《金匮要略》胸痹心痛短气病脉证治第九

卷十六 【内伤杂病】 胸痹心痛短气 九章

    胸痹、心痛之病，浊阴逆犯清阳。责在肝肾之阴盛，心肺之阳虚。而其原，总由于中气之败。胃逆则浊阴不降，脾陷则清阳不升，是寒水凌火，风木贼土之根本也。阳宜降也，阳中之浊气宜降而清气不宜降（所谓“清气”之“降”，即《素问·阴阳应象论》之“清气在下，则生飧泄。”实乃清气于左路下陷）；阴宜升也，阴中之清气宜升而浊气不宜升（所谓“浊气”之“升”，即《素问·阴阳应象论》之“浊气在上，则生䐜胀。”实乃浊气于右路上逆）。浊气升而清气降，则阳陷于下而阴填于上；清虚冲和之位，变而为痞满结硬之所。阴贼横逆，宫城填塞；君主失守，阳神奔败。此胸痹、心痛所由也。

失升降之职，易阴阳之部，非缘中气亏败，何至于此！仲景于散结开痹之中，而示人参一汤，所谓握要而警策者矣。

胸痹、心痛、短气病相关内容可参《四圣心源·劳伤解》之《阴阳·阳虚》和《气血·气滞》。

    胸痹心痛一

    【师曰：夫脉当取太过不及。阳微阴弦，即胸痹而痛。所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。】

诊脉当取其太过不及，以定虚实。寸为阳，尺为阴；寸旺于尺，人之常也。寸微是阳虚于上，尺弦是阴盛于下。弦为肝脉，应见于左关；尺弦者，水寒不能生木，木郁于水而不升也。木不升则脾必陷，肝脾所以升清阳也。肝脾郁陷，清阳不升，是寸之所以微也。阳不敌阴，则阴邪上犯（这个病理，临床较多见。如人由下蹲而起立，自觉头晕或眼花者，即是左路微阳不能上达，右路浊阴反而冲逆之象）。浊气填塞，是以胸痹。宫城逼窄，是以心痛。所以然者，责其上焦之清阳极虚也。阳在上，今寸微阳虚，因知病在上焦。其上焦所以胸痹而心痛者，以其尺脉之弦。阴盛而侵微阳，上凌清位，窒塞而不开，冲击而不宁也。此脉之不及而病虚者。

此证之治，降浊阴可用半夏、生姜，或厚朴、枳实，或细辛、干姜、五味子。但要在左路升阳。升阳法参《四圣心源·劳伤解》之天魂汤（桂枝、附子、人参、干姜、茯苓、炙甘草）。

    胸痹短气二

    【平人无寒热，短气不足以息者，实也。】

若夫平人外无寒热之表证，忽而（突然而见）短气不足以息者，此必隧道壅塞而不通，或有宿物阻格而不达，是实证也。实则宜泻，当以行瘀开闭之方，除旧布新之法，排决郁陈，则气降而息顺矣。此脉之太过而病实者。

“隧道壅塞而不通”之治，栝蒌、薤白、厚朴、枳实、半夏、生姜是要药。“宿物阻格而不达”者，宜参大承气汤[1]、大黄附子汤法。

    胸痹心痛短气三

    【胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。】

    胸痹之病，凡喘息咳唾，即胸背疼痛，短气喘促，寸口之脉沉而迟，关上之脉小而紧数，是中气不运，浊阴上逆，气道痞塞而不通也。栝蒌薤白白酒汤，栝蒌涤瘀而清烦；薤白、白酒，开壅而决塞也。

    ◎栝蒌薤白白酒汤百二十

    栝蒌实一枚，捣；薤白三两　白酒七斤

上三味，同煮，取二升，分温再服。

此方，白酒之用，现代一般多认为是靠酒中的乙醇溶解药材有效成分。因为煎煮时间一长，其辛散宣通之气已经挥发无余矣。此外，“寸口脉沉而迟，关上小紧数”是中焦不运，清阳不升，至少应加一味桂枝升阳，法如“胸痹心痛五”之枳实薤白桂枝汤。“左右者，阴阳之道路也。”（《素问·阴阳应象论》）水火之病，总宜左右并治，“双手打方向盘”。

    胸痹心痛四

    【胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。】

    胸痹不得眠卧，心痛彻背者，是阴邪上填，冲逼心宫，而胸膈痹塞，气无前降之路；膈上莫容，是以后冲于脊背也。栝蒌薤白半夏汤，栝蒌涤瘀而清烦；薤白、白酒、半夏，破壅而降逆也。

    ◎栝蒌薤白半夏汤百二十一

    栝蒌实一枚，捣；薤白三两　白酒一斗　半夏半升

上四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。

此证宜加赤石脂（即“胸痹心痛九”之乌头赤石脂丸法），并加桂枝。参上条笔者注文。

    胸痹心痛五

    【胸痹，心中痞，留气结在胸；胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。】

    胸痹，心中痞塞，浊气留结在胸；胸膈壅闷，胁下气逆，上抢于心，是皆胆胃逆升，浊阴不降之故也。枳实薤白桂枝汤，枳、朴、薤白，破壅塞而消痹结；栝蒌、桂枝，涤浊瘀而下冲气也。人参汤，参、术，燥土而益气；姜、甘，温中而缓急，亦主治之。

