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肝硬化是消化系统的常见病及多发病，是一种长期的肝脏慢性炎症改变。腹水是肝硬化晚期较常见的并发症，它的形成是许多肝脏疾病发展到失代偿期的共同临床表现。这两种疾病综合起来会对人的全身机体产生严重危害，人体之所以出现腹水，是多方面的原因造成的，主要有血液蛋白含量少、肝脏淋巴液含量多、门静脉压力上升等因素。 西医在治疗上多予休息、低盐高蛋白饮食、保肝、利尿、腹腔穿刺等，顽固性腹水予颈静脉肝内门体分流术、腹腔－静脉分流术、腹水超滤浓缩回输腹腔技术、血管活性药物、肝移植等治疗，但实际临床疗效不显著，尤其是病情发展至中晚期，随着利尿剂及其它药物的应用会产生很多不良反应。  据统计，肝硬化一旦出现腹水，两年生存率只有５０％，五年生存率只有５％-１０％。临床上肝硬化腹水病情较易反复，通常病人心理负担较重，远期疗效较差。肝硬化腹水归属于中医“臌胀”、“水蛊”，病因较复杂，多由情志所伤、酒食不节、劳欲过度、邪毒感染或黄疸、胁痛、积聚等失治所致。 临床上大多见脘腹胀满、食后更甚、肢体浮肿、排便不畅、甚则青筋暴露等一派实象，但大多伴见全身乏力、食欲减退等症。总而言之，从本质上来讲，该疾病治本之策是虚实相济，两者兼顾。“臌胀”患者，病程大多己较长，多为久病患者。 中医认为肝主疏泄、脾主运化、肺主通调水道，起始肝失疏泄易出现气机不畅，气机阻滞易导致血行不畅从而形成血瘀；脾失健运易出现饮食物的不消化及水液分布的不均衡，从而导致水液在体内停聚而生痰，甚至引起臌胀、水肿；肺为水之上源，肺气的宣发与肃降失常，易出现气机失调。 肺的通调水道功能失常，易引起水液代谢分布不均，出现水液停聚生痰，或形成鼓胀、水肿。水化于气，其标在肺；水唯畏土，其制在脾；肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制木而反克；形成肝脾肺俱损。本研宄中的健脾宣肺软坚利水方主要是以归芍六君子汤及五皮饮加减化裁而成，本方重用益气健脾为主攻。 宣肺降气、活血软坚为辅助，利水消肿为目标，达到最终治疗效果。研宄中的汤剂在临床上不仅能减轻患者脘腹胀满的症状、增加患者的食欲及减轻患者肢体浮肿的症状，而且可以明显减少西药利尿剂的使用及减轻应用西药所带来的肝功能损害。 众所周知，中医药治疗肝硬化腹水历史悠久，其攻补兼施、全身调理这方面的功能有着临床西医不可替代的优势。长期的临床实践证明，中医药的辨证施治对于肝硬化腹水的治疗有着肯定的疗效，但是临床各医家们对本病治疗有着不同的经验，对本病的辨证分型有一定的侧重。 一、水之代谢其布在肺，宜宣肺开鬼门，使三焦疏利，决渎在职《素问·经脉别论篇》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，指出饮食进入人胃腑中，饮食中的水谷精微，转变成为人体所需的气血津液，这是经过五脏六腑的生理功能共同完成的，在治疗水液代谢紊乱方面具有很好的作用。 对该病的治疗也具有很好的指导作用，在关注肝脾的同时还要注重对肺脏的关注。《素问·汤液醪醴论篇》：“开鬼门、洁净府”，意思就是通过宣通肺脏、开放毛孔从而使水邪从皮肤肌表而出，从而达到通利小便的目的，它被认为是目前治疗水肿初起实证的主要方法。 临床上对于一些久病治疗效果不佳，肺失宣降的水肿疾病作为辅佐疗法具有很好的疗效。此外，有专门著作进行论述：肺主水液之代谢，为主水之脏，主要指出了肺在水液方面具有重要的意义。人体水之代谢，源头在脾脏，分布在肺部。 肺失宣发与宿降，易出现气机紊乱，血行瘀阻，水液停聚；气行则血行，气滞则血阻，气血通畅，则水液输布。所以，加用宣通肺气之品保持气机运行通畅，达到开鬼门，疏利三焦水道，执行通调水道之职，对于治疗肝硬化腹水有很好的疗效。 二、久病入络，久病必瘀，宜理气通络，活血化瘀叶天士：“初病在经，久病入络；经在气，络主血”，指出人体的疾病初期都是在经在气，疾病迁延日久，病邪深入，则血络受病，体现疾病病位由浅入深，病情由轻到重的病理变化。肝硬化腹水属于慢性疾病，亦符合这个病理变化过程。 