病史简述患者，男39岁 主诉: 后背灼热感，伴烦躁3年余 现病史： 后背灼热伴烦躁，体温正常，进食辛辣或生冷易诱发，胸背以上怕热，脚凉，大便略干。 检查： 舌: 舌质淡红，有裂纹，苔薄腻。 脉: 左寸脉弱，左关脉弦而无力；右寸脉弦，右关脉弱。双侧尺脉沉而无力。
初诊处方：温脾丸加减 防风9g 桔梗6g 枇杷叶12g 郁金9g 淡豆豉10g 射干9g 大黄3g 细辛3g 肉桂3g 当归9g 太子参10g 吴茱萸3g 制附子9g 炙甘草6g 5付 患者服完一副药后烦躁、发热就明显减轻。 后来患者自行服用该方，虽有改善，但好不彻底。 复诊烦躁、后背热明显减轻，眼睛干涩，右寸脉短，余脉同前 处方: 黄芩9g 菊花30g 防风9g 桔梗6g 炙黄芪30g 升麻9g 大黄3g 细辛3g 肉桂3g 吴茱萸3g 制附子9g 熟地黄30g 炙甘草6g 患者服药后症状基本消失！
班群讨论节选
按语病案分析： 1辨病 患者左关脉是弦而无力，辨在厥阴；后背热，则可以理解为上热，脚凉可以理解为下寒，就是厥阴的上热下寒症，也就是乌梅丸的一个思路，但是他又大便略硬，所以我们把乌梅丸换成温脾丸就可以。 2辨证 防风、桔梗： 患者后背热、烦躁，伤寒最经典的一个发散郁火的药对儿，就是防风、桔梗。防风桔梗出现在好多方剂里，比如竹叶汤、侯氏黑散等等。 当归、吴茱萸： 左关脉是弦而无力的，定在厥阴。厥阴体阴而用阳，体阴，用当归，用阳用吴茱萸。 桂枝： 左寸脉是弱的，可以定在桂枝。 上焦宣痹汤： 右寸脉弦，上焦气滞，我们就会想到一个经典的方剂：上焦宣痹汤，“太阴湿温，气分痹郁而致哕者，上焦宣痹汤主之”。 太子参： 右关脉弱，这是中焦脾弱，加太子参。 制附子： 尺脉沉而无力，加的是制附子。 这样就凑出了一个以温脾丸为基本方，加减变化的新方。 我们知道，我们用一个方子，用的是它的思路，并不是说一定要让这个方子一成不变，一味药也不能加减，我们只用它的思路就够了。 患者自述这个方子他吃完一副药以后，就感觉烦躁、后背热明显缓解了。因为都是太湖学友，后面我就告他围绕这个方子，自己可以通过症状变化来进行加减。患者自行加减吃了几次，有减轻，但还是反复发作。 当他第二次面诊的时候，我发现他的右寸脉已经没有弦象了，只是一个短象，这时候我把上焦宣痹汤去掉，就换成了补中益气汤的思路就是黄芪；然后患者伴有眼睛干涩，我又加了一个黄芩、菊花。吃完这个方子，患者自述他烦躁、后背发热基本消失。 思考通过这个案例，我们能想到什么、学习到什么呢？ 首先，患者是一个厥阴寒热错杂证，我们就应该以乌梅丸的结构组成为思路。乌梅丸是一个本虚寒标实热的结构。我们都知道，“气始而生化，气聚而有形，气布而蕃育，气终而象变”，它是一个气终而象变，所有表现出来的，比如说“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热”，这些上热的症状，其实都是它的一些象，真正的病机是一个本虚寒。乌梅丸的结构，就是一个以本虚寒为基础，有实热为象的这么一个组成思路。本虚寒，用的是吴茱萸、当归，体阴而用阳；制附子、熟地、太子参、苍术，我们可以随便换药的。 如果上焦表现为热，会有哪几种情况呢？ 实热： 患者表现为口气重、舌尖儿红，或者是右寸脉数而有力，右关脉硕大，是黄连的一个指征 郁而化热： 什么叫郁而化热？就比如说气郁，就是上焦宣痹汤证。为什么会出现气郁化热呢？因为是气虚。气始而生化，气聚而有形，我们可以理解是一个郁滞的表现，气郁滞在这了，也就是说，气滞导致一个实热的表现。但为什么会气滞呢？因为他气虚。为什么气虚呢？因为乌梅丸是一个厥阴的方子，它包括少阴和太阴；因为他是太阴气虚，所以很容易表现为太阴肺的一个气滞，大家明白这句话的意思了吧？太阴肺的气滞就表现为郁而化火，上焦有一个实热的表现。 气虚生大热： 我们都知道厥阴包括少阴和太阴，但是太阴不光有太阴脾，还有太阴肺。而我们的上热还会表现什么呢？比如我们常见的气虚生大热，补中益气汤证。 风： 还有风为阳邪，巅顶之上，唯风可到；发散郁火，防风、桔梗。 所以说我的初诊，把他上热的所有可能都包含进去了，发散郁火——防风、桔梗，上焦气郁化火——上焦宣痹汤都包括进去了。为什么他会郁而化热？是因为他气虚。为什他会气虚？因为这个患者是一个厥阴病，包括太阴，有太阴的气虚，就有可能太阴的气郁，有气郁就可能有郁而化热，就会表现上焦的实热。 这个患者，初诊用了上焦宣痹汤，解决了实热，就是后背发热烦躁；解决了他实热以后，他表现出了一个右寸脉短——气虚的表现，这个时候大家会想到另外一个方剂——补中益气汤，治气虚生大热，还会想到《伤寒论》的哪一个条文儿和这个特别相似呢？就是厚朴生姜半夏甘草人参汤。