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张倩倩 张念志 孙小强 安徽中医药大学第一附属医院 摘要：张念志临证十分重视整体观念、辨证施治，对肺结节的治疗有着丰富的临床经验，其临证着眼于肺结节“本虚标实”的特点，采用或祛邪（活血、化痰、行气），或扶正（补肺、健脾、益肾）的治疗原则，治疗肺小结节临床效果显著。 关键词：肺结节;扶正祛邪;金水相生;培土生金; 分类号：R249;R259 据我国恶性肿瘤流行报告显示，肺癌为全球及我国最常见的癌症，死亡人数位居癌症之首[1]。鉴于早期肺癌和癌前病变表现为结节性病变，因此，对肺结节的良恶性质进行有效辨别、合理干预、早诊早治是预防肺癌的关键。目前肺结节的诊断主要依靠胸部CT检查，患者多无症状表现，对于肺结节还无确切的治疗方案。张念志教授为安徽中医药大学博士生导师，安徽省中医院主任医师，师从国医大师韩明向，业医近30载，在慢阻肺、哮喘及肺结节的中医治疗方面均有丰富的经验。笔者有幸跟师学习，获益匪浅，兹将张念志教授辨治肺结节的经验总结如下，以飨同道。   肺结节是直径≤3 cm局灶性，类圆形，密度增高的实性或亚实性肺部阴影。中医学对肺结节的病因病机尚无统一的认识，但多数医家对于其“本虚标实”[2,3]的疾病特点表示认同，如《诸病源候论·积聚诸病》言：“积聚者，由阴阳不和，腑脏虚弱，受于风邪，搏于腑脏之气所为也。”《灵枢·百病始生》曰：“壮人无积，虚则有之。”病人体虚，阴阳失调，故易受外邪侵袭，此时脏腑虚弱，邪气亢盛，故而发病，即“本虚标实”。病人由于脏腑亏虚、阴阳失调加上饮食不节、情绪扰动或内伤劳倦等诱因，导致体虚复感外邪引起正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结于肺内而成结节，如《临证指南医案·积聚门》曰：“初为气结在经，久则血伤入络……日渐瘀痹，而延癥瘕。”张教授认为本病属于中医学“积聚”范畴，临床多无明显症状表现，且患者女性多于男性[4]，多因情志、饮食、六淫等因素诱发，发病隐匿且易复发，如《儒门事亲》曰：“积之成也,或因暴怒喜悲思恐之气,或伤酸苦甘辛咸之食,或停温凉热寒之饮,或受风暑燥寒火湿之邪。”概言之，脏腑亏虚、阴阳失调为本，六淫侵袭、风痰瘀杂至为标。因此，张教授治疗本病，从整体观念出发，详加辨证施治，或祛邪（活血、化痰、行气），或扶正（补肺、健脾、益肾）[5]，三因制宜，标本兼倾，常可获良效。 张教授指出，肺结节治疗上要抓住扶正和祛邪两大治疗原则。其根据多年临床经验，自创治疗肺结节方。该方由半枝莲、鱼腥草、鳖甲、浙贝母、黄芩、玄参、白花蛇舌草、仙鹤草、款冬花、茯苓、陈皮、法半夏、百部、苦杏仁、薏苡仁、芦根、桔梗、橘红、淡竹叶、甘草等药组成。方中以半枝莲、白花蛇舌草、鱼腥草为君，清肺热、降肺火、解肺毒；鳖甲、浙贝母、黄芩、淡竹叶为臣，其中鳖甲、浙贝母软坚散结，黄芩、淡竹叶助君药清热泻火；半夏、橘红、茯苓除痰化湿而健运中焦；陈皮、桔梗理气宣肺、燥湿化痰，健脾燥湿之时使大量补气药补而不滞，气机得畅；杏仁、百部润肺止咳，薏苡仁燥湿健脾又有培土生金之意；仙鹤草收敛肺气，以上药物共为佐药。全方配伍标本兼顾，共奏扶正祛邪之效，临证中亦可加用甘草调和诸药。 张教授指出肺属金，肾属水，金为水之母，水为金之子，如《时病论·卷四》曰：“金能生水，水能润金之妙。”故有“肺肾同源”之说，肺主气，司呼吸，主治节，有宣发肃降、通调水道之职[6]。