  不升致不降之病 陈童久咳不愈案   陈童，男，17岁。2022年2月22日（周二）上午因头痛神疲停学回家。称头痛发于昨晚，自服藿香正气水、桂附理中丸，22日早起后不见缓。刻下略恶寒、略咽痛（几日后告知其时校医测温有微热，约37.3℃）。辨为表闭阳郁致浊逆之证。药用： 紫苏叶（后下）9 白芷9 白芍10 姜半夏20 泽泻12 茯苓15 干姜（炒）20 苍术15 川椒（炒，去汗）6 桂枝9 生姜3片。 一剂。  一剂2次，下午加服灵源万应茶（红茶叶、荷叶、藿香、香薷、茯苓、橘皮、金银花、甘草、甘草流浸膏、紫苏、山楂、肉豆蔻、丁香、小茴香、肉桂、小麦粉），至傍晚6点45分左右休息醒后，除咽前部仍痛，余尚可。加薏苡仁50、金银花9，改白芍为16克，服第二剂。晚上服一碗，次日咽痛不轻，且痰较明显。因余无不适，返校上课。日间服第二碗，并加灵源万应茶。至晚上，咽痛减，痰大减。因咽痛未愈，自服夏桑菊颗粒二日。期间一次加陈夏六君子丸。于周五（25日）晚，睡前开始出现干咳。此案咳嗽于此初发。 周六（26日）上午回家后，稍咳，咽痛仍稍有。略有鼻涕。小便可，眠纳可。舌苔中后部白苔明显，舌质淡，右关浮取小，沉取小偏濡，尺沉微。周四曾因腹绞痛而腹泻。断为中下寒湿，土木郁滞致肺逆之咳。方用： 紫菀12 款冬花12 干姜（炒）20 细辛（后下）6 姜厚朴16 姜半夏24 桔梗16 川椒（炒，去汗）6 黑附片15 巴戟天30 生薏仁70 桂枝5 炙甘草10 生姜3片。二剂。 当晚睡前，咳较多（一小时约几次至十几次）。27日（周日）早上起床后，咽痛更减，仅于左侧仍较明显。但涕反多，似亦因于细辛排寒。至下午，咽仅微痛。昼间几无咳。下午4点正常返校。 3月5日（周六）上午回家后称，一周来，晚上仍咳，未见缓解。口干。去桔梗、巴戟天、薏仁，加杏仁（打）16、茯苓25、泽泻20，增生姜为5片。再二剂。 当晚睡前咳减。10点前约三次，10点后约七八次。次日嘱用附子理中丸、藿香正气水等，于返校后继续治疗。 至此，咳超一周，药已四剂，未缓解反见难抑之势，遂对2月26日之方进行反思，认为，初治虽未重视去湿，但因上年大运水不足，而刻诊脉见尺部沉微，先用巴戟天温阳补精血，大法并无不当。 3月12日（周六）上午回家后称，睡前咳嗽，至周三、周四晚大致已消失。但是，周五晚因与几名同学吃了速食火锅，味道较辣等因素影响，周六上午开始，咳嗽又增加，咳时痰较明显，起床时痰较多而涕多于前几日。因咳嗽不明显，日间未予重视。晚饭后咳渐多，遂通过美团网购橘红痰咳液，但几家网络药店均已接获通知，因疫情停售相关药品。 3月13日接通知学校停课，于是居家用药治疗。刻诊不渴、不恶寒，小便可。咽不痛，稍痒。舌质淡，后部白苔略厚。自称大便黏。左关浮取偏数（左关浮小为其惯常脉）、沉取略大、有力，尺沉弦长偏数；右关沉取小于左，偏数，来略不足，略石，尺小于左。综观上年与刻下之五运六气，水火不足、中焦寒湿而乙木不达，是肺气不降之根本原因；木郁风动因此咳而无痰。此案咳嗽于此第二次抬头。 荆芥穗（后下）9 紫菀12 款冬花12 杏仁（打）16 茯苓片25 五味子（打）8 姜半夏24 桂枝5 乌梅3枚 川椒（炒，去汗）6 巴戟天20 苍术15 干姜10 炙甘草5。 二剂。4.5-2.5，分3次服。 3月14日早上起床时痰略少，咳嗽未见缓解。傍晚再诊，舌润，苔不明显，舌面略有斜形裂纹。略改方： 荆芥穗（后下）9 紫菀16 款冬花16 杏仁（打）16 五味子（打）10 姜半夏24 茯苓片25 生薏仁70 干姜（炒）15 苍术15 川椒（炒，去汗）6 乌梅3枚 桂枝5 炙甘草5 百合20。 