    ◎枳实薤白桂枝汤百二十二

    枳实四枚　厚朴四两　栝蒌一枚，捣；薤白半斤　桂枝一两

    上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。

    ◎人参汤百二十三

    人参三两　白术三两　甘草三两　干姜三两

上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服。

枳实薤白桂枝汤，枳实消痞结为主药，薤白开痹散壅，厚朴辅助枳实以“降浊而行滞”（《长沙药解·厚朴》），栝蒌涤浊瘀，桂枝从左路稍加升达阳气，“下冲气”之用（即桂枝加桂汤治“气从小腹上冲心胸”之法。《长沙药解·桂枝·桂枝加桂汤》：“疏乙木而降奔冲”。亦可参“胸痹心痛八”）。此为上焦散壅，左右并治之法。人参汤则握中焦而用干姜升陷降逆。同病不同法。但是，此证依理枳实薤白桂枝汤加参、草，或加参、（干）姜、草，比单纯用枳实薤白桂枝汤或人参汤效捷。白术宜易为苍术，或径去之。（《长沙药解·白术》：“白术性颇壅滞。”）

    胸痹短气六

    【胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳生姜汤亦主之。】

    胸痹，胸中气塞，短气，是土湿胃逆，浊气痞塞，肺无降路，是以短气。肺气堙塞，则津液凝瘀，而化痰涎。茯苓杏仁甘草汤，杏仁利气而破壅；苓、甘，补土而泻湿也。橘枳生姜汤，橘皮破凝而开郁；枳、姜，泻满而降浊也。

    ◎茯苓杏仁甘草汤百二十四

    茯苓三两　杏仁五十枚　甘草一两

    上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服。不差，更服。

    ◎橘枳生姜汤百二十五

    橘皮一斤　枳实三两　生姜半斤

上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。

此二方亦典型的珍惜药材之方。可惜即便“不差，更服”，可能仍然是“更服，不差”。法非不当，未周全耳。二方合用，效大。《四圣心源·劳伤解·气血》示下气汤治气滞于胸膈右肋之证，药用杏仁、橘皮、贝母、五味、芍药、半夏、甘草、茯苓。可互参。

关于此二方，《李金庸金匮》称，如果胸痹兼有呼吸喘促之症，就选用茯苓杏仁甘草汤宣肺除饮；如果胸痹兼有心下痞塞之症，则选用橘枳生姜汤磨痞行滞。从用药的角度看，亦在理。但是，五脏六腑联系紧密，过于珍惜药材，想用少药专治某脏腑，或不能药随病变，胶执于成方，往往不效或延误病情。

橘枳生姜汤证，从生姜用至“半斤”来看，似尚应有“呕恶”之症。

    胸痹七

    【胸痹缓急者，薏苡附子散主之。】

    胸痹缓急者，水土湿寒，浊阴上逆，肺气郁阻，胸膈闭塞。证有缓急不同，而总属湿寒。薏苡附子散，薏苡泻湿而降浊；附子驱寒而破壅也。

    ◎薏苡附子散百二十六

    薏苡十五两　附子十枚，炮

上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。

亦宜参左右并治之法。

    胸痹心痛八

    【心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。】

    心中痞塞，诸气上逆，心悬作痛，以胆胃不降，胸膈郁满，阻碍厥阴升路，冲击作疼（若是厥阴冲击，当有“心悸”之症。《素灵微蕴·惊悸解》：“悸者,乙木之郁冲。”此证未必是厥阴冲击，而应是少阳甲木冲击）。桂枝生姜枳实汤，枳、姜，降浊而泻痞；桂枝疏木而下冲也。

    ◎桂枝生姜枳实汤百二十七

    桂枝三两　生姜三两　枳实五两

上三味，以水六升，煮取三升，分温三服。

药用枳实五两，而用桂枝三两，是重用枳实清肃右路为主之法（事实上亦应先清右路；否则左路阳升，将壅塞于上），不知方名为何以桂枝为主药。此方，宜加牡蛎敛甲木。

此证当有乙木不达之症，如小便不利或心悸等，是以药用桂枝，左右并治。橘枳生姜汤证则纯为右阳不敛之证，是以一派右路降泻。但彼以橘皮为君，则以气滞、气塞之症为重。

    胸痹心痛九

    【心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。】

    寒邪冲逆，凌逼心君，故心背彻痛。乌头赤石脂丸，乌、附、椒、姜，驱寒邪而降逆，赤石脂护心君而止痛也。

    ◎乌头赤石脂丸百二十八

    乌头一分，炮；蜀椒一分（一法二分）　干姜一两（一法一分）　附子半两（一法一分）　赤石脂一两（一法二分）

上五味，末之，蜜丸，如梧子大，先食服一丸，日三服。不知，稍加服。

此证，乌头赤石脂丸宜酌情与“胸痹心痛四”之栝蒌薤白半夏汤合用。

附方

    ◎九痛丸十一  治九种心痛。兼治卒中恶，腹胀满，口不能言。又治连年积冷，流注，心胸痛、并冷气上冲，落马坠车等皆主之。

    附子三两，炮；巴豆一两，去皮，熬，研如脂；生狼牙一两　吴茱萸一两　人参一两　干姜一两

    上六味，末之，炼蜜丸，如梧子大，酒下，强人初服三丸，日三服，弱者服二丸。

    狼牙，疮家敷洗之药，用之心痛方中，甚属无谓。去此一味，换橘皮一两，减巴豆十分之七可也。

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[1] 《金匮悬解·卷十七·内伤杂病·宿食三》：“脉数而滑者，实也。此有宿食。下之愈。宜大承气汤。”