦炎的发生并没有必然的联系。
尽管患者手术后症状得到改善，但是这并不意味着鼻鼻窦炎的病因涉及到解剖变异。在考虑慢性鼻鼻窦炎的病因学时， 我们不能忽视慢性牙源性鼻
鼻窦炎。但由于可供对照的报道很少， 因此几乎不可能得到准确的流行病学方面的资料。4-5-8 微生物4-5-8-1 细菌很多假说认为
CRS 是由急性鼻鼻窦炎发展形成的， 但是细菌在 CRS 中的作用还不清楚。 许多研究者都曾对中鼻道和鼻窦的微生物学做过描述，但
是关于这些病原体是否致病和其中哪种病原体9欧洲鼻鼻窦炎、 鼻息肉诊疗意见书(EPOS2007)致病， 这些问题还存在很多争议。 A
rouja 从 86%CRS 患者的中鼻道中分离出需氧菌， 分离出厌氧菌的占 8%。 其中最常出现的是需氧葡萄球菌（36%）、 凝
固酶阴性葡萄球菌（20%） 和肺炎链球菌（17%）。 中鼻道和上颌窦细菌培养有 80%出现相同的病原体。 而在正常人群中， 最常分
离出的是凝固酶阴性葡萄球菌（56%）、 金黄色葡萄球菌（39%）、 肺炎链球菌（9%）（119）。一些学者认为， 作为一个慢性过程
， 需氧菌和兼性厌氧菌将逐渐被厌氧菌取代（120， 121）。 这是因为抗生素的使用使一些耐药菌株存活， 同时， 鼻窦内局部环境的
改变， 氧减少和酸碱度降低， 这些都适合厌氧菌的生长。 此外， 我们也常常可以同时发现多种病原体。 这些不同的病原体在CRS 发生
发展中发挥的作用还有待进一步的研究。4-5-8-2 真菌人们已经从人类鼻窦中培养出许多不用种类的真菌（122）。 它们可以是无害的
， 寄居在正常鼻窦中或形成干痂， 也可以引起一系列的病理表现，从非侵袭性真菌球到严重的侵袭性疾病。 有一种观念认为， 真菌所致的鼻
窦疾病是由空气中传播的真菌抗原引起的， 这已经引起人们的关注。1999 年， 有人提出， 大部分 CRS 患者都伴有嗜酸性粒细胞浸
润， 组织学检查或细菌培养都出现真菌（124）。 这一论断的依据是， 在一次队列研究中，采用新的培养技术， 210 名 CRS 患
者中有 202 名（96%） 出现真菌培养呈阳性。 但与正常人群相比， 患者的Ⅰ 型易感性并没有增加。 有人建议用“慢性嗜酸性粒细
胞性鼻鼻窦炎” 这一术语代替以前的命名。 同样使用新的培养技术， 研究者在正常人群中得出了相同的真菌阳性率（125）。 通过不同的
染色和细菌培养证实， 鼻窦炎患者的窦腔内存在大量的真菌（124，125）。 虽然真菌已经从患者的鼻窦腔内被分离出来， 但这并不意味
着它们直接导致疾病的发生和发展。4-5-9 “骨炎” ——骨的作用局部骨密度增加和不规则骨增厚常见于慢性炎症反应的 CT 上， 也
是慢性炎症反应过程的一个标志。 但是， 严重的慢性鼻鼻窦炎一开始首先表现为筛骨部分变薄。 虽然目前还没有证实 CRS 患者或动物模
型的骨质中有细菌存在， 但是有人认为不规则骨增厚是炎症反应的征象。 这些发炎的骨质可能维持黏膜的炎症反应（126）。 在家兔的研究
中发现， 由于炎症通过哈佛(氏)管蔓延， 与受累的上颌窦相连的骨质也发生炎症反应， 导致骨质的改变， 这些改变一定程度上与原发感染
灶附近的慢性骨髓炎相一致（127， 128）。 如果这些改变在患者身上得到证实， 那么这也许可以解释为什么慢性鼻鼻窦炎的治疗效果不
明显。4-5-10 环境因素在加拿大， 吸烟与鼻鼻窦炎的高患病率相关； 但在韩国的全国调查中，这一结论并没有得到证实（58， 59
）。 毫无疑问， 在鼻鼻窦炎的慢性炎症过程中， 其他与生活方式相关的因素也发挥一定的作用。 例如， 低收入就与 CRS 的高患病率
有关（58）。 虽然有数据显示呼吸道上皮中的污染物在体外的毒性， 但是并没有充分的证据表明 CRS 的病原学中包含了污染物和毒素（
如臭氧）。 4-5-11 医源性因素在 CRS 的危险因素中， 医源性因素是不可忽视的， 它们通常是造成鼻窦手术失败的原因。 鼻窦
囊肿的增多似乎与鼻内镜鼻窦手术的范围扩大有关。 在 42 位患有囊肿的病人当中， 有 11 位近 2 年内做过前期手术（129）。
