笔记一部分节选自日本神经外科Toshio Matsushima大师的著作《Microsurgical Anatomy and Surgery of the Posterior Cranial Fossa Surgical Approaches and Procedures Based on Anatomical Study》。
后颅窝一直是神经外科解剖和临床学习当中的难点，因其血管、神经结构众多，关系复杂，本文只是节选整书中的第一章，属于总纲，虽篇幅不大，但也是整本书籍理论的基础，后续会分别详细阐述每个内容，通过本章的学习、记录和整理，也顿感思路清晰，豁然开朗，遂将笔记整理如下，当然笔者能力有限，不足之处望批评指正！ 作者开篇即提出本章中心思想——“Rules of three”，中文可译为“三原则”或“三分法”，因后者更便于理解，故译为“三分法”，根据作者的描述：“后颅窝内的每个结构，包括脑干、小脑的表面、小脑脚和小脑动静脉都可划分为三部分。Rhoton 教授及其同事们提出了 '三分法'来理解后颅窝和小脑桥脑角（CPA）的解剖结构[1, 4, 8, 9]。特别是当与CPA的三个解剖构成部分关联起来时，神经血管压迫综合征的病因就很容易理解[2, 3, 6, 7]”。 大体上，后颅窝内容物可分为神经部分和血管部分，而神经部分有脑干、小脑及颅神经，血管部分包括动脉和静脉。- 小脑的表面分为幕面、侧面、枕面（原文为suboccipital Surface，直译为枕下面，Rhoton教授《颅脑解剖与手术入路》一书中译为枕面，笔者认为枕面更加简练）；
图1.2 三个小脑表面.（a）幕面,（b）岩面,（c）枕下面 图1.3 三个小脑脚和三个小脑-脑干裂隙，（a）三个小脑脚，（来自Matsushima T等人[8]，经许可），（b）三个小脑-脑干裂隙。红圈表示小脑中脑裂；黄圈表示小脑桥脑裂；蓝圈表示小脑延髓裂。（Tela应为脉络膜，为译者笔误） 小脑的动脉共有三条，小脑上动脉（SCA）、小脑前下动脉（AICA）和小脑后下动脉（PICA）。它们分别跨越脑干、小脑脚和小脑-脑干裂隙，然后到达小脑表面（图1.4 a-c）。- SCA围绕中脑走行，在颅神经（CN）IV和V之间穿行。这条动脉在到达小脑幕面之前，在小脑中脑裂内发出供应小脑上脚的穿支动脉[1]；
- AICA绕着脑桥走行，与CNs VII和VIII构成一个神经血管复合体。它在到达小脑岩面之前，在小脑桥脑裂内发出供应小脑中脚的穿支动脉[5]；
- PICA绕着延髓走行，在CNs IX、X和XI的神经根之间穿行。在到达小脑枕下面之前，它在小脑延髓裂中发出供应小脑下脚的穿支动脉[4]。
图1.4 三条小脑动脉。(a) 脑干的前面观。(b) 后颅窝内的椎动脉/基底动脉系统，后面观。(c) 小脑切除后的后颅窝，后面观。(d) 左侧CPA中的三条小脑动脉 后颅窝的静脉分为以下三组：大脑大静脉组、岩组和幕组（图1.5）。大脑大静脉组引流至Galen静脉；岩组引流至岩上窦；幕组引流至窦汇处[9]。图1.5 后颅窝的静脉。绿色标志着大脑大静脉引流组；深蓝色标志着岩部引流组；而棕色标志着小脑幕引流组。(来自Matsushima T等人[9]，经许可) 笔者认为也可将小脑幕的切迹三个部分连带学习，加深记忆，根据Rhoton教授的经典著作《颅脑解剖与手术入路》中小脑幕切迹章节中的描述： “The area between the brainstem and the free edges is divided into: an anterior incisural space located in front of the brainstem; paired middle incisural spaces situated lateral to the brainstem; and a posterior incisural space located behind the brainstem.” “脑干和小脑幕切迹之间的区域可分为：脑干前方的切迹前间隙、成对的脑干侧方的切迹中间隙；脑干后方的切迹后间隙。”具体每个间隙的内容物本文不做讨论，大家可参考上述Rhoton教授的著作。 笔者认为“三分法”非常有助于记忆、理解解剖结构，在临床上，可帮助理解血管神经压迫综合征的病因，更加重要的是为神经外科医生们指导手术入路。 Matsushima教授认为，CPA根据三个神经血管复合体分为上、中、下三部分，它们分别与神经血管压迫综合征有关（图1.4d）。CPA外侧的骨壁有三个孔，即Meckel's 囊、内听道（PAI）和颈静脉孔，每个孔都有颅神经穿过。- 面神经（VII）和前庭蜗神经（VIII）复合体通过PAI；
- 舌咽神经（IX）、迷走神经（X）和副神经（XI）复合体穿过颈静脉孔。
