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近日，屠呦呦团队放“大招”了！ 提出应对 “青蒿素抗药性” 难题的切实 可行治疗方案 并在“青蒿素治疗红斑狼疮等适应证” “传统中医药科研论著走出去”等方面 取得新进展 获得世界卫生组织和国内外权威专家的高度认可 青蒿素等传统中医药科研论著 有望首次纳入《牛津医学教科书》 这将成为中医文化“走出去”的重要实践成果 我们知道 青蒿素的成功 关键一点 屠呦呦读懂了老祖宗葛洪 《肘后备急方》的一句 “青蒿一握,以水二升渍,绞取汁,尽服之” 然而 在现代的中药炮制规范中 青蒿的用法是 “后 下” 在《上海中医药杂志》2019年第六期《青蒿“后下” 的现代演变与思考》一文中，杨诗龙，郭昌洪等认为青蒿“后下”与否应当与其不同的功效和应用目的相对应，而不是进行统一规定。 青蒿“ 后下” 的现代演变与思考 杨诗龙，王业静，郭昌洪等 青 蒿 为菊科一年生草本植物黄花蒿Artemisia anuua L.的干燥地上部分，其性寒，味苦、辛，归肝、胆经，具有清虚热、除骨蒸、解暑热、截疟、退黄等功效，常用于治疗温邪伤阴、夜热早凉、阴虚发热、骨蒸劳热、暑邪发热、疟疾寒热、湿热黄疸等。笔者通过查阅古今文献以及现代标准，对有关青蒿用法的规定内容进行整理和归纳，阐释了青蒿用法“后下”的现代演变规律及现状，并对其“后下”的原因以及存在的相关问题进行了讨论。
▲青蒿 １ 青蒿“后下”用法的现代演变 通过查阅各版《中国药典》9部和“中药饮片炮制规范”31部，对青蒿的后下用法在现行标准中的记载情况进行了较为完整的整理归纳。 见表１。
从表1中可知，在参考的40部不同版本标准中，记载青蒿“后下”的有18部、占45％，未说明“后下”的有22部、占55％。青蒿在标准中是否说明“后下”还呈现出随年代变化的规律和程度上的变化，如图1所示。
首先，记载青蒿“后下”与否存在一个时间分割点。2000年以前的19部标准皆未记载青蒿“后下”的相关内容；而在2000年后出版的21部标准中，仅有３ 部中药饮片炮制规范(天津2005版、上海2008版、黑龙江2012版)未说明“后下”，只占14.3％。 其次，同一地区存在不同版本的，其旧版与新版往往存在差异。 如新版《中国药典》以及如浙江、天津、四川、山东、江苏、湖南、河南和贵州等地的新版“中药饮片炮制规范”往往记载“后下”或“宜后下”，而旧版并未记载相关内容。 另外，从图１ 可知，随着时间的变化，青蒿用法“后下”的规定程度呈现逐渐严苛的变化规律。 例如，在2000年前皆未说明是否“后下”；2000－2009年以“宜后下”为主，占比达85.7％；2010年后将“宜”字去掉，直接以“后下”进行表达和规定的占57.1％。 该变化规律在不同版本《中国药典》的记载中更为明显。 ２ 分析与讨论 随着时间的变化，在新旧版本的各种标准中。青蒿“后下”的用法“从无到有”，且规定的程度表达逐渐严苛， 青蒿在用法记载上的这种变化，笔者认为与现代对其成分的研究日趋成熟和深入有密切关系。