而手术失败的另一个原因， 可能是粘液的回流， 从上颌窦自然口流出， 又经手术造口回流入窦腔， 增加了鼻窦持续感染的可能性（130）
。4-6 鼻息肉根据流行病学研究， 鼻息肉应该分为静息性/临床前鼻息肉和症状性鼻息肉。 弥漫性鼻息肉可以暂时或持续存在， 因此常在
常规检查后才被发现。另一方面， 由于病人没有正常体检或是无法在前鼻镜下被发现， 有症状的鼻息肉也经常被漏诊。 鼻内镜的使用提高了鼻
息肉完全暴露的可能性， 有利于正确计算鼻息肉的患病率。 Johansson 等（131） 通过人口调查， 报道了在瑞典鼻息肉的患病
率为 2.7%。 在这次研究中， 鼻息肉是通过鼻内镜进行诊断， 其中患病率较高的是男性（2.2:1）、 老年人（60 岁以上老年人
患病率为 5%）、 哮喘病人。 而在韩国， 由鼻内镜诊断的鼻息肉患病率为10欧洲鼻鼻窦炎、 鼻息肉诊疗意见书(EPOS2007)0
.5%（112）。 根据芬兰的邮件问卷调查结果， Hedman 等（29） 发现有 4.3%的成年人对于有无鼻息肉这个问题做了肯定
的回答。 鼻内镜似乎是正确计算鼻息肉患病率的必要条件， 因为在 Johansson 等（131） 研究的样本人群中， 有 1.4%
的人认为自己有鼻息肉， 但是在鼻内镜下没有任何发现。尸检发现， 2%的尸体可以在前鼻镜下看到鼻息肉（132）。 19 具尸体中有
5具切除 naso-ethmoidal blocks 后， 可发现鼻息肉（133）， 31 具尸体标本中有 42%可通过鼻内镜鼻窦
手术发现鼻息肉。 这些尸体标本的平均年龄（取中位数） 是从 70 岁到 79 岁。 从这些研究中我们得出的结论是， 有很多鼻息肉患
者认为没有就诊的必要， 也或许是鼻息肉经常被漏诊。有报道指出， 有 0.2-1%的人在某一阶段会产生鼻息肉(135)。 Larse
n 和Tos（136） 在症状性鼻息肉的前瞻性研究中发现， 每年每 1000 位男性中有0.86 位、 每 1000 位女性中有
0.39 位产生鼻息肉。 这一发生率随着年龄而增长， 在 50-59 岁年龄组达到高峰， 每年发生鼻息肉的人数每 1000 位男性
中有 1.68 位， 每 1000 位女性中有 0.82 位。 回顾美国 1977 年在医院和变态反应性诊所就诊的近 5000 名
患者资料， 鼻息肉的患病率为 4.2%（137），而在哮喘病人中则更高， 为 6.7%。 总之， 鼻息肉发生于任何种族（138-1
41）， 并随着年龄的增长而越发常见。 发病的平均年龄为 42 岁， 比哮喘的发病年龄高出 7 岁（142-144）。 鼻息肉较少
发生于 20 岁以下青少年（145）， 男性比女性多见（29， 136， 146）， 但是在 Settipane（137） 研究中
并没有得出这样的结论。 4-7 鼻息肉的相关因素4-7-1 变态反应与正常人群相比（135）， 0.5-4.5%的变应性鼻炎患者合
并有鼻息肉（31，32， 147）。 据报道， 鼻息肉在儿童中的患病率为 0.1%（31）。 Kern 发现患有变应性疾病的患者鼻
息肉的患病率为 25.6%， 而在对照人群中只有 3.9%（148）。 另外， 曾经报道过的鼻息肉患者中变应性疾病的患病率变化很大
，从 10%（149） 到 54%（150）， 甚至 64%（151）。 最近， Bachert 等（155）发现， 鼻息肉中的嗜
酸性粒细胞浸润与总 IgE 和特异性 IgE 相关。 这一发现与皮肤点刺试验的结果无关。 据报道， 81%的鼻息肉患者呈现皮内试验
阳性的食物过敏反应， 相比之下， 正常人群中只占 11%（156）。 鼻息肉患者中有 31%有食物和药物易感性， 多见于男性（43
%， 女性为 24%）（140）。4-7-2 哮喘哮喘病人中， 有 7%患有鼻息肉（31）。 其中鼻息肉在非特应性哮喘（皮肤点刺试
验、 总 IgE 和特异性 IgE 阴性） 中的患病率为 13%， 在特应性哮喘中为 5%（145）。 5-10%的迟发性哮喘与鼻
息肉有关（31）。 鼻息肉合并哮喘的患者中， 先发生哮喘的约占 69%， 鼻息肉一般在发病后的 9-13 年左右产生； 有 10%
