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（重庆医科大学附属第二医院呼吸内科，重庆４０４０００）
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（２０２０ M?）》 ?
?［J］．?DD，２０２２，３４（１）：１-４．DOI：１０．３９６９／j．
issn．１６７２-３５１１．２０２２．０１．００１
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【N o ? ? n p ?】 Bronchial asthma（Asthma）is one of most common chronic pulmonary diseases．Meanwhile，asthma is
a heterogeneous disease with the features of occult onset and variable presentations．Due to lack of classic clinical manifes-
tations in part of asthma patients，misdiagnosis and miss-diagnosis were happened from time to time．Additionally，the
overall asthma control status is still not very optimistic in China．Then，in order to improve the asthma management
system in primary medical institutions and the ability of asthma treatment in primary physicians，the review is to interpret
some key issues in asthma management，which is based on“Guidelines for bronchial asthma prevent and management
（２０２０edition）Asthma group of Chinese Thoracic Society”．
【X r ? ? | q ?】 Asthma management；Atypical asthma；Severe asthma；Asthma treatment；Asthma prevalence
支气管哮喘（Bronchial asthma）是患病率最高的慢性气道炎症性疾病之一
［１-３］
。由于空气污染等因素，
哮喘的发病率在全球范围内一直呈上升趋势
［１］
。至
２００３年第一版《中国支气管哮喘防治指南》发布以来，
为了规范新的检测项目和药物使用，更好地与全球哮
喘防治创议（The Global Initiative for Asthma，
GINA）
［１］
等国际指南接轨，同时兼顾我国医疗的实际
情况及哮喘患者的疾病特征，中华医学会呼吸病学分
会哮喘学组于２００８、２０１６及２０２０年１２月进行了三次
修订。本文主要针对《支气管哮喘防治指南（２０２０
版）》
［４］
简称《２０２０年版指南》中更新的内容，结合临床
的实际需要，对哮喘规范管理部分尤其是哮喘的特征
及治疗等关键内容进行述评，以供临床参阅与借鉴。
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１．１ 哮喘的定义 目前认为哮喘的核心是慢性气道
炎症性、气道高反应性（Airway hyper-responsive-
ness，AHR）和可变的气流受限
［５-６］
。同时，慢性哮喘
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患者可出现气道重构（重塑）
［２-３，５］
。需要强调的是，
哮喘是一种异质性较为明显的疾病，这也是哮喘需要
个体化管理的重要原因
［７-８］
。
１．２ 我国哮喘的流行病学特点 我国哮喘患病率仍
然呈现上升趋势
［４，９］
。２０１０年，我国进行的多中心流
行病学调查研究（CARE研究）显示，在１６４２１５例大
于１４岁人群中哮喘的患病率约为１.２４％
［１０］
。２０１２
～２０１５年的［China Pulmonary Health（CPH）study］
研究中对５０９９１例受试者进行问卷调查，结果显示
２０岁以上人群哮喘的患病率约为４.２％（９５％P V＝
３.１～５.６），其中男性４.６％，女性３.７％，预估我国哮
喘总患病人数约为４５７０万人
［１１］
。结合临床实际情
况，这提示我国有大量哮喘患者仍未规范就诊或漏诊。
另一方面，我国哮喘患者疾病控制率整体偏低。
２０１２年１１月～２０１３年６月，Zhong等
［１２］
对我国４８
家教学医院就诊的４１２５例１７岁以上哮喘患者的控制
水平调查后发现，达到哮喘控制（ACT评分≥２０分）
的为４４.９％，有５５.１％的患者ACT＜２０分。因此，
推测基层医疗机构就诊患者的哮喘控制水平更不容
乐观。
１．３ 哮喘的鉴别诊断 在２０２０版指南中，新加入了
哮喘鉴别诊断部分，指出哮喘主要需与左心功能不
