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网络咨询病例：
前言：肺结节的手术指征到底该如何把握？磨玻璃结节是2厘米以上开，还是1厘米以上开，抑或5毫米以上开，又或3毫米也得开？最后的病理结果是不典型增生该开，还是原位癌该开，抑或微浸润性腺癌时再开，又或肺泡上皮增生也得开？指南没有告诉我们答案！指南把不典型增生与原位癌、微浸润性腺癌都放在肺癌诊疗指南中来表述，并指明不典型增生、原位癌等是可以亚肺叶切除的，那其实反过来说明，即使是不典型增生当然是可以开刀的。不过并没有给临床医生限定一个框框，而在目前的医疗环境中，尤其大医院扩张非常厉害，此类简单手术的所谓优质病源都是大家争夺的对象，而且就怕自己不开，被人家收进去开了，以致手术指征越放越宽。但这真的是好事吗？年手术量成千上万真的是对百姓健康起到了正向的作用吗？我想不明白，也不知道该问谁！近日有位问诊的结友，年仅35岁，有甲状腺癌病史（不到1厘米的乳头状癌），检查时发现肺部结节，只有5毫米许的淡磨玻璃结节，还多枚，结果居然有省级医院的医生建议她该手术了！ 病史信息： 基本信息： 女 35岁。 疾病描述：
首次发现肺结节：之前从未做过肺部CT，甲状腺手术术前做了第一次肺部CT，查到右上肺磨玻璃结节和左上肺小结节，A医院医生建议半年复查。 复查肺结节：2022年3月A医院复查肺部CT，A医院某医生甲表示基本确定是不好的结节，可以手术切除了。在我自己的坚持下，开了半个月消炎药吃了，复查后结节无变化。 再次复查肺结节：2022年6月，A医院复查CT，看了A医院另一医生乙，同时也挂了另一省级B医院某主任丙的号，这次2位医生都表示结节太小了，可以继续半年复查。 2022年12月18日，再次A医院复查CT，本来挂了又A医院另一主任丁的号，结果因感染了新冠，所以没去医院面诊了。 最近复查：此次2023年6月又一次做了肺部CT，麻烦请叶主任看下片子。近2年来不断地复查，各个医生看法不一，不知该做什么决定。 希望获得的帮助：
报告示右上叶前段5毫米的磨玻璃结节；左上叶舌段5*3毫米的实性结节。
病灶1：右上叶前段微小的淡磨玻璃结节，轮廓清楚，中间有小空泡征，边界与轮廓清楚，是要考虑肿瘤范畴的，但密度低，又小，考虑不典型增生可能性大，能随访，没有风险。
病灶2：左上叶舌段阴影，也像磨玻璃密度，但略偏高，紧贴叶裂，略显长条状。
上图也是病灶2邻近部位的，密度较高，偏实性，有点散，更符合良性些。
报告仍示右上前段5毫米的磨玻璃结节，左上舌段也与前一样的描述。
病灶1没有明显变化，但至少确定随访没有吸收好转，更能确定是肿瘤范畴的结节。
病灶2密度较低，显得呈片状。
邻近的病灶不是完全相连的。也有点倾向小片状的，而不是圆形或类圆形。
主病灶按描述几乎没有变化，也就不一一展示图像了。 最近2023年6月复查影像：
报告仍示右上叶前段和右下叶背段的磨玻璃结节均只有5毫米许，左上叶舌段仍是不规则结节影。
病灶1与刚发现时几乎看不出任何变化，而且密度很低，根本没有危险，能安全年度复查随访，性质仍考虑是不典型增生可能性大，只是肺泡上皮增生也是有可能的。
上两图示病灶2小片状，不相连，似乎不像圆形或类圆形的肿瘤样子，至少也是仍可随访。
我的回复： （2023年6月这次的）蓝色圈起来的左上叶舌段的病灶不规则，而且我截图是两处是不相连的，考虑局部少许纤维增生可能性大些，因为不是圆形或类圆形，而且没有膨胀性，收缩力也不明显；桔色圈起来的是右上叶的淡磨玻璃结节，轮廓较清，但密度过低，没有什么风险的，最坏也是肺泡上皮增生或不典型增生；黄色圈起来的密度更低，不按报告提示都找不到，这种结节没有临床意义，根本不需要频繁复查，也不必手术，基本上常规年度体检复查就可以。如果因为甲状腺疾病反正要半年复查的，那也可以的。意见供参考！ 感悟： 肺结节的手术指征把握以及手术方式的选择目前真的比较混乱，所以让结友们有些无所适从。其实不单是这类小的磨玻璃结节，就算是浸润性腺癌了的，也因不同亚型、不同密度、不同的生长部位以及是否多发等不同造成不同医院、不同医生会有不同的选择与决策。但我想如果临床工作中，能真正的从“对机体影响有无或大小”来决策干预的时机、从“不同治疗方案或手术方式对机体的影响与治疗效果之间的平衡”来决定治疗手段，那么就能尽量做到真正的以“病人为中心”，而不是打着以病人为中心的口号行“以经济效益为中心”之实。此例病人，若进行了手术，切下来化验也会是肿瘤范畴的，不管肺泡上皮增生或不典型增生均也不能认为就一定不能开，但此类病灶对机体不造成危险，也不会突然快速进展失控，而更可能是5年、甚至10年也会进展，那是否有必要将其消灭的萌芽状态呢？反正我们是定期复查随访，能监控的呀！头牌的医院头牌的医生要做好表率，才能引领行业的正气！！！ |
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