的患者同时发生哮喘和鼻息肉； 剩下的则是先发生鼻息肉，2-12 年后发生哮喘（138）。 然而， 并不是所有鼻息肉患者都是下呼吸道
的症状（157）。通常， 男性鼻息肉的发病率是女性的 2 倍， 但是在鼻息肉合并哮喘的患者中， 男性所占的比例是女性的 1/2。
女性鼻息肉患者患哮喘和变应性鼻炎的可能性分别比正常人高 1.6 倍和 2.7 倍（141）。 4-7-3 阿司匹林不耐受阿司匹林不
耐受的患者 36-96%患有鼻息肉（32， 145， 158-163）， 96%有鼻窦的影象学改变（164）。 在这些病人中， 哮
喘和鼻息肉病通常是非特应性的， 并且在 40 岁以后患病率增加。 有长辈患哮喘、 鼻息肉和阿司匹林不耐受的儿童中， 鼻息肉和鼻鼻窦
炎的患病率高于其他儿童（166）。 考虑到遗传因素， 有人认为， 哮喘和阿司匹林不耐受患者 HLAA1/B8 的发生率更高。4-7
-4 遗传学 我们经常发现， 一个家庭中不止一名成员患有鼻息肉， 这就提示了遗传或者共享的环境因素。 Rugina 等（140）
研究发现， 224 名鼻息肉患者中超过一半（52%） 有鼻息肉家族史。 这些家族史中的病人都是经过耳鼻咽喉科医生诊断或是因鼻息肉做
过鼻窦外科手术的。 而更早以前， Greisner等（59） 在小样本（n=50） 的成年鼻息肉患者研究中报道了一个较低的鼻息肉的
家庭发生率（14%）。 因此， 这些结果充分的提示我们， 鼻息肉的发病机制中存在遗传性因素。 考虑到这一点， 最近的遗传学研究发现
， 某一HLA 等位基因与鼻息肉密切相关。 Luxenberger 等（167） 报道了 HLA-A74与11欧洲鼻鼻窦炎、 鼻息
肉诊疗意见书(EPOS2007)鼻息肉之间的联系， 而 Molnar-Gabor 等（168） 则认为携带HLA-DR7-DQA1
0201和 HLA-DR7-DQB10202单元型的个体发生鼻息肉的优势比为 2-3。 单卵性双胞胎的研究发现， 并不是两兄弟
（姐妹） 都会患有鼻息肉， 这就意味着环境因素有可能影响他们的发展（169， 170）。 单卵性双胞胎的鼻息肉已经做过描述， 但如
果谈到它的患病率， 则有待于更多的研究和报道（171）。 4-7-5 环境因素环境因素在鼻息肉发展中的作用仍未明了。 在不同的居住
或工作环境中， 鼻息肉的患病率无见有明显差异（140）。 一项研究发现， 鼻息肉患者中吸烟人数所占的比例（15%） 低于一般人群（
35%）； 同时， 另一研究认为， woodstove 的使用（作为首要热源） 与鼻息肉的发生有关（172）。 4-8儿童鼻鼻窦炎
的流行病学和易感因素 4-8-1 流行病学由于 CT 的出现， 我们清楚的认识到儿童发生鼻漏不只是因为单纯的鼻炎或腺样体肥大， 而
大部分病例还涉及到鼻窦。 Van der Veken 在 CT 研究中发现， 在有脓性鼻漏和鼻塞病史的儿童中， 64%有鼻窦受累（
173）。以非耳鼻咽喉科患者的儿童为对象的 MRI 研究（60） 发现， 全部儿童中有45%出现了鼻窦炎征象。 而这一发生率在有鼻
塞病史的儿童中为 50%， 在鼻镜检查发现双侧鼻黏膜水肿的儿童中为 80%， 在短期内出现过上呼吸道感染的儿童中为 81%， 而在
出现脓性鼻分泌物的儿童中则为 100%。 Kristo等在对 24 名学龄儿童的研究中， 得到了相似的 MRI 异常的整体发生率（
50%）。 他们在 6 到 7 个月的随访中发现， 在没有任何干预的情况下， 有一半左右原先 MRI 异常的儿童鼻窦的异常征象发生
了消退或改善。 不幸的是， 在关于儿童的 ENT 文献中， 许多研究是以患儿（有鼻部不适的门诊病人） 为对象， 几乎没有涉及正常人
群。 可得的前瞻性研究极少， 而关于疾病的自然病程这方面的资料则根本不存在。 Maresh 和 Washburn（175）（见表
4.1） 进行了最早的长跨度的前瞻性流行病学研究。 它开始于 1925年， 追踪了 100 名从出生到成年的健康儿童， 每年 4
