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【案】 某男，68岁。 主诉：腰酸痛半年。 病史：患者腰酸痛半年。B超显示双肾萎缩，西医诊断为尿毒症。两个月前曾来就诊，当时肾功能检查：肌酐325μmol/L，尿素氮26.53mmol/L，现已降为肌酐220μmol/L，尿素氮19.22mmol/L。刻下见患者面色黧黑，无腹胀，无口干、口苦、口渴，腰酸痛，大便三日一行、偏干，无汗出，舌淡胖大苔白，脉弦紧。 辨证：少阴病。 治法：填精化气，温下泻浊。 方药：熟地黄100g，大黄10g，附子10g，益母草30g，芒硝5g，黄芪50g，丹参20g，土茯苓60g，六月雪15g，积雪草30g，当归20g。7剂。 由于是复诊，在这个病例的问诊中，徐师着重询问了两点。一是肌酐指标，因为肌酐是衡量尿毒症的重要指标；二是平时汗出是否多，因为肾毒排出途径有三种，大便、小便与汗，询问此可判断之前治疗的有效程度以及本次治疗的走向。 徐师认为，肾之病属于全身性疾病，因为肾主一身之阴阳，而肾对于人体的关键在于使毒素排出。面对尿毒症，西医只有通过透析办法来代替肾的功能。对此病的原因，徐师认为病在少阴，病机为寒热错杂、虚实夹杂、脾肾亏虚、湿热毒邪与瘀血互相交织，涉及肺、脾、肾三脏，在临床中可从三阴来治疗。早期脏腑功能失调，主要病变在脾肾，脾虚不能运化，肾虚不能约束膀胱，收藏失司，临床可表现为太阴、少阴的证候，如腹胀、呕吐、下肢水肿等。中晚期水毒浊邪凝聚过盛，脏腑功能进一步衰竭，病理主要以邪盛正衰，水毒浊邪为主要矛盾，症状表现为周身水肿，腹水，呼吸困难，甚至倚息不能平卧，尿少或尿闭。此时应从少阴入手，祛邪是当务之急。如病情进一步恶化，可以决水壅，祛菀陈莝，祛邪扶正。 泻浊排毒是此病治疗大法，具体手段为发汗、通利二便、填精化气。 首先是汗法。尿排不出来，毒邪堵在内，见浮肿伴有尿少者，可用此法，以麻黄汤或越婢加术汤来开太阳。但是如果遇到正虚的就不可以，比如我之前曾见徐师治疗一例眼皮肿的患者，本身是头面的肿，应从上越之、发之，但其脉却沉弱，且该患者还有宫颈癌，所以只能从太少两感走。尿毒症也是如此，晚期以正虚为主的，应用麻黄附子细辛汤温托透之。 然后是下法，即通利二便之法，可用于疾病的急性进展期。温下法，可用大黄附子细辛汤与温脾汤；寒下法常用己椒苈黄丸、桃核承气汤、葶苈大枣泻肺汤；另外，大柴胡汤也可在辨证基础上使用。要注意两味最重要的药，也是泻浊排毒最好的药——大黄与附子。前者，以通为用，泻浊排毒，后者温阳，推动气化，二者同用泻浊而不伤阳，助阳而不得碍邪。此外，可配伍的专药还有六月雪、白茅根、泽泻、车前草、墨旱莲、益母草、马鞭草、通草等。 最后是填精化气法。“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”尿毒症的根源是肾阳虚衰，继而影响其他。所谓“阳主开，阴主藏”。阳衰不开，不开则不能排泄。阴阳互根，阳损必然导致阴伤，而阴主藏精，阳虚不能气化。阴精不能收藏而下漏，致蛋白大量排出。所以治疗尿毒症，应认识到肾阴肾阳皆亏损，在治疗上应该峻补肾阳扶其功能，解除危机，峻补肾阴助其功能修复，精藏则正复。肾阳虚治以金匮肾气丸，肾阴虚治以六味地黄丸，肾气虚治以三参汤，肾精虚可用引火汤、五子衍宗丸、肾四味等。 再回到此患者的具体情况中来看，患者目前症状尚可，最主要的症状是腰酸痛、大便干，而面色黧黑提示了病邪在深入。但是还未出水毒浊邪凝聚过盛所致的周身水肿、腹水、呼吸困难、尿少或尿闭等症状。因此，抓住时机截断病邪是当务之急。温下与填精化气并用，用大黄附子汤配大承气汤加减以泻毒攻浊，扶正祛邪。配伍当归、黄芪、丹参、益母草益气养血，凉血活血；六月雪、积雪草清热利湿。这里有两味非常重要的药。其一是泻浊黄重用100g，取其“善补阳者，必阴中求阳，则阳得阴助而化生无穷”之意，填补肾精，阴精充足阳有所附，而病情不至于进展。其二为土茯苓，用到了60g，土茯苓气味甘、淡、平，无毒。据《滇南本草》记载，其“治五淋白浊，兼冶杨梅疮毒、丹毒”。《常用中草药彩色图谱》载其“治疗风湿性关节炎，腹痛，消化不良，膀胱炎，是解毒利湿之要药”。它可清血中之热毒，一般用来治疗梅毒、淋浊、火毒痈疖及汞中毒之肢体拘挛。正是由于其能利湿清热，解血中之毒，故在尿毒症当中可大量使用。徐师认为，这是降肌酐的特效药，常用剂量以60～120g为宜。 徐师点拨：中医并无“尿毒症”病名，其证相当于“关格”“癃闭”“虚劳”“水肿”等范畴。“关格者……既关且格，必小便不利，旦夕之间、陡增呕恶，浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而生呕吐，阴阳闭绝，一即死，最为危候。”本病因肾脏久病，严重损伤，导致肾阳虚衰，浊湿凝聚，本虚标实，治疗当攻补兼施！ |
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