▲青蒿提取物 青蒿含有挥发油类、青蒿素类、黄酮类等多种化学成分，其中挥发油类成分遇热不稳定易散失，青蒿素遇热可被破坏[４１] 。 随着人们对青蒿成分研究的日渐成熟和深入，发现挥发油与青蒿素类成分活性强，具有良好的药理药效，是青蒿发挥功效的物质基础[４２-４３] 。 因此，意识到保留上述两类活性成分具有重要意义，认为其不宜久煎、宜后下，炮制加工方法要尽量避免热处理。此也可能是青蒿在诸多新出版的典籍中规定“宜后下”或“后下”的主要原因。 但笔者认为青蒿在标准中规定“后下”的相关内容仍然值得商榷，理由如下。 (１)“后下”与青蒿的诸多临床应用方法相冲突。 笔者通过查阅古今文献，发现青蒿在临床使用中常进行热处理，如童便炙、熬膏、炒制等。 《普济方》中记载“青蒿二两，用童子小便浸一宿焙干微炒”。 《本草蒙筌》记载青蒿“入童便熬膏，延骨蒸劳热”。 《王旭高临证医案》记载“青蒿酒炒”。 《妇人大全良方》记载“用青蒿一斤，童子小便五升，好酒一升，熬青蒿汁约二升，漉去青蒿不用，入酥、蜜再熬成膏”，用于清虚热、除骨蒸。 《张聿青医案》记载“青蒿，鳖血拌炒三钱”，用于截疟。 《本草害利》记载“青蒿治骨蒸劳瘦，骨间伏热，或熬膏，或蒸露”。
▲《肘后备急方》 另外，现代也有使用鳖血炒青蒿、炒青蒿以及醋炒青蒿等炮制品种的诸多记载[４４] 。 荆州市中医医院名老中医、中医妇科知名专家刘云鹏，临床习用炒青蒿治疗妇科产后阴虚内热等症[４５] 。 其认为生品青蒿在使用过程中易引起脾胃虚弱者胃部不适而致呕吐，经炒制后可缓和此副作用，这与文献记载“焙、微炒、酒浸皆在缓其苦寒之性，免伤脾胃”[４６]的内容相一致。 由此可见，青蒿进行童便炙、熬膏、炒等加热炮制是各历史时期临床应用的现实需要，与“后下”须尽量避免热处理的原则相悖。 (２)挥发油、青蒿素不是青蒿全部功效的物质基础。 青蒿功效颇多，《中国药典》记载其具有“清虚热，除骨蒸，解暑热，截疟，退黄”等多种功效。 其中清暑湿热多取其挥发油类成分，如清代《凌临灵方》中记载用青蒿露清热。《重订广温热论》中记载的邵氏热郁汤中使用“青蒿露”等。 现代研究表明，青蒿素具有抗疟疾、抗肿瘤、抗真菌和免疫调节作用，是继乙胺嘧啶、伯喹、氯喹之后特效的抗疟疾药，是青蒿发挥截疟功效的物质基础[４７-４８] 。
然而，青蒿清虚热、除骨蒸、退黄的物质基础目前未有明确的研究结论，也未有报道表明其与挥发油或青蒿素有密切关系。 另外根据文献记载，清虚热往往经过童便炙、熬膏后效果更优[４６，４９] ，这与“后下”的相关性并不大。因此，以保留青蒿素或挥发油为目的的“后下”，与青蒿清虚热的作用不相适应，相反忽略了青蒿具有清虚热、退黄等其他的重要功效。 ３ 结论 在不同版本标准或规范中，有关青蒿用法项下规定“后下”的内容，随着现代社会的发展，呈现出“从无到有”以及表达程度逐渐严苛的变化规律。 这种内容变化以及表达方式的改变，可能与目前对其含有的挥发油以及青蒿素这两类成分的认识程度密切相关。 然而，青蒿挥发油类成分、青蒿素类成分不是其发挥全部功效的物质基础，其清虚热、退黄的物质基础目前还不明确，且文献记载青蒿清虚热往往需要进行童便炙等热处理的加工，可见规定青蒿“后下”忽略了其具有清虚热等其他的重要功效。 同时，“后下”也与诸多临床使用的炮制加工方法相冲突，这在一定程度上会限制青蒿炮制品的使用和发展。 因此笔者认为，在青蒿用法项下规定“后下”的相关内容有其一定的特殊意义，但不是其发挥全部功效的唯一用法， 为促进更加合理、规范地使用青蒿，规定其“后下”应当与其不同的功效和应用目的相对应，如可参照２０１５ 版《中国药典》大黄“用法与用量” 项下的说明方式“用于泻下不宜久煎”，而不是采取“一刀切”的方式进行统一的规定。 参考文献：略  文章内容节选自《上海中医药杂志》2019年第6期“医理求真”栏目。
新媒体编辑 | 杏仁 图片| 网络 校对 | 立艳  青蒿刷爆朋友圈，快留言！ |
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