次观察病史、 进行体格检查和鼻窦正位片检查（总共 3501 张 X 光片）。 其中年纪最大的儿童 X光检查次数超过 50 次。 在
1-6 岁儿童中， X 光片出先病理性改变的百分率比较恒定（30%）， 波动在 23%到 35%之间。 而 6-12 岁儿童 X
光片异常的百分率则平稳的降至 15%。 有趣的是， 研究者发现， 鼻窦大小的变异经常发生， 这与 X 光片中显示的感染的次数或频
率毫不相关， 也没有固定的模式。 如果短期内有上呼吸道感染（2 周内）， 有不到 50%的儿童 X 片中看不到清楚的鼻窦。 扁桃体
切除术对 X 光片的鼻窦显影则没有影响。 在对 60名平均年龄为 5.7 岁、 上呼吸道感染症状超过 6 天的儿童的 MRI 研究
中，Kristo 等发现， 有 60%的异常主要出现在上颌窦和筛窦， 35%出现在碟窦，18%在额窦（174）。 MRI 评分与症
状评分（特别是鼻塞、 鼻漏和发热） 相关。 其中 26 名儿童首次 MRI 检查出现异常， 随后（2 周后）得到明显改善，这就显示
这些上呼吸道感染后出现的鼻窦异常不需要使用抗生素治疗。因此， 所有的研究似乎都显示， 年龄较小的儿童的慢性鼻鼻窦炎在 6-8岁以后
有自愈倾向。 而年龄稍大的儿童鼻鼻窦炎的患病率降低， 这一点也在别的研究中被证实（177）。 表 4-1 儿童鼻鼻窦炎的流行病学研
究结果作者/年份 对象 实验方法 结果 结论Maresh, Washburn1940(175) 100 名从出生到成年的健康儿童，
ENT 检查和鼻窦正位片 30%出现病理改变， 其中>50%在两周内有上呼吸道感染史 出现病理改变的比率较高， 但由于检查
技术方面的因素，它可能高于或低于实际值。 Bagatsch1980(176) 24000 名罗斯托克地区的儿童， 追踪 1 年1
年内出现 1 次或以上的上呼吸道感染：0-2 岁： 84%12欧洲鼻鼻窦炎、 鼻息肉诊疗意见书(EPOS2007)4-6 岁： 7
4%7 岁以上： 80% 4-8-2 易感因素在大范围的前瞻性研究中， Bagatsch 等（见表 1） 发现了幼儿园这一影响因素
（176）。 幼儿园 0-5 岁的儿童中， 76%每年至少发生 1 次上呼吸道感染， 与此相比， 在家儿童的发生率只有 27%。
Lind（178） 和 Bjuggren等（179） 发现， 幼儿园儿童上颌窦炎的发病率几乎为 100%， 远远高于在家的同龄儿童
或学龄儿童。 Van Cauwenberge（180） 证实了鼻通气功能减弱与鼻鼻窦炎的关系。 他还展示了被动呼气时鼻气道阻力与鼻
黏膜水肿（右侧 p=0.09， 左侧 p=0.03）以及化脓性鼻炎（右侧 p=0.006， 左侧 p<0.05）之间的重要关
系。 母乳喂养似乎对下呼吸道疾病有好处， 但其对新生儿和幼儿鼻窦炎是否也产生这样的影响， 还未有报道（181-183）。 被动吸烟
，特别是对变应性疾病患儿， 是一个被公认的危险因素（183）。 与非吸烟家庭的儿童相比， 母亲吸烟的儿童反复感冒（优势比 3.00
） 为和出现鼻窦问题（优势比为 4.73） 的危险性明显增高（184）。 4-9 结论当前可用的文献资料显示了 CRS 和鼻息肉在
流行病学方面的正确信息的贫乏， 特别是欧洲国家， 也强调了对大规模的患病率和发病率的流行病学调查研究的迫切需要。 只有把 CRS
的标准化概念和明确的诊断标准应用于流行病学研究， 才有可能得到一系列正确的流行病学资料： CRS 和 NP的自然发病过程， 种族背
景和遗传因素对 CRS 和 NP 的影响， 以及其他的一些相关因素。 要在诊断和治疗领域取得突破的进展， 这些研究是不必可少的。5
． 急、 慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉的炎症反应性机制5-1 介绍 鼻鼻窦炎是一组异质性疾病， 有多种潜在的病原学和发病机制， 实际上，
象一把雨伞， 覆盖了多种不同的疾病类型。 当前， 对于急性复发性鼻鼻窦炎是否会发展为慢性鼻鼻窦炎进而导致鼻息肉的发生， 以及这些疾
