 一名青年运动员体育比赛时做转向加速动作时，膝盖突然发出“砰”的响声，倒在地上，不能走路。我们会考虑到哪些结构损伤的可能。 首先，我们最容易想到的是前交叉韧带或者半月板损伤，但其实并不全是，有可能存在一定比例是髌骨脱位。下面将对髌骨脱位、不稳及MPFL重建手术治疗髌骨不稳的相关细节、要点进行全面的阐述分析。
图1髌骨脱位CT表现 髌骨脱位与髌骨半脱位统称为髌骨不稳。髌骨脱位是一种髌骨病理性脱离髌股关节的疾病，常见于青少年，尤其是肥胖人群和女性青少年运动员。 根据发病机制可以将髌骨脱位分为外伤性髌骨脱位、复发性髌骨脱位、习惯性髌骨脱位、固定性髌骨脱位等。 其中复发性髌骨脱位是指在第一次髌骨脱位后再次发生1次或2次以上脱位，或者是在第一次髌骨脱位后髌骨不稳症状持续超过3个月，通常髌骨可自行复位。 造成髌骨脱位的原因有很多，可能是直接创伤，如直接撞击弯曲的膝盖，但通常是由于快速减速和扭转的体育活动而引起，包括脚被踩踏后腿部的内部旋转等。 髌骨脱位患者常合并不同程度的继发于解剖学因素的疾病，包括高位髌骨、Q角增大、股骨滑车发育不良和胫骨结节至股骨滑车沟最低点距离增加（TT-TG）等。 人体下肢的骨性解剖异常、骨对合关系异常、股四头肌力量失衡、髌股韧带及关节囊张力失衡等都是引起复发性髌骨脱位的常见原因。膝关节外翻畸形、胫骨结节外移、胫骨外旋、股骨前倾角增大、髌骨发育不良等任何使Q角增大的因素都可导致髌骨运动轨迹改变,在外伤的诱因下发生髌骨外脱位。这些患者首次发生髌骨外侧脱位时多处于青少年时期, 且女性多于男性。
图2 Insall法测量髌骨上移：髌腱长度（LT)与髌骨长度（LP）的正常比值(LT/LP)为1.0，改变超过20%表明髌骨位置异常
图3 Q角：髂前上棘至髌骨中心的连线与胫骨结节至髌骨中心连接的夹角
图4股骨滑车发育不良分型（Dejour) 滑车发育不良（femoral trochlear dysplasia，FTD）是指滑车沟的外形和深度存在解剖学异常。虽然大家一致认为髌骨外脱位是多种原因造成的，但一些研究已经确定了85%以 上的患者存在滑车发育不良。股骨滑车发育不良分型（Dejour)：①A型：侧位片上可见交叉征：滑车比正常更浅，但是仍然对称并存在凹陷。②B型：交叉征及滑车嵴同时存在；轴位片上滑车扁平或凸起。③C型：交叉征加上双轮廓征代表内侧髁发育不良的软骨下骨的硬化层：在CT轴位像上外髁的前方是凸起的。④D型：所有征象包括交叉征、滑车嵴及双轮廓征：在CT轴位像上量断崖状。
图5 TT-TG测量 TT-TG值是指胫骨结节到滑车沟的距离，使用CT影像计算胫骨结节外移的线段。在股骨髁后缘之间的重叠影（AB）上画线。垂直于该线段，做两条线段，一条平分股骨滑车沟（CD），另一条通过髌腱止点中心并平分胫骨结节前皮质（EF)。测量两条线段之间的距离（GH)，以mm为单位。正常值＜15 mm。当TT-TG值＞20 mm，膝关节在屈伸活动时，由于胫骨结节移位，股四头肌收缩向量的外侧分量随着屈膝角度的增加，产生斜向外侧的拉力，进而引起髌骨脱位，TT-TG升高在复发性不稳定病例中高达42.0%。 膝关节内侧稳定结构包括髌股内侧韧带（medial patellofemoral ligament，MPFL）、内侧半月板髌骨韧带、内侧髌骨胫骨韧带及内侧支持带；其中MPFL 是维持髌股关节稳定最重要的结构, 具有防止其外侧 脱位的作用 , 所以重建MPFL 对于重建髌骨内侧稳定结 构 , 恢复髌股关节稳定性意义重大。 MPFL 位于膝关节内侧三层结构中的第二层, 起于股骨内上髁与内收肌结节之间的骨 面 , 向前止于髌骨内缘上半部分, 紧邻股内肌斜束的下缘。MPFL是髌骨内侧主要静力稳定结构, MPFL 两点间的距离随膝关节屈曲角度变化而变化, 张力也不断变化, 膝关节完全伸直时紧张, 对髌骨的限制力最强, 随着膝关节屈曲, MPFL逐渐松弛。 MPFL是膝关节从0°到30°屈曲时避免发生外脱位的最主要约束力量，提供了高达60%的膝关节稳定。MPFL撕裂发生在90%的急性髌骨脱位和100%的复发性髌骨脱位中。由于保守治疗具有高达44%的术后复发率，故近年来通过手术进行MPFL重建越来越受运动医学医师的推崇与关注。