全、慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmona-
ry disease，COPD）、上气道阻塞性病变、嗜酸粒细胞肉
芽肿性多血管炎（Eosinophilic granulomatosis with
polyangiitis，EGPA）、变应性支气管肺曲霉病（Aller-
gic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）等疾病相
鉴别。在临床实际工作中，该问题常常容易被忽略，
部分“治疗效果不佳的哮喘”被简单的归因于“重症哮
喘”和“肺部感染控制不佳”等问题。作者曾多次遇见
喉癌、甲状腺癌、大气道新生物和ABPA等疾病被误诊
为“难治性哮喘”的病例。因此，仔细的查体和观察患
者，并对相关疾病有足够的认识和理解，才能尽量减
少误诊的发生。
１．４ 哮喘的分期 在２０２０版指南中，哮喘分为急性
发作期、慢性持续期和临床控制期（指患者无喘息、气
促、胸闷、咳嗽等症状４周以上，１年内无急性发作，肺
功能正常）。在２０１６年版指南中，哮喘分为急性发作
期、慢性持续期和临床缓解期（指患者无喘息、气急、
胸闷、咳嗽等症状，并持续１年以上）。２０２０版指南临
床控制期的概念更明晰，但在临床工作中该标准是否
能够满足临床需要，还需进一步的实践验证。
１．５ 不典型哮喘、重度哮喘及重度哮喘的临床类型
在指南中列举了部分不典型哮喘主要包括咳嗽变
异性哮喘（Cough variant asthma，CVA）、胸闷变异性
哮喘（Chest tightness variant asthma，CTVA）、隐匿
性哮喘、月经性哮喘、阿司匹林哮喘等类型。需指出
的是在临床工作中职业性哮喘、运动性哮喘和夜间哮
喘等特殊类型均不少见
［１３-１４］
，尤其是职业性哮喘常常
容易被忽视，所以职业暴露史对于哮喘患者非常重
要
［１３］
。
与２０１６年版指南相比，２０２０年版指南重度哮喘
的定义发生了重要变化。２０１６年版指南“重症哮喘”
定义为“在过去１年中≥５０％时间需要给予高剂量
ICS联合LABA和（或）LTRA／缓释茶碱，或全身激
素治疗，才能维持哮喘控制，或即使在上述治疗下仍
不能控制的哮喘”。２０２０年版指南“重度哮喘”定义为
“在过去的一年中，需要使用GINA建议的第４级或
第５级哮喘药物治疗，才能够维持控制或即使在上述
治疗下仍表现为“未控制哮喘””。并指出，重度哮喘
分为单纯重度哮喘（指GINA第４级治疗能够维持控
制，但降级治疗则会失去控制）和重度难治性哮喘（指
GINA第４级治疗不能维持控制，而需要采用第５级
治疗，或仍不能控制）。
２０２０年版指南增加了重度哮喘临床表型，包括：
①早发过敏性哮喘。②晚发持续嗜酸粒细胞性哮喘。
③频繁急性发作性哮喘。④持续气流受限性哮喘。
⑤肥胖相关性哮喘。由于不同表型的临床特征及对
药物的反应存在较大差异，进一步区分重度哮喘的表
型有助于对患者进行更有针对性的治疗，并同时有助
于评估患者后期的风险。如持续气流受限性哮喘，肺
功能表现为持续性不完全可逆的气流受限，其发生机
制与气道重塑密切相关
［１］
。肥胖相关性哮喘临床症
状明显，但嗜酸性气道炎症程度较轻
［１］
。同时需要指
出的是目前尚无统一的持续气流受限性哮喘的诊断
标准
［１５-１６］
，所以其临床特征还有待进一步研究。
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２．１ 哮喘的初始治疗 对于哮喘的初始治疗，２０２０
年版指南有更详尽的叙述，与２０１６年版指南相同，主
要根据患者初次就诊时的临床症状和肺功能等指标
选择初始治疗方案。与前不同的是２０２０年版的治疗
方案更全面、详尽，并对初始控制药物治疗之前临床
医师进行哮喘管理的具体内容进行了推荐，包括：
①若可能，记录哮喘诊断证据。②记录患者症状控制
水平和风险因素，包括肺功能。③考虑影响治疗方案
选择的因素。④确保患者正确使用吸入器。⑤计划
随访预约。
从临床实践的角度来说，２０２０年版指南操作性更
强，同时强调了病情评估和定期随访等措施在哮喘管
理中的作用和地位。这有利于增加吸入技术和依从
·２·?DD２０２２ M１?３４ ?１ ù Med J West China，January２０２２，Vol．３４，No．１
性及对药物不良反应和病情变化的及时监控，降低患
者的风险。
２．２ 哮喘的长期治疗 ２０２０年版指南主要的更新内
容包括：①首选缓解药物推荐为低剂量ICS＋福莫特
罗。②在第５级治疗方案中加入了抗IL-５单抗、抗
IL-５R单抗、抗IL-４R单抗等靶向药物。在２０２０年版
指南在控制性药物部分增加推荐了甲磺司特颗粒，该
药物主要通过抑制Th２细胞因子（如IL-４、IL-５和
IL-１３等），减轻气道嗜酸性粒细胞炎症反应，改善患者
气道高反应性
［１７］
。
２．３ 哮喘急性发作期的药物治疗 首先，急性发作
是未来１年内再次发作的重要危险因素。反复使用
吸入SABA是治疗急性发作最有效的方法。哮喘急
性发作分为轻度、中度、重度和危重，４个等级。对于
轻中度哮喘急性发作，指南推荐增加短效
β
２受体激动
剂（SABA）的次数加上短期使用口服糖皮质激素
（Oral corticosteroids，OCS），OCS推荐剂量为泼尼松
０.５～１.０mg／Kg，５～７天。也可考虑增加吸入布地