“发汗后腹胀满，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”，气虚导致的气滞，只不过是它表现的太阴脾，而此患者也是一个气虚导致气滞，只不过太阴气滞在上焦肺，其实理论基础是一样的。 所以不管是乌梅丸还是温脾丸，它只是给我们提供了一个思路，而不是一个一成不变的方子。除了这个本虚寒附子、川椒或者是吴茱萸，我们不变；其他的我们都可以随着症状变化而选择不同的药物，比如说有少阴的肾精不足，我们就可以选熟地；有太阴的脾虚夹湿，可以选苍术，不一定非得太阴选人参、少阴选附子。 同时，从这个病例中，我们也得到了上焦宣痹汤和补中益气汤，与厚朴生姜半夏甘草人参汤是同理的结论。我的初诊用的是上焦宣痹汤，合了一个温脾丸；复诊使用的补中益气汤，合了一个温脾丸，上焦宣痹汤和补中益气汤这两个方子的合方是不是可以理解成厚朴生姜半夏甘草人参汤呢？ 我给大家分析一下： 生姜、枇杷叶通常是不是等于我们厚朴生姜半夏甘草人参汤的厚朴？ 补中益气汤的黄芪，是不是等于厚朴生姜半夏甘草汤的人参？ 射干，是不是等于厚朴生姜半夏甘草人参汤里的半夏和甘草？ 淡豆豉，是不是等于厚朴生姜半夏甘草汤里的生姜呢？ 这是我对这个病例的一些心得体会，同时，我也看到了这个病案中我出现的一些错误。如果我在初诊的过程中，把温脾丸和上焦宣痹汤，再加炙黄芪，也许效果就会更好一些，没必要等复诊的时候去了射干——上焦宣痹汤，而加补中益气汤。大家明白我的意思没有？也就是说，如果一个患者腹胀满的时候，你开始用了厚朴，然后缓解了，它不除根儿；你又加了人参、厚朴，那何不一开始就用厚朴人参呢？只是量的一个调整而已。这是我自己对处方出现了一些纰漏之处的一个反思，请大家多多指正。 这个病案其实挺简单，但是我始终觉得，就像吴老师说的，我们任何一个处方，其实它只是给你一个思路，大家不必要拘泥于每一味药或者是每一个方子，一定要灵活，可以变化的，因为理都是相通的，只要你理解了它的理，想怎么变就能怎么变。 心得1、此患者为厥阴寒热错杂证。以乌梅丸的结构组成为思路。 乌梅丸本虚寒，标实热。实热为象，气终而象变。 本虚寒: 吴茱萸（当归）、制附子（熟地）、太子参（苍术） 标为象，象为变: 消渴、气上撞心、心中疼热等都为象，都可以变。 标实热: 热: 黄连（口气重、舌尖红、左寸脉数而有力，右关脉数大） 郁而化热:气郁:上焦宣痹汤 为什么会气郁化热？因为气虚。为什么气虚？乌梅丸包括太阴气虚。 气虚—气滞—化热 上热: 最常见气虚生大热（补中益气汤） 风为阳邪，巅顶之上，唯风可到，发散郁火:防风、桔梗。 总之: 乌梅丸只是给提供一个思路，而不是一成不变的一个方子，除本虚寒一般不变，其他都可以随证变化而选择不同药物。 2、此患者初诊和复诊中，上焦宣痹汤和补中益气汤与厚朴生姜半夏甘草人参汤同理： 枇杷叶、通草—厚朴 黄芪—人参 射干—半夏、甘草 淡豆豉—生姜 反思:初诊+黄芪，可能效果会更好 提问：左寸脉弱该如何考虑桂枝、肉桂？ 答： 寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸。 根据症状选择，失眠、下肢凉:肉桂（黄连配肉桂、引火下行） 心悸、梦多:桂枝（桂枝甘草汤）。 进行加减或者选择药物遵循的原则: 处方中不要有独药存在。 比如: 失眠，黄连配肉桂，心悸:桂枝配甘草。 比如复诊，加黄芪，但同时加了熟地，补阴益气煎。同时熟地配附子，阴阳并进。 “气始而生化，气聚而有形，气布而番育，气终而象变”，生理:气聚而有形，形气相干，化生万物。病理:气聚而气滞，气滞而化火。 本句出自《素问·五常政大论》：“帝曰：气始而生化，气散而有形，气布而蕃育，气终而象变，其致一也。然而五味所资，生化有薄厚，成熟有少多，终始不同，其故何也？岐伯曰：地气制之也，非天不生、地不长也。” 张世军： 王老师引经据典讲解这个患者，包括后面对这个病案的思路讲解确实让我开拓了视野。我自己对这个患者的思考就是这个患者不仅有气化的问题，气虚，阳虚，阴虚，精亏，还有一个神志病的问题，不管是奔豚也好，反流性食管炎也好，还是焦虑症或抑郁症引起来的躯体症状，除了药物调神，也需要心理疏导。病证症结合，形气神同调，可能疗效会更好一些。比如舌中上部有裂纹可以百合配地黄，舌根部裂纹可以附子配地黄。乌梅丸配郁金，合欢皮。我觉得这个朋友或多或少有情志方面的问题。思路拓展一下。 临床当中还有一种后背热属于实证气滞血瘀引起来的后背热，可以用血府逐瘀汤治疗。 由热证也应该想到后背的寒证，背寒如巴掌大，苓桂术甘汤，白虎加人参汤。 |
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