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卷十九 【外科】 疮痈肠痈浸淫 七章 疮痈者，营卫壅阻之病也。营气得寒，血脉凝涩，壅阻卫气，蓄积结硬，卫郁热盛，肉腐为脓。脓不泻则烂筋，筋烂则伤骨，骨伤则髓消。筋骨肌肉不相荣，经脉败漏，熏于五脏，脏伤则人死矣。浅者为痈，深者为疽。痈者，营卫之壅塞于外者也；疽者，气血之阻滞于内者也。疽之外候，皮夭而坚；痈之外候，皮薄以泽，阴阳之分也。 仲景于疮痈之门，独列肿痈、肠痈二种。肿痈即痈之浅者，肠痈即疽之深者。证不多举，而义已概矣。《灵枢》痈疽之篇，条绪繁多，不过此两者之传变而已，无烦详引也。 疮痈病相关内容可参《四圣心源·疮疡解》。 疮痈一 【诸脉浮数，应当发热，而反洒淅恶寒；若有痛处，当发疮痈。】 此段见《伤寒·脉法》。诸脉浮数，应当发热，而反洒淅恶寒，此热郁于内，不得外发，阳遏不达，故见恶寒。若有疼痛之处，则内热郁蒸，肉腐脓化，当发疮痈也。 痈疽之病，《四圣心源·疮疡解·痈疽根原》在引用《灵枢·痈疽》的内容后，示：“痈成为热，而根原于外寒，故痈疽初起，当温经而散寒，行营而宣卫；及其寒化为热，壅肿痛楚，于此营卫遏闭之秋，仍宜清散于经络；至于脓血溃泆，经热外泄，营卫俱败，自非崇补气血不能复也；如其经络阴凝，肿热外盛，气血虚寒，脓汁清稀，则更当温散而暖补之，不可缓也。”该表述可称之为“痈病四法”。《四圣心源》该章并示相应治法。 一是桂枝丹皮紫苏汤（桂枝、芍药、甘草、丹皮、苏叶、生姜），大法乃开表行瘀、通经行郁。即前文“痈疽初起，当温经而散寒，行营而宣卫”之理，为“痈病四法”的第一法。此法，可认为是芍药清营热、桂枝行营郁的桂枝汤法加味，即加苏叶开表气、丹皮行瘀血。临床用桂枝茯苓胶囊或桂枝茯苓丸+藿香正气水代之可也；体虚之人，酌加理中丸或附子理中丸。方后“取微汗”之法也重要。可于药后服热稀粥，并略卧床覆被以取汗。可并用苏叶或浮萍50-100克，水开后煮10分钟左右，略放温，涂擦患处，助解表。（该章《癞风根原》之紫苏丹皮地黄汤方后：“外以青萍热汤熏洗，以开汗孔。”）可重复加热，每日涂擦3-5次。服药及涂擦后，避风。 二是丹皮黄芪汤（桂枝、桃仁、甘草、桔梗、丹皮、生姜、元参、生黄芪），大法乃行瘀达郁、破壅消肿，并兼凉血理卫气，即前文“及其寒化为热，壅肿痛楚，于此营卫遏闭之秋，仍宜清散于经络”之理，为“痈病四法”的第二法。方中桂枝、桃仁、丹皮行血分；桔梗、元参、黄芪行气分。方后的天冬、地黄，亦宜易为连翘+桑叶，或金银花+浙贝母。 三是桂枝人参黄芪汤（人参、炙黄芪、桂枝、炙甘草、当归、芍药、茯苓、丹皮），大法乃双补气血、清热行瘀并去湿达木。即前文“脓血溃泆，经热外泄，营卫俱败，自非崇补气血不能复”之理，为“痈病四法”的第三法。脓泄后溃烂，不能收口者，用黄芪人参牡蛎汤（黄芪、人参、甘草、五味、生姜、茯苓、牡蛎），大法乃培中补气、去湿通经、敛金固气。此法与前方桂枝人参黄芪汤法相近，也是“痈病四法”的第三法。方中参、芪宜重用；血虚者并用制首乌或大枣或当归补血。依理，人身气血之虚，实亦阳虚之证，并宜桂枝升肝脾。 四是参芪苓桂干姜汤（人参、黄芪、甘草、茯苓、桂枝、干姜、丹皮），大法乃温中培土、补气行瘀、去湿达木。即前文“经络阴凝，肿热外盛，气血虚寒，脓汁清稀，则更当温散而暖补之”之理，为“痈病四法”的第四法。