奈德／福莫特罗（１６０／４.５
μ
g）１～２吸，总计量≤８
吸／天；或布地奈德、SABA和短效抗胆碱能药物
（SAMA）联合雾化治疗。对于中重度哮喘急性发作，
指南推荐治疗包括SABA＋SAMA联合雾化和全身
激素（甲强龙８０～１６０mg／天）。同时，可给予氨茶碱
（＜０.８g／天）。若经上述药物治疗，临床症状和肺功
能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗。
机械通气主要指针为意识改变、呼吸肌疲劳和PaCO２
≥４５mmHg
［４，９，１８］
。以上指标达到任意一条就应考虑
行机械通气。可先尝试使用无创通气，若在短时间内
无明显改善应立即进行有创机械通气，不应拖延。
此外，针对诱因治疗也是重要环节，包括脱离过
敏原和积极抗感染等。
２．４ 哮喘的降阶梯治疗 降阶梯治疗总原则在２０２０
年版和２０１６年版相同，均推荐哮喘控制维持至少３个
月，且肺功能恢复正常并维持平稳后考虑降级治疗。
降阶梯治疗的具体操作：①应注意降阶梯的时机，应
避开患者呼吸道感染、妊娠、旅行期等。②具体ICS
减量的细节，可考虑每３个月减少ICS剂量２５％～
５０％。③每次降级治疗都应视为一次试验，有可能失
败，并按期随访，根据症状控制及急性发作的频率进
行评估，并告知患者应对方案和措施。④首先减少激
素用量（口服或吸入），再减少使用次数（由每日２次
减至每日１次），最后减去合用的控制药物，以最低剂
量ICS维持治疗。
由于哮喘患者的明显异质性，在临床实践中降阶
梯治疗需谨慎，建议在完善肺功能、FeNO和诱导痰等
相关检测的基础上综合评估病情后进行。
２．５ 重度哮喘的治疗 ２０２０版指南的该部分内容较
前有了大幅修订。首先，统一了重度哮喘、重症哮喘
和难治性哮喘的名称和定义（见前述）。对重度哮喘
附加药物（生物靶向药物）的使用进行了具体推荐，包
括：①抗IgE单克隆抗体：如奥马珠单抗（Omalizum-
ab）。②抗IL-５单克隆抗体：如美泊利单抗
（Mepolizumab）。③抗IL-５受体（IL-５R）单克隆抗体：
如贝那利单抗（Benralizumab）。④抗IL-４受体
（IL-４R）单克隆抗体：如Dupilumab。同时推荐大环内
酯类药物（如阿奇霉素）作为重度哮喘的备选药物。
另外，２０２０版指南还对支气管热成形术（Bronchial
thermoplasty，BT）的应用做出了更详尽的描述。
因为以上靶向药物应用临床时间不长（部分药物
还未在我国上市），治疗的病例数有限，所以对于国人
的治疗效果和不良反应等还需进一步观察。
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《２０２０年版指南》增加了哮喘鉴别诊断，对重度哮
喘管理、特殊类型哮喘和某些特殊问题处理也给予了
更明确的意见，因此更具临床实用性。随着我国信息
化水平及医务人员素质的快速提高，临床医师对于哮
喘的基本知识，诊断与鉴别诊断、治疗和随访的认知
已有较大水平提升，但哮喘患者疾病控制率仍不令人
满意，对于哮喘管理中的细节还有待提高。《２０２０年
版指南》作为哮喘管理的指导性文件，有助于提升我
国哮喘管理的规范化和专业化水平，值得相关专业人
员高度重视并认真学习和掌握，以使患者更多获益。
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缩略语中文全称缩略语中文全称缩略语中文全称
AFP甲胎蛋白AIDS获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）ALB白蛋白
ALT丙氨酸氨基转移酶APT T活化部分凝血活酶时间AST天冬氨酸氨基转移酶
AUC曲线下面积BMI体重指数BUN尿素氮
Ccr肌酐清除率CEA癌胚抗原CRP C-反应蛋白
D-BIL直接胆红素ECG心电图eGFR估算肾小球滤过率
ESR血沉FBS胎牛血清FIB纤维蛋白原
GFR肾小球滤过率GGTγ谷氨酰转肽酶Hb血红蛋白
HBcAb乙型肝炎病毒核心抗体HBeAg乙型肝炎病毒e抗原HBsAg乙型肝炎病毒表面抗原
HBsAb乙型肝炎病毒表面抗体HBV乙型肝炎病毒HCG人绒毛膜促性腺激素
HCV丙型肝炎病毒HDL-C高密度脂蛋白胆固醇HIV人类免疫缺陷病毒
HLA人类白细胞抗原IFN干扰素IL白细胞介素
INR国际标准化比值LDL-C低密度脂蛋白胆固醇MIC最小抑菌浓度
MRI磁共振成像NF-κB核因子-κB NK细胞自然杀伤细胞
PaCO２儍动脉血二氧化碳分压PaO２晻动脉血氧分压PBS磷酸盐缓冲液
PSA前列腺特异性抗原PT凝血酶原时间PET正电子发射断层扫描
PLT血小板计数PPD结核菌素试验RBC红细胞计数
RCT随机对照试验ROC曲线接受者操作特性曲线SARS严重呼吸窘迫综合征
SCr血肌酐SPECT单光子发射计算机断层成像术T３鞍三碘甲状原氨酸
T４ 四碘甲状原氨酸（甲状腺素）T-BIL总胆红素TC总胆固醇
TG甘油三酯Th辅助性T淋巴细胞TNF肿瘤坏死因子
TP总蛋白WBC白细胞计数WHO世界卫生组织
·４·?DD２０２２ M１?３４ ?１ ù Med J West China，January２０２２，Vol．３４，No．１
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