【原】脊髓电刺激治疗糖尿病性周围神经病

糖尿病性周围神经病是糖尿病最常见的慢性并发症之一，是导致糖尿病性周围神经病理性疼痛、足部溃疡和截肢的常见原因。有效的糖尿病治疗可以降低糖尿病性周围神经病患者足部溃疡的发生率，减少截肢情况的发生，并有效缓解感觉和运动神经损害症状，改善患者生活质量。因此探求糖尿病性周围神经病治疗的新方法是临床工作的迫切需求。

糖尿病导致的并发症中，糖尿病足的致残率和致死率较高，治疗难度较大，糖尿病性周围神经病变的发生率为29%~56%，糖尿病引发的周围血管疾病的发生率为13.5%~36.0%。糖尿病足的临床表现与其分型有关，缺血型糖尿病足表现为足趾或跖骨头疼痛，特点为间歇性跛行和静息痛，重度缺血患者还可发生溃疡。

糖尿病性周围神经病变涉及感觉神经、运动神经及自主神经，多从肢体远端开始，呈烧灼样、电击样或针刺样，对称分布，夜间加重，可伴有感觉异常和痛觉过敏，其他临床表现还包括下肢皮肤营养改变及足畸形。糖尿病足感染与截肢概率密切相关，深部感染表现为骨髓炎或沿肌腱播散的软组织感染，是截肢或其他重度并发症发生的直接因素。

糖尿病足的最新定义是有糖尿病史的患者出现与下肢神经病变和(或)外周动脉病变相关的足踝部以远组织感染、溃疡或破坏。国际糖尿病联盟指出，糖尿病足和下肢并发症是一种严重的慢性病，影响着全球数以亿计糖尿病患者中的4 000万至6 000万人，其中，约15%的糖尿病患者为糖尿病足高危人群，5%正在经历着糖尿病足的痛苦，而糖尿病足溃疡和截肢更是导致患者生活质量显著降低、甚至过早死亡的主要原因之一。中国目前糖尿病人数庞大，糖尿病足高危或确诊人数以百万计。

糖尿病足具有复杂性、危险性和严重性，其治疗是临床的疑难问题，常常需要内分泌代谢科、血管外科、骨科、创面修复科、感染科、检验科、放射科等多个专科的协作，以达到及早诊断和及早进行科学规范治疗的目的。

糖尿病足常用的治疗手段包括降糖、降压、调脂和营养支持等基础治疗，根据病情需要及时有效地应用抗生素以控制感染，使用扩血管药物、抗血小板药物、抗凝药物改善下肢血液供应和微循环等。

糖尿病足是跟组织缺血、周围神经病变和感染等多种因素有关的复杂病变，三种因素可独立或同时存在。对糖尿病足的治疗是在控制血糖的基础上进行的，针对疼痛，保守治疗以药物治疗为主，临床上最常应用的药物为加巴喷丁、普瑞巴林以及阿片类镇痛药物，但镇痛效果欠佳。糖尿病足患者因为微循环受损往往无法进行血运重建手术，腰交感神经毁损术（LSNL）可改善下肢血液循环从而减轻疼痛，但对于病情较重者或缺血区域缺乏侧支血管的患者疗效欠满意。脊髓电刺激（SCS）作为一种神经调控技术，是疼痛学科的核心技术之一，对慢性疼痛疾病的治疗效果已经被广泛认可。

脊髓电刺激是指刺激电极安放于特定节段椎管的硬膜外间隙，通过电流刺激脊髓后柱的传导束和后角感觉神经元从而达到治疗效果的一种安全有效的微创疗法。

糖尿病性周围神经病是 2 型糖尿病最常见的慢性并发症之一，以感觉和运动神经功能损害为特征。近期糖尿病性周围神经病国际指南定义为“在排除其他因素的情况下，糖尿病患者出现的与周围神经功能障碍相关的症状或者体征” 。其基本诊断标准包括：（1）糖尿病史；（2）存在周围神经病的症状、体征和电生理检查证据；（3）排除其他引起神经病变的疾病。

（1）电极放置：国外文献建议SCS电极放置位置选择T10~T12椎体水平，也有根据患者感觉置于T8~L1椎体水平的报道。

通过CT扫描对比短时程SCS电极术前和术后位置发现，脊柱在活动过程中最可能发生电极的移位为向下移位，为保证电极即使向下移位，原有疼痛区域电流仍覆盖良好。

即使症状为单侧下肢为主的患者，也建议患者放置两根电极，原因为防止硬膜外腔隙过大造成电极移位，且两根8触点电极的放置使术后参数的调整更具多样性和灵活性；同时，糖尿病为全身性疾病，患者往往为双足受累，若患者因血糖控制不佳出现病情进展，双下肢发病或疼痛范围扩大，植入两根电极可实现电流全面覆盖双下肢疼痛部位，而且医疗费用增加不多。

（2）穿刺部位的选择和处理：通过临床中不断摸索，穿刺点的选择应考虑穿刺顺利和电极送入顺利两方面因素。目前认为穿刺点选择T12~L1椎间隙可满足上述要求，因为在T12~L1椎间隙行硬膜外穿刺相对简单，且前方为脊髓的腰骶膨大所在，在送入电极时不容易误入脊髓前缘，可顺利放置于目标节段的脊髓背柱处。

（3）电极的固定：为防止电极移位，将电极牢固固定于深筋膜上的同时，设计皮下的电极减张力环也是十分必要的，它可减少患者在体位变动时对硬膜外腔中电极的牵拉。

（4）可植入脉冲发生器放置位置：以不影响患者日常生活为原则，可放置于腹部或臀部，选择脂肪较厚部位，目前多放置于臀部上部，且不影响患者久坐。

参考文献

[1]汤天津,于炎冰,杨文强等.脊髓电刺激治疗糖尿病性周围神经病的研究进展[J].中华脑科疾病与康复杂志(电子版),2021,11(01):35-37.

[2]中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组. 中国糖尿病足诊治临床路径(2023版) [J] . 中华内分泌代谢杂志, 2023, 39(2) : 93-102. 

[3]中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足病分会, 国际血管联盟中国分部糖尿病足病专家委员会.中国糖尿病足诊治指南[J].中国临床医生杂志, 2020, 48(1):19-27.

[4]刘妍, 董道松, 赵林, 等.脊髓电刺激治疗下肢缺血性疼痛的临床研究[J].中国疼痛医学杂志, 2020, 26(2):116-121.

[5]陈旭辉, 张玥, 张传汉.脊髓电刺激在慢性疼痛中的应用和研究进展[J].中国疼痛医学杂志, 2017, 23(12):931-934. 

坚持科普，希望医生和患者少走弯路，疾病得到尽早诊治！