此法乃《四圣心源》天魂汤法加黄芪补气、丹皮行瘀。参、芪、姜、附宜重用。 疮痈二 【师曰：诸痈肿，欲知有脓无脓，以手按肿上，热者为有脓；不热者为无脓。】 内热盛，则蒸腐血肉而为脓。以手掩肿上，热者，是内热已盛，脓化结消，而阳气外达也，故知有脓。不热者，血肉肿结，阳郁未达，故知无脓。 此条，痈肿之“欲知有脓无脓”，《金匮玉函要略辑义》引巢元方《诸病源候论》等医书的辨别方法，可参考。 疮痈三 【问曰：寸口脉浮微而涩，法当亡血，若汗出。设不汗出者，云何？曰：若身有疮，被刀斧所伤，亡血故也。】 寸口脉浮微而涩，气虚则浮微，血虚则涩。法当亡血，若汗出（下文：“非亡血即汗出”。“若”者，“或”也）。以汗者，气血郁蒸而外泄；汗去则血消，血消则气亡。寸口脉浮微而涩，气血俱虚如此，是非亡血即汗出也。设不汗出，必当亡血。若夫身有疮痈，或被刀斧所伤，营血外亡，故脉如此。 肿痈四 【肿痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血；脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹皮汤主之。】 肿痈者，少腹肿痞，痈之外在肌肉者也。肌肉臃肿，内阻肠胃之气，结而不行，故痞硬不软。按之里气愈阻，膀胱经脉壅塞，木气郁迫，故其痛如淋。病不及腑，水道无阻，故小便自调。阳气郁蒸，皮毛不阖，故发热汗出。而阳郁不能透泄，故仍复恶寒。其脉迟紧，则血肉凝塞，隧路不通。脓尚未成，可以下之，当有血也。脉洪数者，热盛脓成，不可下也。大黄牡丹皮汤，丹皮、桃仁、瓜子，排决其脓血；芒硝、大黄，洗荡其郁蒸也。 ◎大黄牡丹皮汤百四十五 大黄四两 芒硝三合 瓜子半升 牡丹皮一两 桃仁五十枚 上五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之。有脓，当下；如无脓，当下血。 此条原文言“脓未成，可下之”“脓已成，不可下也”；方后则言“有脓，当下；如无脓，当下血。”《四圣心源·疮疡解·痈疽根原》释此方“治疽近肠胃，内热郁蒸者。”但并未明示治证有脓或无脓。 据本卷“疮痈一”释文“若有疼痛之处，则内热郁蒸，肉腐脓化……”“疮痈二”释文“内热盛，则蒸腐血肉而为脓”及本条释文“丹皮、桃仁、瓜子，排决其脓血”，依理，大黄牡丹汤所治之“内热郁蒸”，至少内热有脓之证是可以用的。但是，若果是“脓成热剧，皮肉松软者”，简单说，即确定是“脓成”者，《四圣心源·疮疡解·痈疽根原》用排脓汤（炙甘草、桔梗、生姜、大枣）。 原文“其脉迟紧者，脓未成，可下之”之下剂，《四圣心源》未多讲。结合本条释文，“其脉迟紧，则血肉凝塞，隧路不通。”窃以为，下剂可用下瘀血汤（大黄、桃仁、䗪虫），或加败酱草“破血而宣壅”（“肠痈五”）。寒盛加附子。 释文“阳气郁蒸，皮毛不阖，故发热汗出。而阳郁不能透泄，故仍复恶寒”之“阳气郁蒸”，指右路相火炎蒸而不降；“阳郁不能透泄”，指左路风木下郁而不达。此与“阴中之阳下陷，则病郁冒；阳中之阳上逆，则见头汗”（“郁冒十二”）之病机同。“阳下陷”在左路，“阳上逆”在右路。 痈疡之证，《校注妇人良方》的仙方活命饮（白芷、贝母、防风、赤芍药、当归尾、甘草节、皂角刺、穿山甲、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮。治阳证痈疡肿毒初起）、《外科证治全生集》的代刀散（皂角刺、黄芪、甘草、乳香。治痈疡肿毒，内已成脓，无力外溃），用药方面可参考。 肠痈五 【肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈。薏苡附子败酱散主之。】 肠痈者，痈之内及六腑者也。血气凝涩，外不华肤，故其身甲错。肠胃痞胀，故腹皮紧急。壅肿在内，故按之濡塌。形如肿状，其实肌肤未尝肿硬也。病因肠间痈肿，腹内原无积聚。瘀热在里，故身上无热，而脉却甚数。此为肠内有痈也。《灵枢·痈疽》：寒邪客于经脉之中则血涩，血涩则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。寒气化为热，热胜则腐肉，肉腐则为脓，是痈成为热，而其先则寒也。寒非得湿则不凝，薏苡附子败酱散，薏苡去湿而消滞；败酱破血而宣壅；附子温寒而散结也。 ◎薏苡附子败酱散百四十六 薏苡十分 附子二分 败酱五分 上三味，杵为末，取方寸匕，以水二升，煎减半，顿服。小便当下。 ◎排脓汤百四十七 甘草二两 桔梗三两 生姜二两 大枣十枚 上四味，以水三升，煮取一升，温服五合，日再服。 此方要在桔梗之“消结而化脓”（《长沙药解·桔梗·排脓汤》）。窃以为，宜并用连翘+元参，或丹皮+浙贝母。 ◎排脓散百四十八 枳实十六枚 芍药六分 桔梗二分 上三味，杵为散，取鸡子黄一枚，以药散与鸡子黄相等，揉和令相得，饮和服之，日一服。 本条释文：“薏苡附子败酱散，薏苡去湿而消滞，败酱破血而宣壅，附子温寒而散结也。”查《长沙药解·败酱》，该药“味苦，微寒，入足厥阴肝经。善破瘀血，最排痈脓。”“用之治肠痈脉数”。但此证虽瘀热在里，究竟“寒非得湿则不凝”（本条释文），是湿为病本也，故薏苡附子败酱散，药用薏苡仁十分，而败酱草仅五分。 此方非前条所称之“下剂”，其所治者乃肠痈，或曰“疽近肠胃”而未成脓者；成脓者，《金匮》用排脓汤或排脓散。 金疮六 【病金疮，王不留行散主之。】 金疮失血，温气外亡，乙木寒湿，必生风燥。王不留行散，甘草补中；厚朴行滞；椒、姜，暖血而扶阳；芩、芍，清肝而息风；蒴瞿细叶行瘀而化凝；桑根、王不留行，通经而止血也。 ◎王不留行散百四十九 王不留行十分，八月八日采，烧；甘草十分 厚朴二分 黄芩二分 芍药二分 蒴瞿细叶十分，七月七日采，烧；桑东南根白皮十分，三月三日采，烧；干姜二分 川椒三分，除目、闭口，去汗 上九味，桑皮、蒴瞿、王不留行三味烧灰存性，勿令灰过，各别捣筛，合治之为散，服方寸匕。小疮则粉之，大疮但服之，产后亦可服。如风寒，桑东南根勿取之。烧灰三物，皆阴干百日。 浸淫疮七 【浸淫疮，从口流向四肢者可治；从四肢流来入口者不可治。浸淫疮，黄连粉主之。】 《素问·玉机真脏论》：夏脉太过，则令人身热而肤痛，为浸淫。《气交变论》：岁火太过，身热骨痛，而为浸淫。《灵枢·痈疽》：发于足上下，名曰四淫。四淫者，疮之淫溢于四肢，即浸淫疮之谓也。热毒浸淫，从口流向四肢者，毒散于外，故可治；从四肢流来入口者，毒结于内，故不可治。黄连粉，泻热而清火也。 ◎黄连粉百五十 黄连 原方阙载，大概以黄连一味作粉，粉疮上，以泻毒热也。 |
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