图6 MPFL示意图 1.进行MPFL重建的指征:包括非手术治疗失败后复发性（2次或2次以上）髌骨脱位或原发性髌骨不稳伴骨软骨骨折。 2.常用的手术步骤（取半腱肌带线锚钉固定法）： ①取腱：自胫骨结节内下2 cm 处做一纵行切口, 长约3 cm, 钝性分离软组织暴露裸足,充分游离半腱肌肌腱,切断内侧附着点 ,以闭口取腱器取出半腱肌。将肌腱两端修整后以不可吸收缝线将其末端分别编织2 cm, 进行预牵张备用。 ②髌骨侧固定：行髌骨内侧缘纵行切口, 长约2 cm, 选择髌骨内缘中上1/3处做2mm深骨槽 , 此处拧入2 枚聚醚醚酮(PEEK)带线锚钉；将编织备用的半腱肌中部埋入骨槽 ,以铆钉尾线缝合固定。 ③股骨侧固定：在C型臂透视下自股骨内上髁后方至内收肌结节1 cm的凹陷处垂直股骨钻入导针, 确认位置良好后用直径7mm的空心钻沿导针钻入,形成7 mm直径的骨道。于髌骨内侧缘分离关节囊外层并保持关节囊完整,在髌骨内侧支持带和关节囊之间形成软组织隧道, 取已固定半腱肌置于所分离的软组织隧道内, 并将其两尾端编织线经导针由股骨隧道外侧拉出，挤压螺钉固定。 由于造成手术失败及引起并发症的原因较多，目前关于股骨止点进行动态重建及静态重建、力学角度韧带的选择及角度、髌骨双束与单束的方式及髌骨固定，以及骨性结构及发育异常进行手术的指征尚有争论，这些均影响并发症的发生率及患者术后生活质量。 ①股骨止点重建：静态重建VS动态重建 合适的移植物股骨止点固定是MPFL重建时的重要因素。Perez等研究后将股骨移植物的放置可以分为静态重建与动态重建，静态重建即通过选择最佳股骨止点，通过挤压螺钉固定到股骨止点，而动态重建则主要通过大收肌肌腱缝合来重建MPFL的股骨止点，对于两者术式的选择一直是外科医生讨论的热点。 重建过程中等距的股骨止点可以最大程度恢复移植物原始MPFL在0°～90°的等长性，我们以重建后移植物在屈膝0°～90°小于5 mm的差值称为等距韧带重建，这有助于恢复整个膝关节正常活动范围，实现良好的髌骨轨迹，以及髌股关节软骨接触时的正常压力。甚至有学者提出MPFL的股骨止点的等距点比手术方式更重要。解剖学研究认为MPFL的止点一直存在争议，该点并不是一个固有的位置。 Decante等研究认为MPFL的股骨止点位于内收结节下方平均8.7 mm，在内收肌结节前方平均3.6mm处。膝关节内侧副韧带与MPFL密切相关，MPFL的股骨止点位于MCL股骨止点的正后方。而Aframian等研究认为位于内上髁、内收肌结节和腓肠肌结节之间的股骨止点区。对于外科医生来说，内收肌结节及内上髁是一个术中易触及的骨性标志物。
图7股骨内侧髁解剖标志示意图 通过骨性结构进行确定止点是一个可行的方式，如果屈曲时移植物张力增加表明移植物起止点位置过近，即高而紧，引起髌股关节高压，造成膝部疼痛和髌股关节软骨软化症的并发症，远期造成髌股关节炎。屈曲期间移植物松弛代表远端放置位置过远，即低而松，位置必须调整以达到等距，预防发生术后再脱位。所以外科医生应该尽量达到最适解剖股骨定位，Stephen提出Stephen指数，将股骨内侧髁前后长度作为100%，那么解剖学止点则在距离前方60%处、距离后方40%处、距离远端50%处。 