脑小血管病

前言

脑小血管病/脑小血管病是指颅内小穿支动脉闭塞或狭窄而引起的病理性改变。小穿通性动脉功能障碍导致血脑屏障通透性增加，大脑自动调节功能受损，脑血流量减少。大脑中有一些重要功能部位的血液供应是通过直接发自载体动脉的微小穿支动脉供血的。这些位置包括（a）放射冠、内囊和基底神经节（大脑中动脉的豆纹支供血），（b）丘脑（大脑后动脉的穿支供血）和（c）丘脑（基底动脉的脑桥穿支动脉供血）。小血管疾病可以表现为腔隙性卒中(定义为在上述区域之一出现的小于1.5 cm的病灶)或慢性进行性认知障碍，最终进展为血管性痴呆。小血管疾病引起的卒中也有可能完全没有临床症状。

病理生理学与临床表现

放射冠、内囊、基底神经节、丘脑和脑桥的动脉供血是值得注意的，主要有两个原因:

1.供应这些部位的动脉很容易因高血压而发生动脉粥样硬化。这是因为当血液从载体动脉直接输送到更小的管腔时，暴露在相对较高的压力下造成的。这与脑叶和皮层的血液供应形成对比，后者的动脉供应来自通过树枝样逐渐变小的血管。穿支动脉以垂直的方式从载体动脉发出，在动脉的起始处产生剪切力。高脂血症、糖尿病和吸烟加剧了高血压对动脉粥样硬化的影响，所有这些都增加了患小血管疾病的可能性。

2.这些区域几乎没有多余的或附带的侧支循环。单个小血管的闭塞就很可能引起梗死。相反同样大小的大脑中动脉远端分支的闭塞可能不会导致梗死，因为皮层区域也接受软脑膜侧支的血流。

小动脉闭塞主要有三种机制：

1.动脉粥样硬化:动脉粥样硬化是指由于血管壁的炎症和随后的粥样斑块形成而导致的动脉壁增厚。斑块可以在小血管本身形成并引起闭塞，也可以发生在载体动脉（如MCA）的整个血管中，然后闭塞分支血管的起始部。

2.脂质透明变性：脂透明质病描述由高血压引起的内皮损伤继而动脉壁节段性狭窄，但没有明显的斑块形成。

3.微栓子：据推测一些脑小血管病是由于来自心脏、主动脉或大血管的微小栓塞进入小的穿支动脉所致。

有几种遗传形式的小血管疾病，其疾病表型以加速的形式出现:这些包括常染色体显性脑动脉病伴皮质下梗死和白质脑病(CADASIL)，法布里病和视网膜血管病伴脑白质营养不良。遗传性小血管病综合征在个体上是罕见的，总共占脑小血管病病例的不超过5%。

脑小血管疾病在临床上表现为认知障碍（血管性痴呆是最严重的）或缺血性卒中。小血管疾病引起的缺血性卒中的症状与由于其他亚型引起的缺血性卒中的症状类似。然而由小血管疾病引起的卒中不会出现与皮层相关的症状/体征:失语、失写症、失读症、失算症、视觉空间忽视或凝视。虽然小血管疾病引起的卒中在生理上很小，但可能影响到神经束高度集中的脑实质，“小”病变能引起明显的“大”综合征，例如小的内囊卒中引起完全对侧偏瘫。表1总结了五种典型的腔隙性卒中综合征。

表1 五种典型描述的腔隙性卒中综合征

综合征	区域
单纯性运动性偏瘫	放射冠，脑桥或内囊
单纯感觉综合征	丘脑腹后外侧核，内囊，放射冠
共济失调性偏瘫	内囊、脑桥、放射冠
构音障碍-手笨拙综合症	脑桥，内囊，基底节，丘脑
感觉运动综合症	脑桥或丘脑/内囊

脑小血管病的另一个特定就是病情容易恶化。这可能是因为穿支动脉严重狭窄，即使是微小的血压变化也能影响通过动脉的血流。也可能与主动脉上活跃的动脉粥样硬化斑块或来自远端的栓子有关。还可能导致“口吃”现象，症状可以在几分钟或几个小时内减轻并复发。

管理策略

诊断方法

当怀疑脑小血管疾病引起的卒中时，主要的检查方法是磁共振成像(MRI)。弥散加权成像(DWI)序列识别急性梗死。液体衰减反转恢复(FLAIR)序列识别慢性组织缺血和陈旧性梗死(大于6小时)。通常脑小血管疾病患者会在丘脑、脑桥、放射冠、内囊和基底节区表现为FLAIR高信号。一般来说病程越久，FLAIR高兴好越倾向于向皮层浸润。也可能有腔隙卒中的证据，即明显的、呈卵形、小于1.5cm的病灶。目前正在开发更先进的MRI序列，可以量化小血管疾病负荷和微血管功能障碍。

治疗方法和结局

脑小血管病住院患者二级脑卒中预防的主要治疗方法是积极控制高血压、高脂血症和糖尿病、戒烟和使用抗血小板治疗。最合理的抗血小板选择是单独使用阿司匹林或单独使用氯吡格雷。这两种药物的联合使用并不能降低未来卒中复发的风险，并且在那些患有腔隙性卒中的患者中，联合使用会增加颅内出血和死亡的风险。然而在有“口吃”症状的患者中，短期联合使用阿司匹林和氯吡格雷可以降低复发的风险，并有助于改善预后，不会出现显著的大出血并发症。无论使用何种药物，长期降压可降低未来卒中复发的风险。然而在缺血性卒中初始发病7天内不应降低血压，这有造成症状进展的趋势。一般来说我们的做法是，除非有高血压导致末端器官损伤的证据（高血压性脑病、头痛、急性肾损伤或视觉障碍），否则不要在初始24小时内将收缩压降至220mmHg以下，并且在前7天内不得低于180mmHg。SPARCL试验表明大剂量阿托伐他汀可有效降低未来卒中的风险，该试验的回顾性亚组分析证实了小血管疾病患者的这种效果。目前尚不清楚这种作用是否主要通过降低血清胆固醇或他汀类药物的其他特性来介导。

静脉注射tPA溶栓对脑小血管疾病引起的卒中综合征是有效的。然而小血管疾病的存在是tPA后出血的一个独立风险因素，在脑CT上出现白质病变时tPA后的出血风险增加了一倍。尽管存在这种情况，tPA仍然是缺血性卒中急性治疗的标准治疗方法，包括考虑小血管疾病是潜在发病机制的患者