病类型是否彼此独立， 这些问题还未能得到解答。 而这些疾病类型被统称为“鼻鼻窦炎”， 即鼻和鼻窦的炎症。 然而， 为了教育的因素以
及今后的临床和研究的目的， 现在提出要对它们进行明确的区分。 因此， 我们要区分急性鼻鼻窦炎（ARS）， 伴有鼻息肉（NP） 的慢
性鼻鼻窦炎（CRS） 和不伴鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎， 略去“慢性增生性鼻鼻窦炎” 这一边界不清的类型， 它应该包括在 CRS 内，
或是代表伴有息肉的 CRS。5-2 急性鼻鼻窦炎要提取急性细菌性鼻鼻窦炎（ARS） 的鼻窦黏膜作为标本十分困难，除非合并了急性并发
症需要紧急手术。 因此， 与 ARS 中的细胞因子和介质相关的研究很少。 最早的一次研究是从 10 名因并发症接受手术的患者的上颌
窦中提取黏膜标本， 研究结果显示患者标本中 IL-8 的蛋白浓缩物明显高于对照组（7 名正常人）（185）。 对 IL-1β 和
IL-6 的研究也得到相似的结果， 但是这个结果没有显著意义。 而患者中其他的细胞因子如 GM-CSF、 IL-5和 IL-4 则
没有发生上调。最近发现， ARS 患者的鼻腔灌洗液中 IL-8、TGF-alpha和蛋白量高于正常人和变应性鼻炎患者（186）。促
炎症反应细胞因子， 如 IL-1β 、 IL-6、 TGF， 在由内皮细胞、 T 淋巴细胞和其他细胞介导的炎症反应中发挥显著的作用
， 能诱导细胞黏附分子的表达和其他细胞因子（如 IL-8） 的释放。 IL-8 属于 CXC 趋化因子家族，是一种有力的中性粒细胞
趋化剂， 能不断的在鼻黏膜中合成（187）。 ARS中的细胞因子模式与自然获得性病毒性鼻炎的相似（188）。5-3 慢性鼻鼻窦炎5
-3-1 组织病理学跟在 ARS 中发现的一样， 在慢性鼻鼻窦炎患者的鼻窦液体中， 炎性细胞以中性粒细胞为主， 但是也有少量的嗜酸
性粒细胞、 肥大细胞和嗜碱性粒细胞（189， 190）。 慢性鼻鼻窦炎的黏膜主要以基底膜增厚、 杯状细胞增生、 皮下水肿和单核细胞
浸润为特征。 近来在一个评价嗜酸性粒细胞百分比（在13欧洲鼻鼻窦炎、 鼻息肉诊疗意见书(EPOS2007)每视野 1000 个炎性
细胞EPOS-2007 解读许 庚中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院中山大学耳鼻咽喉科学研究所王德云新加坡国立大学医学院耳鼻咽喉
科《2007 欧洲慢性鼻窦炎、鼻息肉临床诊疗指南》是近年来最具权威性的临床诊疗意见书该指南是从循证医学角度出发从超过 1112
份文献中以科学研究方法获得的研究结果为主要依据提出关于慢性鼻窦炎(CRS)临床诊疗的推荐意见。《指南》具有科学性、先进性、实
用性、可操作性的诸多特征为 CRS 的规范化诊疗奠定了理论基础。《指南》涉及的内容非常广泛目前有两个版本一是全文论述的综合版
详细列举了所有涉及 CRS 诊断与治疗的意见以及文献来源评价入选研究内容的科学性可信性并对选入文献的研究结果进行了比较全
文 137 页。二是精编版将 CRS 临床诊疗原则进行纲要式叙述只标注依据来源和推荐使用的等级推荐力度不进行详细分析和具体
评价。2007 年底这两个版本已经由中山大学附属第一一院耳鼻咽喉科医院史剑波教授组织全文翻译由许庚、王德云教授新加坡国立大学
审阅并获得《Rhinology》正式授权翻译和发表许可。其中精编版发表于《中华耳鼻咽喉科杂志》2008 年第一期。综合版由先灵
葆雅公司阿斯利康公司中美史克公司联合赞助正式出版。《指南》的出台在 CRS 的定义、分类、症状体征、诊断方法、手术适应症的选
择、药物治疗的种类和剂量、疗效评定标准等相关方面都提出了一系列具有以循证研究结果为依据的建议其中有些新观点将逐步更新 CRS 临
床诊疗的传统理念。随着 EPOS-2007 的出台我国 CRS 的规范化诊疗开始面临着更新观念的挑战。鉴于我国和欧美发达国家在社
会文化、经济实力、医疗服务的内容、形式与法规等方面还存在一定程度的差别因此即不脱离国际指南的基本原则又能适合我国的诊疗实际情况
