病例详解 | 4个病例说清膝关节脱位手术方式及操作要点

概 述

创伤性膝关节脱位(KD)是一种罕见但严重的损伤，漏诊或不正确的治疗可能会危及肢体。据估计，KD的发病率占所有骨科损伤的0.02%-0.2%，并且具有显着的神经血管损伤风险，据报道的发病率从3.3%到高达25%。

损伤机制通常是高能量创伤，但在肥胖患者中可见低能量创伤（例如站立高度下降或旋转损伤）后KD的上升趋势。胫骨的位移方向表示脱位的方向。最常见的是前脱位（30%-50%），其次是后脱位（30%-40%），外侧、内侧和旋转脱位发生率较低。前脱位导致神经损伤的风险最高（腓总神经），后脱位导致血管损伤的风险最高（腘动脉）。解决任何血管损伤后，标准治疗是前交叉韧带(ACL)、后交叉韧带(PCL)和侧副韧带的多韧带重建取决于受伤程度。关于KD后多韧带重建的文献很多，但据我们所知，很少有研究关注替代手术治疗，我们介绍了4例患者在外伤性KD后主要接受全膝关节置换术(TKA)治疗的病例。

一年内，我院收治了8名外伤性KD患者。四名患者年龄超过50岁，并接受TKA作为最终治疗。患者接受了受约束的膝关节髁型翻修假体治疗。

受约束的髁膝假体有助于膝关节十字韧带和副韧带的稳定性，而常规TKA除了ACL外，还保留韧带。先锋SSK是我们机构的首选修复假体系统，直到2018年被Triathlon TS (Stryker Corporation, Kalamazoo, MI) 取代。

受伤后早期决定对所有4名患者进行明确的手术治疗是合适的。在准备膝关节进行手术时，首席外科医生首选标准方案，即5周完全负重的铰接式膝关节支架；然而，该方案针对每位患者目前的韧带和骨损伤情况进行了单独定制。

病历分享

病例1：

病例详情：

一名体重指数（BMI）为30.4的52岁女性在一场垒球比赛中摔倒，在旋转创伤后左膝持续前脱位（图1a和b）。

辅助检查：

磁共振血管造影排除了血管损伤。第二次磁共振成像（MRI）显示腘韧带断裂， ACL和PCL断裂，内侧副韧带部分损伤，腓骨头撕脱表明外侧副韧带(LCL)破裂(SchenckKD-V)。

手术方案：

患者使用铰链支架锁定在10°-80°治疗5周，然后进行康复治疗。

术后情况：

• 6个月后，如果没有Jack PCLBrace（albrecht GmbH，Bernau，Germany），她就无法进行日常活动。前部、后部和内翻松弛，运动范围(ROM) 为0°-95°。此外，她感到腓骨头和小腿疼痛，怀疑有腓神经损伤。没有下垂或肌肉无力。TKA（VanguardSSK，约束轴承；±1°内翻/外翻抬离，±5°旋转约束）在她KD后6个月进行（图2a和b）。

• 术后1年，她有0°-100°的ROM和弥漫性小腿疼痛。

• 2年后小腿持续疼痛，经皮神经电刺激和侵入性神经刺激治疗效果良好。她已经回去工作了。膝关节稳定，ROM为2°-125°。X线片显示TKA的位置没有变化，没有松动的迹象。

图1。病例1：腓骨骨折前脱位。(a)前后视图。(b)侧视图。

图2。案例1：VanguardSSK，术后2年。(a)前后视图。(b)侧视图。

病例2

病例详情：

一名BMI为33.9的61岁女性在扭转并随后跌倒在湿滑的地板上后左膝持续前脱位（图3a和b）。复位后的计算机断层扫描血管造影显示腘动脉闭塞，但侧支血流可接受。

辅助检查：

MRI显示ACL和PCL断裂、髁间隆突无移位骨折、可能的LCL病变和腓骨近端撕脱(KD-V)。

手术方案：

初始治疗是铰链支具以10°锁定6周，在8周内逐渐解锁，并且没有因骨折而负重。

术后情况：

• 6个月后出现前、后、内翻松弛，ROM为0°-100°。TKA（约束轴承；±1°内翻/外翻起飞，±5°旋转约束）在她KD后7个月进行（图4a和b）。原位搭桥手术被考虑但放弃了，因为患者已经达到了超过半英里的步行距离。
  

• 术后2年，她在夜间和步行超过2英里时出现间歇性疼痛。她已经回去工作了。膝关节稳定，ROM为0°-130°。X线片显示TKA的位置没有变化，没有松动的迹象。外周血管检查发现3+足脉搏（正常）。

图3。案例2：前脱位。(a)前后视图。(b)侧视图。

图4。病例2：VanguardSSK，术后2年。(a)前后视图。(b)侧视图。

病例3

病例详情：

一名BMI为36.7的72岁女性在自行车碰撞后持续右膝后脱位（图5a和b）。膝关节闭合复位不成功，采用静态外固定装置，6周后计划拆除，不允许负重。足部脉搏临床评估为3+。

术后情况：

• 6周后MRI显示ACL、PCL、内侧副韧带和LCL断裂（KD-IV）；内侧半月板病变; 和局灶性骨挫伤。外部固定被锁定在10°-80°的铰链支架取代，并在4周内逐渐打开并增加负重。

• 4个月后出现前、后、外翻ROM为0-60°的松弛度。TKA（ZimmerBiomet，Warsaw，IN；VanguardSSK，约束轴承；±1°内翻/外翻起飞，±5°旋转约束）在她KD后4个月进行（图6a和b）。