肝硬化最初病症表现为肝失疏泄，出现气机郁结或肝气上逆的病理变化，出现呕逆嗳气、胀痛、眩晕，及口苦、黄疸等胆汁分泌异常，那就是“气结在经”。如果气结较久，产生淤血，不能及时的排出，日积月累，病症会从经入络，导致血液流通不畅，形成积水，出现胀痛。朱丹溪说“气血冲和，万物乃生，一有抑郁，诸病生焉。” 指出万物的生长源于体内气血的融合，如果气机不畅出现抑郁，各种疾病就会出现。肝硬化转变为腹水，主要原因就是体内气血运行不畅。综上所述，治疗肝硬化腹水，保证体内气机通畅及体内血液循环畅通是至关重要的。 对于保持气机通畅，本方用桔梗、桑白皮等促进气体从上焦的肺部排出；用紫菀、大腹皮等通中下焦，使气体从中下焦排出，一升一降共奏理气之功。本方用当归、白芍、鳖甲、牡蛎等共奏活血软坚之功。 三、组方分析药物组成：由党参，白术，紫菀，梧梗，当归，白芍，鳖甲，生牡蛎，茯苓，桑白皮，大腹皮，炙甘草１２味组成。此中药方由归芍六君子汤及五皮饮加减化裁而来，具有健脾燥湿、宣肺利气、软坚活血、利水消胀为治疗原则。“臌胀”病因病机较复杂，正虚邪实、本虚标实、虚实错杂。 治疗上不能一味攻伐免伤正气，亦不能一味扶正使其疲滞，应标本兼顾，祛邪而不伤正，扶正而不留邪。方中重用党参、白术健脾燥湿，加强脾土运化受纳之功，二药合用为本方君药。臣药有二：其一为宣肺利水药，紫菀、桔梗一升一降而宣利肺气，以通调水道。 其二为活血软坚药，鳖甲、牡蛎活血化瘀、软坚散结，此四药共用，利气行水，瘀去水行，共为臣药。当归、白芍养血柔肝辅助健脾；茯苓健脾利湿，助参、术健脾；桑白皮、大腹皮助紫菀、桔梗宣肺利水，为佐药。 炙甘草调和诸药，为使药。全方合用，相辅相成，健脾燥湿为主，宣肺利水、活血软坚为辅，补而不留滞，祛邪不伤正，从而正复邪去。 四、疗效评价现代医学认为，肝硬化是一种由多种病因引起的慢性肝病，该病主要源于病毒性肝炎、酒精性肝炎、胆汁淤积性肝炎。我国是乙肝病毒的大国，阳性者高达９３００万，阳性率高达７．１８％；脂肪肝、酒精肝患者也日渐增多。乙肝病人有十分之一发展成肝硬化。 腹水是各种肝病发展至晚期的一个临床表现，腹水形成机制较为复杂，可能是由于血液动力学的改变、门脉高压形成、血楽胶体渗透压的降低、水钠储留等。目前基于钠水潴留这一机制，治疗上常以利尿、增加血浆蛋白含量为主要治疗措施。 但是临床上，通过限水、限盐、排钠利尿等措施，容易出现电解质紊乱，其中低钠血症最为常见，其低钠血症的程度影响肝硬化腹水的治疗效果，其远期疗效较差。肝硬化患者在十年间有三分之一的形成腹水，在形成腹水后三年内死亡率到达百分之五十，难治性腹水预期欠佳，一年内的存活率不到百分之五十。 传统中医指出，肝硬化腹水属于“水蛊”，本病的发生是由于肝脏受损，肝失去疏泄功能，导致气血运行不畅，造成人体的气滞血瘀，水湿停运，水液不能及时排除形成臌胀。传统认为该病形成的原因是肝、脾功能的失常，导致水在腹中积累。 虚（肝、脾）、瘀（气滞血瘀）、水（水湿停留）为本病主要病理基础；该病的重要病机特征是虚实错杂、本虚标实。肝气郁滞，肝失疏泄与调达，气机郁滞，血行受阻，水液运行不畅，积于腹中成臌胀，所以虚实错杂、本虚标实是该病的病机特征。 健脾宣肺软坚利水方以健脾燥湿、宣肺降气、软坚活血、利水消胀为治疗原则，通过中西医结合治疗，疗效更加好，可以显著消退腹水，改善肝功能，减少西药治疗肝硬化腹水所导致的不良反应，从而更好的改善症状、提高生存质量、延长生存期，同时又能够很好的发挥中药的独特之处。 总结在改善临床症状方面，“健脾宣肺软坚利水方”加减联合西药治疗肝硬化腹水，对改善患者的腹胀、纳差、便溏、乏力、胁痛等，效果比单纯西药治疗好；在改善肝功能方面，“健脾宣肺软坚利水方”加减联合西药治疗肝硬化腹水，可以明显降低谷丙转氨酶及谷草转氨酶。 在消退腹水方面，“健脾宣肺软坚利水方”加减联合西药治疗肝硬化腹水，疗效比西药治疗组好；第四，在总疗效方面，“健脾宣肺软坚利水方”加减联合西药治疗肝硬化腹水，疗效比西药治疗组好，值得在临床推广。 |
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