二剂。 3月15日傍晚询问，称仅早起涕少，咳未缓。一剂未服完，再改方。因东莞国药（稻花店）被停售所有咳嗽药材，只能在之前已购的药物中，调整使用家中原有的个别。处方去荆芥、乌梅，加旋复花12、桔梗16、白芍12。傍晚6点左右服药，至7点，咳稍见改善。昨日傍晚几乎咳声不断。 3月16日在汤药基础上，加服3次，共3支藿香正气水，并吃青橄榄五六枚。至傍晚时询问，称能感觉到咳嗽缓解。舌苔可。改方服第二次咳嗽抬头之后的第五剂。其中，牡蛎因并具清金去痰之力，用其敛阳助眠；郁金调顺金木。 旋复花（布包）12 桔梗16 款冬花16 杏仁（打）16 紫苏子16 姜半夏24 茯苓25 生薏仁70 干姜（炒）15 苍术15 白芍（炒）12 炙甘草5 百合20 生牡蛎24 广郁金13。 一剂。4.5-2.5 3月17日凌晨4点前后，听到咳声。傍晚到家后询问，称上日凌晨也咳。日间咳嗽，仅微似好转。称咳时胸部、心下有痛感。脉见右关略有力，石感略退。凌晨4点咳，为肺金气盛而乙木更难升达之象。改方，去杏仁、苏子、苍术、白芍、郁金，加川椒8、五味子10、姜厚朴16、乌梅4枚、生麦芽25、柴胡10，增桔梗为20、百合为24、牡蛎为30。一剂。为第六剂。 3月18日凌晨4点左右之咳明显减少，似乃乌梅、麦芽、五味子之功。日间加服附子理中丸。至18日晚饭前咳略减，但饭后仍较多。去薏仁，加黑附片。处方第七剂。方为： 旋复花（布包）12 桔梗20 款冬花16 百合24 五味子10 牡蛎30 姜半夏24 姜厚朴16 生麦芽25 茯苓25 干姜（炒）15 川椒8 黑附片9 乌梅4枚 炙甘草5 砂仁粉1.5（冲服） 3月19日早上、中午醒后咳时痰多。晚上尤甚。日间咳嗽已非太多（约愈六成），因未能明确计数，但据对比，应于17日始已能感觉到变化。仍自称大便黏。停服第3碗（3月15日也曾少喝一次第3碗），重新改方。 细辛（后下）6 五味子（打）10 生牡蛎30 苍术15 姜半夏24 黑附片21 川椒（炒，去汗）8 乌梅4枚 陈皮9 茯苓25 干姜（炒）10 生麦芽25 桂枝7 炙甘草5 砂仁粉1.5（冲服）。 三剂。  3月20日凌晨，连续三日未再4点多咳甚。20日傍晚至晚饭前之咳，比19日略有缓解。总体仍较为明显，大致仅愈八成。因家中饮食每日均用猪肉等滋湿助痰之物，频频落井下石，故打算不再搜肠刮肚拟制汤药予治病。拟用橘红痰咳液、藿香正气水、附子理中丸。 3月20日晚再次对此一前所未见的咳嗽败案（八剂药仅愈约八成）进行反思。认为，除了用药方面，如生牡蛎之用，虽有祛痰之功，且有“破结”之“通”性，但终究为敛涩之品，似未可用于痰湿咳嗽之外，尚有如下问题：一是囿于五运六气之木郁动风，过多使用了滋润药。如杏仁、紫菀、百合。旋复花味咸助水，于此痰湿之咳，似未必适宜。二是恰逢新冠肺炎于东莞再次滋生，惧其干咳症状持续，是以对滋润药的使用较为放任。三是未能充分重视去年阴阳两虚之遗患，巴戟天暖水之法未能持续应用。四是政府禁售止咳药材，处方用药难以按需而用。五是乌梅于此证滋肝息肝风，似不若用生首乌或制首乌。酸敛之药，于久咳且完全无实邪尚可，于中焦湿重而痰涎较多之证，似有掣肘之嫌。 3月21日晚，进一步思考在大法均已施用而未有良效的情况下，是否仍有其他方向。认为大致尚可作两个尝试。 一是滑痰法： 炒苏子 炒莱菔子 杏仁 炒枳实 生白术 肉苁蓉 姜半夏 炒芥子 黑附片 云茯苓 桂枝 干姜 生姜 泽泻 焦内金 二是化痰法： 桔梗 橘红 姜厚朴 苍术 神曲 巴戟天 法半夏 炒芥子 黑附片 云茯苓 桂枝 干姜 生姜 泽泻 焦内金 炙甘草 3月21、22日两剂（第九、第十剂），去牡蛎，加生薏仁100克以清气利水燥湿。 