采取严格执行与灵活应用相互结合的个性化诊疗方式应该是我们探索的重要内容之一。在此我将个人对 EPOS-2007 的理解作一简单
的介绍供同道参考。一科学研究证据是可信性的标志《指南》首先对建立指南的依据进行了阐述即根据各类研究的循证级别对其研究结果的
可靠性进行了分类并据此提出推荐力度的等级。概括来说就是循证级别越高的研究结果被认为可信度越高所获得的推荐力度的级别也越高。E
POS-2007 把推荐力度分成四个级别A 类前瞻、随机、双盲对照研究可信性和可靠性最高属强力推荐。B 类有对照研究但
非完全随机没有双盲。C 类自身对照可靠性和可信性较差。D 类专家的经验或意见或者缺少研究资料可靠性最差一般不作推荐。
这与国内多年来遗留的习惯有很大差别即国内许多专业人员往往更注重专家的经验和见解而不去深究专家这些经验的来源和可靠性所谓盲目信
任或者崇拜。而某些专家也凭借自己在学术界的地位和威望把自己的经验、看法、甚至还是一些不成熟的想法作为一种“真理”随意表达。而当真
正需要拿出客观数据或者研究结果来支持这些论点的时候往往显得“囊中羞涩”。举个例子就说 EPOS-2007 吧国际权威机构以循
证医学高度为基础的推荐意见同样会遭遇国内一些“专家零散经验”的质疑因为这些突如其来的新理念与他自己习惯了的传统治疗方式不同。上
述这些现象与我国漫长的历史时期内形成的思维方式有关这种思维方式通常有两个极端一是“皇上金口玉言臣民俯首帖耳”二是“你有七
十二变我有一定之规”。我个人认为当专家的经验或意见与科学研究证据发生冲突的时候我们应该首先选择科学研究证据。其实制定《指南》
最好的方式应该是在以科学研究证据为主要依据的基础上由真正有经验的专家结合自己的临床实践对这些浩瀚的数据和结果通过“去粗取精
去伪存真由此及彼由表及里”的分析和判断来完成这才是可靠的、科学分析的方法只有这样《指南》的科学性、实用性、可操作性等特征
才能得到充分的体现。EPOS-2007 就是建立在 1112 篇科学研究的基础上同时也汇集了参加指南编写的 20 多位国际一流临
床专家的经验制定的。当我认真读完有些章节是反复研读这个《指南》之后就被大师们严谨的科学作风、敏锐的观察力和洞察力、精辟简洁的
结论和论述深深折服。毫无疑问《指南》将成为指导当代 CRS 临床规范化诊疗的纲领性文献。二概念准确、论据充分、条理清晰的特征
《指南》使用最精练的语言明确阐述了 CRS 的概念、定义、分类、诊断和治疗几乎都是用简单的一句话就囊括了所有内涵。例如CRS
的定义鼻-鼻窦黏膜的慢性炎症性改变持续症状超过 12 周。CRS 的分类CRS不伴有鼻息肉CRS 伴有鼻息肉。C
RS 的症状主要症状鼻阻塞、前/或后鼻孔有黏液脓性分泌物。次要症状头面部满涨压迫感、嗅觉改变。CRS 的诊断症状上述四种
症状中的两项或以上其中主要症状必备其一。体征鼻腔检查来源于中鼻道或嗅裂的粘脓性分泌物中鼻道黏膜水肿或有鼻息肉。影象窦口鼻
道复合体或鼻窦黏膜病变。CRS 的病情判定视觉模拟量表VAS轻度 0-3中度 3-7重度 7-10。《指南》把非常复杂
的 CRS 基本概念浓缩成任何一个鼻科医生都能看得懂的简单语言明确区分了现实与想象的东西在海洋一样的资料里面提取了最有价值的精
华即确定了事实又在一定程度上客观地揭示了各种现象之间的因果关系。《指南》根据文献资料对长期以来许多悬念作出初步结论对于直接
指导临床实践具有非常重要的参考价值和指导意义。由于篇幅有限我不可能一一列举现仅将最有代表性的几个例子列举如下1CRS 与细
菌感染的关系在 CRS 病人的鼻分泌物中培养出多种细菌曾被人们认为这类细菌感染可能与致病因素有关但是后来大样本双盲对照研究的
结果表明在正常人群中也有相同的菌群被培养出来种类与 CRS 没有统计学差别大量的基础研究结果也表明了急性感染与慢性炎症时参
与的炎症细胞因子和炎性物质也有区别。由此确定 CRS 不是细菌感染而是炎症。与细菌感染引起的急性鼻窦炎ARS的不同点在于A