移植物髌骨固定的技术可分为：骨隧道固定技术，缝线固定技术，带线锚钉固定技术。生物力学研究发现，经髌骨隧道法比缝线固定法提供更强的固定力，然而，由于骨隧道过大，造成MPFL重建的最危险并发症髌骨骨折的发病率增加。股骨皮质的破坏增加，同时隧道的大小、形状和出口、隧道内植骨的固定等因素是影响髌骨骨质的主要因素。使用克氏针进行髌骨隧道成型时，透视下观察皮质有无损坏是一个减少骨折发生的方法，缝线或锚钉技术由于对于骨质的破坏较少，可以减少骨折的发生率，同时Laidlaw研究发现，隧道（直径＜4.5 mm）以及避免横向钻孔将降低此类骨折的风险，建议使用克氏针进行初始确定位置，确认正确位置和隧道平行，然后用3.5毫米钻头进行隧道成型，将对骨质的破坏降至最低。从力学角度分析，带线锚钉的作用较另外两种方式，在某些方面具有一定优势。 关于进行单束（single-bundle，SB）韧带重建与双束（double-bundle，DB）韧带重建也一直是困扰外科医生的问题，因为这两种方式在临床均常用，单束因创伤小，骨质破坏率低，手术费用低，术后康复较快而一直作为部分外科医生的首选重建方式。因为MPFL的形状类似于梯形或扇形分布，而其他学者研究发现DB和SB重建的极限荷载分别为（213±90）N和（171±51）N。 韧带的选择可分为同种自体肌腱和同种异体体肌腱及人工合成肌腱，临床上比较常用的主要是同种自体肌腱，主要包括股四头肌肌腱，腓骨长肌，股薄肌，半腱肌，髌韧带等。韧带的选择对于预后的结果尚有争议，但是我们从移植物的生物特性分析中，移植物应比天然韧带具有更强的抵抗力，以防止其他不稳定诱发因素。如果重建使用与撕裂韧带相同或更低的移植物，可能发生新的断裂，但不应通过增加髌股关节的内侧压力来增加韧带的稳定作用。 与MPFL和股薄肌腱相比，半腱肌提供了更大的弹性阻力，因为重建后的稳定性更高。通过半腱肌腱移植重建，比MPFL和股薄肌更有抵抗力，因此可以解释再次脱位和翻修的减少趋势。而且术后Kujala和Lysholm评分更高，故半腱肌的重建更有助于恢复至自然状态下的膝关节活动。但是其他学者认为，原始的MPFL是一种薄而扁平的筋膜带状物质，薄而扁平的股四头肌可能比圆形结构半腱肌更适合。而且由于股四头肌止于髌骨，重建时减少了髌骨端的固定，减少了手术步骤及费用，这样不仅减少了对于骨质的破坏，而且降低了并发症，甚至被用于其他因髌骨端移植失败时的翻修手术。但是从力学角度分析，股四头肌肌腱的弹性系数及劲度系数，与半腱肌及股薄肌相比，其生物特性显然不具有这种优势。因而我们在手术过程中，使用股四头肌的重建较少。 人工韧带近年来同样是一个备受关注的移植物，由于自体韧带在进行取腱时，可造成神经血管损伤、手术时间延长和感染率增加，软组织及肌肉的坏死等。Massimo等使用人工合成肌腱对18名患者进行重建，术前术后Kujala评分由57%提高到84.3，总体满意度88%。而以Lee等通过一种超高分子量聚乙烯材料进行重建，该材料已经成功应用于肩袖损伤，术后Kujala评分和Lysholm评分较术前分别有30%和40%的改善，并且得出自体移植组与人工肌腱组术后膝关节功能评分无临床或统计上的显著差异。但是人工韧带重建的费用以及排斥反应也是一个值得考虑的问题，所以对于韧带的选择，综合分析来看，半腱肌仍然是具有很大优势。 总之，复发性髌骨脱位是一种常见于青少年的疾病，恰当的手术治疗方法对于患者的预后以及运动水平的恢复尤为重要。目前复发性髌骨脱位首选内侧髌股韧带重建术治疗。 本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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