3月22日傍晚情况：21日晚9点前尚可，12点左右咳又较频。22日日间大便黏略缓解。尺脉均略石，左尺略陷，但右尺及余部尚可。舌又略见白苔。自称日间咳嗽除中午起床后略多之外，其余时段较昨日明显减少。继续用药： 桔梗16 陈皮12 莱菔子12 姜半夏24 苍术21 神曲（炒）20 干姜（炒）10 焦内金5 茯苓25 黑附片25 肉苁蓉15 桂枝9 生薏仁70 生姜3片。 砂仁粉（冲服）1.5。 二剂。 处方后至3月23日晚饭前，咳嗽次数明显少于前日。但中午醒后及晚饭前，各一次连续咳，并咳出痰涎的情形。晚上去肉苁蓉、陈皮，加巴戟天9、苏叶（后下）9克，并增黑附片为30、干姜为15、焦内金为9、苍术为30克。 3月24日晚，微见向好。但十二剂服完，仍仅愈约八成。 3月25日傍晚称，午睡醒后咳大减，痰易咳。但是，例行性问其大便情况时，答称大便好转，“成条”。原来，十多天来每次问大便情况时，所答之“大便黏”，竟是不成条的“溏便”之“黏”。问诊出现这种再三“答非所问”的问题，实在难以理解，甚至是莫名其妙。难怪服药十几日，每日“大便黏”均未改善。此乃肉豆蔻及川芎、泽泻并大剂桂枝之肝脾下陷证。肝脾升达，尤其是木气升达之力不足，是以溏便难见好转。增巴戟天为15、焦内金为13克。再二剂（第十三、十四剂）。拟后续再三剂巩固。意应就此可奏全功。同时认为，此案可证，一是乙木不达，即便大剂去湿，仍是功缓效差。二是中湿不去，即便多药祛痰，亦是功缓效差。 3月26日傍晚，愈近九成。偶咳，咳时有痰。午睡后、晚饭前后仍偏多。大便成条。处以自拟桔梗苍术桂枝汤（第十五剂）。药用： 桔梗12 炒白芥子12 姜半夏24 苍术30 神曲（炒）20 干姜（炒）15 白术15 茯苓25 生薏仁50 黑附片30 巴戟天15 桂枝9 生姜3片 紫苏叶（后下）9 砂仁粉（冲服）1.5 3月27日晚，左尺弦长，关浮小沉略弦长，久按偏迟；右寸沉小，关浮小沉取略石，尺略石。舌可。大便成条，黏。至晚上服药前，较上日咳更减。晚饭后至半夜，咳嗽次数明显较少。去白术、白芥子、生薏仁、紫苏叶，加莱菔子16、远志13、川椒（炒，去汗）10、川芎5克。服第十六剂。 3月28日傍晚称，日间咳嗽大致已愈。因思服药消伐时间较长，宜稍予补正，去神曲，加党参15克。二剂（第十七、十八剂）。 3月30日中午服完第十八剂。昨晚咳已很少，拟停汤药。 但是，据称日间起，鼻涕又多，且并未察觉到其他感冒恶寒迹象。病情于此又见第三次抬头。因同期已数剂愈人咳嗽多例，是以窃思此案是否确有某种人力无法左右的因素影响。此时，于中医来讲，大致只能是干姜增至30、桂枝至15、细辛至12，并用上泽泻、橘红、葶苈子等，其余对症的中药材，品种和药量几乎均已满格施用而无什么可以调整回旋的余地，属于江郎才尽、黔驴技穷的状态了。嘱用桂附理中丸（早上1粒）、参苓白术散（中午2包）、附子理中丸（晚上16粒），续服几日，并观察情况变化。 至4月3日，三四日间，中成药服用较随意，幸亦未退步。咳仅偶发，咳时有痰，质稠色绿。鼻涕较多。左尺、关沉细弦长，偏数，关浮取细偏数；右关沉小偏数，尺沉小、石感。舌质淡、中后部白苔较明显。因据称下周一返校，再次用中药材。药用（第十九剂）： 细辛13 橘红12 姜厚朴16 紫苏子20 党参30 干姜30 川椒（炒，去汗）8 白术20 茯苓25 泽泻12 炙黄芪30 炙甘草10 桂枝13 一剂。4.5-1.8 4月4日午睡前服第十九剂第二碗。