肺以降为顺，肾以纳为和，共同维持呼吸运动。《素问·疟论》云：“得之冬，中于风寒，气藏于骨髓之中，至春则阳气大发，邪气不能自出，因遇大暑，脑髓烁，肌肉消，腠理发泄，或有所用力，邪气与汗皆出，此病藏于肾，其气先从内出之于外也。”故而邪常伏于少阴，治肺病需兼调肾。《素问·金匮真言论》曰：“精者，身之本也。故藏于精者，春不病温。”精属阴，气属阳，肾精化生肾阴，肾阴包含肾精，藏肾精、滋肾阴、补肾气有利于肺结节患者的恢复[7]。 《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治》云：“四季脾旺不受邪。”脾功能正常，正气则足，邪不可犯，故当健脾。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”故痰、湿需从脾论治。《脾胃论》曰：“理气必谈土，治损取其中。”培补中气以资生化之源。《石室秘录》言：“治肺之法，正治甚难，当转以治脾，脾气有养，则土自生金。”《医学心悟》也提出：“久咳不已，必须补脾土以生肺金。”脾主运化、属土，土生化万物[8]；同时脾肺在五行中属母子关系，若脾气旺盛，不仅能转输充足的精微物质以营养全身，还能促进肺气的资生，改善患者症状。而且脾为生痰之源，张教授认为咳痰莫过于水湿津液，究其脏腑多归于肺脾两脏。《证治汇补·痰证》曰：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”若素体脾胃虚弱，水湿停滞于中焦脾胃，母病及子，导致肺宣肃功能异常[9]。 张教授认为治疗本病，应从整体出发，辨证施治，攻补兼施，扶正祛邪。扶正即补肺、健脾、益肾。张教授根据患者症状常配伍人参、党参补脾益肺、生津润肺；太子参补气健脾润肺，且太子参为清补之品，润肺不燥肺；石斛、玉竹补气养阴、生津润燥，其中玉竹主养肺胃之阴，石斛主养胃肾之阴，二者共用可滋养上中下三焦；山药、淫羊藿归肾经，补肾气，金水相生，有益于肺结节康复[10]。祛邪即活血、化痰、行气，常配伍丹参活血化瘀，行瘀血而新血不伤，养新血而瘀血不滞；桃仁活血化瘀、润肠通便，使血行之道宣通，癖积得散，且有润肠通便之功效，肺与大肠相表里，使大肠传导糟粕功能正常，腑气通畅，有助于肺气肃降；当归通调气机，为“血中之气药”；法半夏燥湿化痰且温性较弱；鳖甲、僵蚕软坚散结；桔梗宣肺祛痰，为诸药之舟楫，载药上行，开宣肺气；陈皮理气健脾、燥湿化痰，归肺脾经，专理肺脾气滞；柴胡、枳壳理气解郁、行气宽中。 患者张某，男，34岁，2021年6月15日初诊。2周前体检发现肺部小结节。胸部CT检查示：两肺多个微小结节，较大者位于左肺上叶，直径约4 mm，患者无明显不适症状，纳寐可，二便正常，舌红、苔白腻，脉弦滑。中医诊断为肺积（痰热郁肺证），治以清热化痰、软坚散结。药用：半枝莲15 g、芦根15 g、浙贝母10 g、淡竹叶10 g、柴胡6 g、苦杏仁10 g、白花蛇舌草15 g、鳖甲10 g、鱼腥草15 g、枳壳6 g、薏苡仁15 g、炙甘草3 g。14剂，每日1剂，水煎分2次服。7月6日二诊：患者受凉后咳嗽咳痰，上方加桔梗10 g、橘红6 g。14剂。7月21日三诊：患者咳嗽咳痰有所改善，继服二诊方药。14剂。8月10日四诊：患者咳嗽咳痰明显好转，夜寐差，入睡困难，舌红、苔薄黄，脉细。药用：半枝莲15 g，芦根15 g，佛手10 g，黄芩10 g，柴胡6 g，柏子仁10 g，白花蛇舌草15 g，鳖甲10 g，淡竹叶10 g，枳壳6 g，薏苡仁10 g，炙甘草3 g，蒲公英10 g，酸枣仁10 g。