• 术后4个月，患者ROM为2°-90°，无痛。术后四年，她没有膝盖疼痛，但背部和臀部疼痛，不得不使用助行架进行更长时间的步行。在最初的创伤之前，她已经退休了。膝关节稳定，ROM为0°-85°。X线片显示TKA的位置没有变化，没有松动的迹象。

图5。案例3：后脱位。(a)前后视图。(b)侧视图。

图6。病例3：VanguardSSK，术后4年。(a)前后视图。(b)侧视图。

病例4

病例详情：

一名52岁男性，BMI为17.7，在骑自行车时被汽车撞到后左膝持续后脱位（图7a和b）。足部脉搏临床评估为3+。

辅助检查：

MRI显示后髁间隆起撕脱包括PCL、ACL断裂、部分LCL断裂和可能的内侧半月板损伤（KD-V）。由于膝关节半脱位，采用静态外固定装置。

专科情况：

• 1周后，通过后路进行PCL撕脱骨折的接骨术，随后的铰链支架治疗锁定在30°，逐渐解锁，不负重6周。
• 12周后，再次进行关节镜检查由于15°-85°的ROM和疑似半月板病变而进行。
• 围手术期，发现隆起碎片移位，并且在胫骨前平台上形成了独眼巨人。切除独眼组织，平滑移位的隆起，并进行复位力后，围手术期ROM为0°-125°。没有明显的软骨损伤，PCL的张力接近正常。
• 5个月后出现前、后、内翻松弛；ROM减少到5°-75°；并且有明显的股四头肌萎缩。TKA（StrykerCorporation，Kalamazoo，MI；铁人三项，TotalStabilized）在他KD后7个月进行（图8a和b）。

术后情况：

• 术后1年，站立30分钟后出现弥漫性膝关节疼痛。ROM为0°-95°。

• 2年后，他走了1英里多后才感到酸痛。膝关节稳定，ROM为0°-110°。X线片显示TKA的位置没有变化，没有松动的迹象。仍有中度股四头肌萎缩。

图7。病例4：后髁间隆起后脱位和骨折。(a)前后视图。(b)侧视图。

图8。病例4：铁人三项TS，术后2年。(a)前后视图。(b)侧视图。

讨 论

从创伤到TKA手术的平均时间为6个月（范围4-7）。平均随访27 个月(12-48)后，患者的平均ROM 改善为25.8°(20-30)，主要是在屈曲时。

所有患者均实现膝关节完全伸直，屈曲范围为85°至130°。2名患者前脱位，2名后脱位。两名患者在申克分类中表现为KD-IV，2名患者表现为KD-V。在最近一次随访中，2名患者出现间歇性膝关节疼痛，而1名患者出现腓骨损伤症状。所有假体在X光片上的定位都没有变化。

• 三名患者在低能量创伤后脱臼（一名为低速自行车碰撞），三名患者临床肥胖，BMI>30。该患者组在文献中被描述为在低能量创伤中发生KD的风险增加。

• 在最近的一篇综述中，Smith和Azar发现在使用韧带重建治疗KD后，严重肥胖患者的术后并发症发生率很高，包括创伤后骨关节炎的风险增加。

• 有几项关于用多韧带重建治疗KD的研究。通常，这些研究发现手术治疗优于非手术治疗，早期手术治疗的临床效果更好。然而，重建后的恢复往往是一个漫长的过程。TKA的一个优点是快速活动和预期快速恢复正常功能。

据我们所知，已发表1例关于TKA作为急性KD的主要手术治疗的病例报告。

• 伯纳迪等人介绍了一名患有外伤性KD的87岁患者，由于患者年龄和即使在全身麻醉下由于软组织插入而无法减少膝关节，因此选择了旋转铰接式TKA治疗。在1年的随访中，患者膝关节稳定，ROM为0°-120°。

几项研究将TKA 描述为慢性KD的一种治疗选择。

• 贾巴拉梅利等人介绍了3名患者（年龄分别为40、48和52岁），其中2人接受了韧带重建作为主要治疗，后来被诊断为慢性脱位。最后一名患者在髋关节置换术后1.5年被诊断为慢性脱位。所有人都接受了限制性和干性TKA治疗。在随访（平均17个月）时，所有患者的膝关节均无痛，平均ROM 为0°-110°，并且对结果感到满意。

• 2006年，Liporace等人介绍了一名52岁患者的病例，她在车祸后2年接受了高石膏模型治疗3个月，出现慢性后脱位，并进行了限制性和梗阻性TKA。随访2年，患者0°-85°无痛ROM，无术后并发症。

2000年，Petrie等人介绍了2名患有TKA的患者在慢性脱位后进行治疗。

• 1例患者，72岁，后脱位伴腘动脉闭塞，腓骨完全瘫痪。她接受了动脉搭桥术并重新插入了LCL腘肌腱未重建十字韧带。四个月后，发现慢性后脱位，并进行了限制性TKA手术。术后9个月，患者膝关节无疼痛，活动度为3°-95°。

• 另一名患者，35岁，胫骨平台骨折后脱位，主要是内固定，后来因持续后脱位不得不外固定。由于胫骨近端物质大量流失，选择TKA作为二级治疗。在8个月的随访中，患者使用拐杖活动，ROM为10°-80°。

结 论

由于多韧带重建是KD后广泛首选的手术治疗，我们建议将TKA作为50岁以上患者的替代手术治疗。这些患者对韧带功能的要求通常与年轻患者不同且疼痛-自由膝关节和快速恢复正常功能可能对患者来说具有更高的优先级。但是，应进行进一步的前瞻性研究来比较KD后韧带重建与TKA的结果。

参考文献：

MathiasBarslund Gregersen, Knud Gade Freund,Total Knee Arthroplasty as thePrimary Surgical Treatment After Knee Dislocation,ArthroplastyToday,Volume 16,2022,Pages 112-118,ISSN 2352-3441,

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