RS 是在鼻黏膜上皮损伤后由于致病菌的侵入定植和繁殖导致的炎症过程通常以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌为多占 8
0%以上。治疗的靶点是控制致病菌的繁殖为此应使用抗菌素。美国疾病控制中心曾推荐对 ARS 或 CRS 的急性感染阶段给予阿莫西林
+克拉维酸头孢二代抗生素为首选。而 CRS 是慢性炎症没有致病菌参与为此治疗的靶点应是抗炎。EPOS-2007 推荐使用的具
有明确抗炎药物为小剂量长期大环内酯抗生素口服和鼻内使用局部糖皮质激素使用时间均应超过 12 周。2抗炎药物1大环内酯药物
其抗炎作用已经被认识多年只是近些年临床研究逐渐把它推到 CRS 治疗的首选位置。该类药物的抗炎机制包括两个方面①通过减少和抑
制 NF-kB炎性反应中枢核转录子的数量和活性使 TNF肿瘤坏死因子、IFN干扰素下调从而减少一系列炎症细胞因子
和炎性物质的释放、活化和表达这些物质包括白细胞介素IL-1,6,8TGF转化生长因子等由此减低或抑制炎性病变的发生
和发展。②对细菌生物膜的拮抗和抑制作用细菌生物膜是 CRS 的重要致病因素细菌生物膜一旦形成就会具备两种对致病菌本身的保护作用
一是抗宿主的免疫保护机制二是对抗生素产生抗药。大环内酯药物可以从两个方面拮抗生物膜①在细菌生物膜生成前抑制形成藻酸盐是生物
膜初期形成的必须物质在体外实验中加入大环内酯药物后的培养基中的藻酸盐的含量比没有加入大环内酯药物的明显减少4.91mg :
30.92mg ,p<0.001。在小鼠体内实验中肺中绿脓杆菌生物膜形成实验给予克拉霉素的小鼠肺中没有生物膜产生而未给予
克拉霉素的小鼠则形成明显。②在细菌生物膜形成之后拮抗并破坏其生长大环内酯药物通过作用于细菌的 I 基因区导致细菌间沟通失败细
菌依靠Ⅰ型菌毛的横向发展和Ⅳ型菌毛纵向发展以及细菌间的相互沟通、细胞膜功能降解。其中酰基丝胺酸内酯酶AHL-一种自发诱导因子
是维护这种沟通的必要物质。研究表明加入克拉霉素后的培养基中的 AHL 的含量比没有加入克拉霉素的明显减少,而且克拉霉素浓度越高
这种抑制作用越强。当肺炎链球菌生物膜形成之后给予克拉霉素生物膜在第二天就开始破坏第三天明显减少第五天完全消失。大环内酯药物包
括多个种类能够长期给予治疗超过 12 周证据比较明确的是十四元环其代表药物是克拉霉素克拉仙因其生物利用度好、半衰期
适中、对胃肠道的刺激小、肝脏解毒量小、耐受性好。而麦迪霉素十六元环、阿奇霉素十五元环因其抗炎作用较弱及药代动力学的差异半
衰期太长容易引起体内蓄积造成不良方应的增加临床研究较少目前不适宜推荐作为长期使用。2局部糖皮质激素局部糖皮质激素用于鼻黏膜
炎症的治疗机制在理论上已经非常明确在临床应用方面的疗效也得到广泛的认同。局部糖皮质激素不仅仅用于变应性鼻炎同样可以应用于急性鼻
炎慢性鼻炎非变应性持续性鼻炎鼻窦炎、鼻息肉的治疗。广义上来说虽然上述各类鼻炎在发病因素、病理反应过程、临床表现等有差别
但是它们也有属于共性的内容①疾病本质的同一性“姜泗长细胞与体液免疫机制的表达”即属于免疫反应。②发病机制的同一性顾之燕
-两个恶性循环学说即生物性和机械性对鼻黏膜的损伤都是通过前炎细胞-细胞因子的途径导致炎症发生。③组织病理学的同一性炎性细胞浸润
、血管扩张充血、黏膜肿胀、组织间隙水肿。而根据致病因素不同、参与的炎性细胞介质和炎性物质也有差别致炎症类型不同这是鼻黏膜炎症的
特殊性。为此局部糖皮质激素适用于几乎所有的鼻黏膜炎症性疾病。但是最近根据国内 5 个城市 16 家医院的合作调研结果显示在 10
09 例慢性鼻窦炎患者中使用局部糖皮质激素治疗者只占全部病人的 35.8%而能够坚持长期使用者更少。特别值得重视的是这 16
家医院全部都是大专院校的附属医院而不是基层医院这不能不引起我们对国内 CRS 规范化药物治疗的忧虑。是否可能得出这样的结论
我国 CRS 规范化药物治疗的病人比例尚未达到 35%呢如果持续调研结果真的反映出这样的现象那我国 CRS 治疗的整体状态真是
