【娄绍昆】桂枝加黄芪汤合五苓散治腰椎间盘突出症（太阴病）案

姜某，女，25岁。1999年3月20日初诊。

6年前发现腰腿酸痛麻木，经X线摄片、CT、MRI检查确诊为“腰椎间盘突出症”，近2月病情加重。

刻诊：腰髋松弛无力而酸痛，腰骶部肌肉悸动不安，L4、L5、S1棘突周围压痛。形体消瘦，面色苍白，目光炯炯有神，头疼，烦热，汗多，口渴，容易感冒。晨起睑肿，面浮，小便不利，夜卧汗出湿被。月经衍期、经血紫暗有块，经来潮第1天少腹疼痛，白带清稀量多。

舌淡白，苔白厚水滑，脉沉弦滑。

腹诊：腹肌扁平拘紧，左侧下少腹部触之有抵抗伴有压痛，脐周悸动按之应手，心下有振水音。

此为太阴痹病，阳气被郁，脾虚湿阻，统运失司。以桂枝加黄芪汤与五苓散合方治之：

黄芪30g，桂枝、白芍药、白术各15g，茯苓、泽泻、猪苓各10g，大枣3枚，生姜10片。

5剂。

服药后，感到全身温煦舒爽，小便清长，浮肿减，腰腿痛稍有减轻。方已中的，守方不变，又5剂。在腰骶部辅以按摩，并针刺环跳。

按上方加减变化坚持治疗30多天，沉疴终于向愈。但腹诊时，仍存在腹肌拘紧，左侧少腹下部触之有抵抗、压痛等腹证。嘱其用药艾条熏灸气海穴，并吞服桂枝茯苓丸。

2月后停药，临床症状消失，月经周期、颜色正常。随访1年，能胜任繁重劳动。

临证心悟

“观其脉症，知犯何逆，随症治之”是仲景的诊治要旨。“知犯何逆”是指对病机病因的理法辨证；“随症治之”是指对主要脉症及所选方、药的方证、药证辨证。本例诊断为太阴痹病，阳气被郁，脾虚湿阻是理法辨证；选桂枝加黄芪汤与五苓散合方是方药辨证。前者是注重疾病的普遍矛盾，后者是强调疾病的特殊矛盾，两者紧密结合，理法方药才能一以贯之。此案在研究疾病的方药辨证方面，我有两点心得：

1.方药辨证必须习熟仲景原文，逐条逐句体味揣摩。如根据《金匮要略》“腰髋弛痛，如有物在皮中状”的条文，对案中“腰髋松弛无力而酸痛、腰骶部肌肉悸动不安”的症状特征有了认识，故就应用了桂枝加黄芪汤。

2.患者体质的个体性，往往导致对某种致病因子的敏感性和对某种治疗药物的亲和性。日本汉方家森道伯称“体质之证”为“先天之证”。“药证辨证”中的“体质药证”是研究患者的体质类型和效药所对应的临床表现。如本案中的患者，具有黄芪证的“桂枝体质”者（其“桂枝体质”的特征是：形体消瘦清癯，肤色苍白、目光有神，多汗，容易感冒；其“黄芪证”所出现的症状是：汗出多而浮肿，身体困重）。因为体质用药是相对固定的，如该案为了针对其“桂枝体质”用药，从初诊的桂枝加黄芪汤、五苓散到后来的桂枝茯苓丸，始终不离桂枝。而“黄芪证”仅仅是一时的病象，故症去药减。