三条小脑动脉围绕着这些颅神经走行，形成三个神经血管复合体[1-4, 7]，相应地，不同动脉压迫可导致不同的临床表现：- 在CPA的上部，SCA可压迫CN V，引起三叉神经痛;
- 在CPA的中部，AICA可压迫CN VII，引起面肌痉挛;
- 在CPA的下部，PICA压迫CN IX，引起舌咽神经痛。
根据CPA受压位置不同，枕下外侧入路可进一步细分为以下三种与神经血管压迫综合征有关的入路：- 经髁窝入路，用于治疗舌咽神经痛 [2, 3, 7] （图1.6）。
图1.6 三个小脑表面和每个表面的手术入路（来自Hitotsumatsu T等人[3]，经许可）（a）幕下入路和幕面，（b）枕下外侧入路和岩面，（c）枕下入路和枕面1. Hardy DG, Peace DA, Rhoton AL Jr (1980) Micro-surgical anatomy of the superior cerebellar artery. Neurosurgery 6:10–282. Hitotsumatsu T, Inoue T, Matsushima T (2004) Surgical anatomy for the surgery—Surgical anatomy of the cerebellopontine angle: Rule of “3.”. Neurosurg Lett 14:857–859 (in Japanese)3. Hitotsumatsu T, Matsushima T, Inoue T (2003) Microvascular decompression for treatment of trigeminal neuralgia, hemifacial spasm, and glossopharyngeal neuralgia: three surgical approach variations: technical note. Neurosurgery 53:1436–14414. Lister JR, Rhoton AL Jr, Matsushima T, Peace DA (1982) Microsurgical anatomy of the posterior inferior cerebellar artery. Neurosurgery 10:170–1995. Martin RG, Grant JL, Peace D, Theiss C, Rhoton AL Jr (1980) Microsurgical relationships of the anterior inferior cerebellar artery and the facial-vestibulo-cochlear nerve complex. Neurosurgery 6:483–507 6. Matsushima T, Fukui M (1990) Microsurgical anatomy of the posterior cranial fossa—for the surgeon of neurosurgery. Clin Neurosci 8:256–259 (in Japanese)7. Matasushima T, Inoue T, Natori Y, Fukui M (1994) Microsurgical anatomy of the cerebellopontine angle: Surgical Anatomy for Microneurosurgery VI. SciMed Publications Inc., Tokyo, pp 134–145 (in Japanese)8. Matsushima T, Rhoton AL Jr, Lenkey C (1982) Microsurgery of the fourth ventricle: Part 1: Microsurgical Anatomy. Neurosurgery 11:631–6679. Matsushima T, Rhoton AL Jr, de Oliveira E, Peace DA (1983)Microsurgical anatomy of the veins of the posterior fossa. J Neurosurg 59:63–105
文章来源：《Microsurgical Anatomy and Surgery of the Posterior Cranial Fossa Surgical Approaches and Procedures Based on Anatomical Study》原作者：Toshio Matsushima（日本）
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