至下午，似咳痰少，但咳次数反多。似痰湿未大衰，芪、术反助壅塞。去黄芪、白术，加巴戟天20、黑附片20克。再一剂（第二十剂）。 至4月5日傍晚，咳嗽较前晚用药前平稳，痰少，涕稍少。续服第三剂（第二十一剂）。然后拟再停药观察。但是，晚饭后至10点，咳又多。且似有痰难出。此又似党参、桂枝升阳而增壅塞。遂嘱停第三剂（第二十一剂）第二碗。 4月6日傍晚称，上午咳较多，涕略少。但下午起咳减。傍晚至晚上10点，尚可。未再服药。 4月7日傍晚称，咳、涕均略好转。至9日晚，虽平稳而微退，但痰、涕仍较多。考虑返校问题，嘱服藿香正气水、附子理中丸（12粒）以助去邪。 4月10日晚，考虑到较长时间痰、涕未见明显好转，刻下已难完全倚仗中医之法解决问题，于是电询陈、刘两位西医朋友。答称西医针对此类情形，常法应予消炎。可用头孢克洛等。遂按刘氏医生意见，购乙酰半胱氨酸颗粒、孟鲁司特钠咀嚼片，合头孢克肟（东莞国药稻花店无陈友所荐之头孢克洛）三种西药，予带至学校备用。嘱周一至周三上午，服葛仙翁强力去湿茶（藿香、紫苏、白芷、茯苓、橘皮、桔梗、甘草、白砂糖。每次3包，每日2次）。周三下午起，若痰咳未减，服西药（用头孢克肟、乙酰半胱氨酸颗粒。孟鲁司特钠咀嚼片备用。因服头孢，48小时内不能服含酒精的藿香正气水等）；西药一小时后，服陈夏六君子丸（每日2次）。若出现痰咳突变，用橘红痰咳液（2支）、附子理中丸（16粒），每日3次，服2-3日。 4月11日上午返校。傍晚下班后再次反思用药问题，除3月20日6个因素、3月25日1个因素，再者就是疫情期间，购药较难，导致不得不翻箱倒柜，使用家中的药材。而家中留存的细辛、桂枝、黑附片、紫苏叶等，均为两年以上的陈药，辛散之性退，是以亦可致效差。种种因素叠加，导致问题长时间难以解决。其中某些因素，更是近于冥冥中的力量而让人只能徒唤奈何。 然而，于西医之法亦得一启发。若西药消炎于此证有效，实际上，针对此种病情，中药材方面，可用较大剂量的金银花、连翘，乃至桑叶等予以抗菌，即专病专药之法。合射干麻黄汤（射干、麻黄、半夏、细辛、五味子、紫菀、款冬花、生姜、大枣）去菀、冬、姜、枣加茯苓、吴萸（或木香）、枳壳、桔梗、巴戟、苍术(3倍麻黄)、银花、连翘。以行气药为主，可称“行痰法”。西医之治法，不能完全无视；现代药理实验之结论，亦宜充分留意。 4月13日未接到情况突变的消息。4月17日称周一至周五按前述提示服药，但并未觉得西药服后效果更大。至周日（4月17日）上午，咳大致愈，偶有鼻涕。仍有鼻音。 4月22日（周五）傍晚回家，称本周日间偶有几声咳。咳时服西药头孢克肟，效果明显。痰每日偶有一次。仍偶有清涕。称二便、眠纳尚可。鼻音仍在。舌面有白苔。此次病前，鼻涕似无，但前几年平日亦小有鼻涕。因此，鼻涕偶有，未可作为是否尚有外感之判断依据。处方清鼻音并固前效。 蝉蜕5 辛夷花9 细辛13 紫菀15 穿山龙20 生薏仁50 白豆蔻（打，后下）10 姜半夏24 干姜20 苍术25 茯苓25 藿香（后下）12 小茴香10 川芎5 炙甘草10 二剂。4.5-1.8 当日（22日）下午4点半至10点半，无咳。浴后、睡前各一次少量清涕。至睡前，服0.75剂。 4月23日（周六）鼻音微见轻。11点40分一次轻咳。至4点到校，情况稳定。至此，咳算大致痊愈。嘱用参苓白术丸3-4日善后。 究其得愈，似应有两个因素，一是西药消炎，不可谓无功。二是返校开课，志有所向，肝木易达，阳气可壮。并且，后者似乎更重要。 |
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