堪忧了。3黏液促排剂和中药类《指南》中把黏液促排剂和中药类的药物均列为不推荐为此我们曾经征求了多位参与《指南》制定的专家例如Fokkens, Lund, 王德云教授等大概的情况如下①黏液促排剂《指南》参考文献第 788 篇为标准淘金娘油治疗急性鼻窦炎双盲对照观察的资料而非CRS。由于没有明确的研究资料,为此黏液促排剂被列为:不推荐。实际上在欧美发达国家包括制定《指南》的专家所在医院黏液促排剂都是 CRS 治疗的常规药物。②中药类植物药也未被列入《指南》推荐药物原因和黏液促排剂一样由于没有明确的临床研究证据因此不推荐。看来中医药的现代化问题是焦点内容。我个人认为《指南》没有推荐并不代表不能使用这两类药物不是由于其药理学特征不符合治疗要求才不被推荐而是人们对这两类药物尚缺乏足够的理论研究证据临床上也缺乏足够的观察资料这为我们今后深入研究其药理学特性尤其是中药提出了新的课题。3手术适应症《指南》在关于手术适应症选择的章节里提到1由于一些 CRS 可以使用药物治疗治愈2对于 CRS ,药物治疗与 FESS 手术结果未发现有意义的差别。因此推荐手术适应症应针对那些经过三个月规范化药物治疗无效者。原则上我非常支持这种推荐这是真正从病人出发的科学的治疗方法我们中山大学附属第一医院正在向这个方向努力。在我的 FESS 手术病人中手术前基本都选择三个月的规范化药物治疗从中筛选出不必手术的病例。但是就我个人的观察和了解目前在国内推广三个月的手术前药物治疗难度极大。在《中华耳鼻咽喉科杂志》编辑部组织的中国 CRS 诊疗评定指南时专家们对此进行了热烈的讨论。就手术适应症选择来说我们的医疗服务面临着多种问题①许多医院的工资和福利都要依靠医疗的经济收入来解决更不要说改善医疗环境、增加新设备、开展新技术的经济投入。因此追求科室的经济增长成为急功近利扩大手术适应证的根源之一。②医院对提高员工福利待遇的重要一条是开展的业务手术比去年同期高出的百分比。为了提高手术量拓宽了手术适应症。③有些医生对我说过“你不作这个手术其它医院也给作了”显示了一种非专业化、非规范化下的无奈。④医生对病人没有作到耐心解释的工作只要病人要求作就可以开刀。记得八十年代初我听到过这样的笑话在美国切除扁桃体盛行的时期问起扁桃体切除的适应症美国医生会告诉你“一他有扁桃体二他有钱。”同时还应该考虑到我国的医疗体制比较复杂医疗环境较差包括病人维权意识加强包括要求服务、要求技术、要求赔偿的意识都在加强医生在行医过程中面临巨大风险。在这样一种医疗模式下追求规范化手术适应症的选择恐怕有些困难因此不能用一个严格的时间段来明确手术前药物治疗的时间初步意见趋向于“药物治疗无效者可以考虑手术治疗”这个药物治疗没有明确时间概念。一句话在中国还需要一段过度时间。否则当病人手术效果不理想时“手术前三个月药物治疗”的推荐意见就有可能使我们的医生非常被动。当然也有不用经过药物治疗直接采取手术措施的情况如①CRS 伴有鼻息肉②CRS 伴有明确的、需要纠正的解剖学异常③CRS 伴有并发症。三求大同存小异保持或接近发达国家诊疗技术水平世界各国各种族的文化差异、经济与技术发展水平不平蘅、社会健康保障体系的巨大差异都是导致 CRS治疗观念和措施出现差别的原因。用发达国家的水平要求所有国家和地区遵照执行显然是不可能的。因此《指南》不是法规不是条例它只是一个意见书它告之医生们什么是 CRS 的规范诊疗技术中国是一个正在崛起的发展中国家有条件的学科应该努力追求与发达国家接近的诊疗技术水平特别是我们以中国学术团体的名义与国外进行学术交流的时候或者制定我国 CRS 指南的时候大方向应该遵循《指南》的基本诊疗原则应该体现我国鼻科学诊疗技术水平与国际先进水平的接轨。而对我国各级医院则不能用《指南》苛刻地要求执行例如黏液促排剂和中药的使用手术适应症和时机的选择方面都可以灵活掌握。关键还在于更新观念。回顾一下国内开展 FESS 以后的这段历史我们不难看出我国鼻科学近年来的快速发展正是在现代概念与传统概念发生碰撞产生的观念更新中进步的。如果细读一下《EPOS-2007》,可能会发现《指南》中绝大多数的诊断方法、治疗方法的推荐真的执行起来其实并不难。 |
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