14剂。8月31日五诊：患者夜寐改善，上方加石菖蒲6 g、远志6 g。14剂。9月14日六诊：患者咳痰6～7天，纳寐可，二便正常，舌红、苔白腻，脉滑。药用：半枝莲15 g，百部10 g，桑叶10 g，黄芩10 g，牛蒡子10 g，蝉蜕6 g，白花蛇舌草15 g，鳖甲10 g，鱼腥草15 g，僵蚕10 g，枇杷叶10 g，炙甘草3 g，百合10 g，浙贝母10 g，杏仁10 g。14剂。10月12日复查胸部CT示，肺内未见明显异常密度影。与旧片相比，肺结节消失。 按语：该患者为典型的肺结节患者，于体检发现肺部小结节，临床呼吸系统症状不明显[11]，张教授认为该患者主要是肺气失宣，脾失健运，肾虚水泛，聚湿生痰，日久化热，痹阻肺络，痰痼日久而成积聚。依据扶正祛邪的治疗原则选用柴胡、枳壳理气宣肺，祛痰利咽；白花蛇舌草、半枝莲清热解毒，祛痰散结；芦根、淡竹叶清中上焦热，薏苡仁燥湿健脾又有培土生金之意；浙贝母、杏仁止咳化痰，清泻肺热；鳖甲滋阴润燥，软坚散结；鱼腥草为治疗肺系疾病常用药，既能清热解毒又可消肿散结；炙甘草调和诸药[12]。二诊患者出现咳嗽咳痰加桔梗载药上行、宣肺祛痰；橘红理气宽中，肺脾同治。三诊时患者症状有所改善，故继用前方。四诊患者咳嗽咳痰明显好转，夜寐差，入睡困难，故增加疏肝理气、宁心安神之剂改善睡眠。五诊患者夜寐改善故加大安神、祛痰之效。六诊患者出现咳痰故加清热润肺、化痰散结之剂标本兼顾。续服3个月，最终结节消失。 [1] 程载兴,梅培圆,万黎,等.电磁导航定位与CT引导下经皮穿刺定位在肺结节手术中应用的系统评价与Meta分析[J].中国胸心血管外科临床杂志,2022,29(1):23-29. [2] 王俊蕾,张成博,罗光芝,等.从“肺肾相生”探究老年人新型冠状病毒肺炎防治及预后[J].山东中医药大学学报,2021,45(6):766-770. [3] 扶绍敏,黄仁,柏正平.柏正平运用自拟肺康方治疗晚期肺癌经验[J].湖南中医杂志,2021,37(2):23-25. [4] 王丁超,周素贞.李建生论治肺癌经验[J].河南中医,2020,40(6):855-858. [5] 陈晶晶,张念志.张念志辨治慢性阻塞性肺疾病经验探析[J].江西中医药大学学报,2020,32(5):17-20. [6] 冀亮,沈其霖,高晔,等.沈其霖从“肺肾同源”立论治疗肺胀[J].中国民间疗法,2021,29(22):16-18. [7] 梅芳,朱慧志.朱慧志治疗肺结节临证经验介绍[J].山西中医,2021,37(11):4-6. [8] 符启芬,黄唤芝,石峻,等.石峻论治肺结节经验[J].实用中医药杂志,2020,36(7):954-955. [9] 史永兴,邢爽洁,左万里,等.唐兴荣从有证求之、无证求之论治肺结节经验[J].中国中医药图书情报杂志,2022,46(1):55-58. [10] 彭青春,柏正平.柏正平诊治肺结节经验[J].湖南中医杂志,2021,37(6):31-32. [11] 沈洁如,王培劼,王邦才.王邦才治疗肺结节病经验介绍[J].新中医,2020,52(6):182-184. [12] 游德森,钟业霖,梁荣家,等.浅谈“培土生金”法在新型冠状病毒肺炎预防中的应用[J].广东药科大学学报,2020,36(6):907-909.  |
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