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作者：张亚东 唐海阔 中山大学光华口腔医学院附属口腔医院口腔颌面外科  出血的定义及分类 局部因素导致的出血及处理 01.术中出血 软组织出血 为切口、翻瓣等软组织导致的出血，通常在翻黏骨膜瓣后出血停止；明显的出血点可通过电凝或缝扎止血；广泛的渗血可局部加压或肾上腺素（1 mg/ml）的棉球压迫止血。 牙槽窝出血 通常发生在根周去骨或牙槽窝增隙过程中，可用干棉球压迫或者含肾上腺素的棉球填塞止血。 术中意外严重出血 口腔颌面部有舌动脉、面动脉、下牙槽动脉和腭大动脉4条主要供血血管。术中不慎导致这些动脉及分支破裂，可引起严重出血。动脉断裂收缩会导致出血点识别和钳夹结扎十分困难，甚至危及生命。对于尚未暴露牙齿的软组织出血，妥善止血然后拔牙；若为牙槽窝内出血，牙齿或余部已经松动，可在强吸配合下迅速拔除牙齿（1~2分钟内），然后处理出血，否则应妥善止血后视情况是否继续拔牙操作。 术中意外软组织出血主要以面动脉、面前静脉、口底的舌下动脉为主；颊侧的附加切口延伸超过前庭沟底进入颊部，可导致面动脉、面前静脉损伤；临床常以分离、结扎、缝合为主要处理方法；舌动脉终末支舌下动脉在第一磨牙和第二前磨牙舌侧，拔牙动力工具舌侧落空可导致其损伤；临床以分离、结扎、缝合为主要处理方法。 术中意外硬组织内出血主要以骨松质内滋养动脉为主，初期可呈喷射状，继而表现为汹涌的渗血；临床以局部压迫为主，止血效果好，多数可自行停止。下牙槽神经血管束、上牙槽后动脉及腭大动脉等知名动脉的损伤较为罕见；若损伤下牙槽血管，可通过压迫控制出血，但往往累及下牙槽神经；若损伤上牙槽后动脉或腭大动脉引起出血，由于其解剖形态限制，比较难以控制，可造成严重后果。对于术中严重出血，术后要注意密切观察，以防术后原发性出血或继发性出血，必要时应予以住院观察。  02.术后出血 术后原发性出血为拔牙后常规咬止血棉球或纱块30分钟后，仍有活动性出血或明显渗血；或24 h内创口的新鲜出血，且与术中活动性出血密切相关。 软组织撕裂 各种操作不当导致的软组织撕裂，包括牙龈、切开翻瓣的软组织，术中未能妥善处理，导致术后出血。 牙槽骨损伤 拔牙时导致的牙槽突折裂，如上颌结节、舌侧骨板；或使用微动力系统切割、磨削时损伤牙槽骨。 局部炎症 术区存在炎症可引起周围组织血管扩张、充血水肿，质地变脆，容易出血。 牙槽窝残留肉芽组织 因炎性肉芽组织内含丰富的毛细血管，若在拔除患牙后未对肉芽组织进行刮除或刮除不彻底可能会引起术后渗血。 术后继发性出血是指拔牙24 h后发生的出血。大多是由于患者在吸吮、吐痰、咀嚼或某种机械运动时刺激了创口使其出血；局部炎症形成易出血的炎性肉芽；相当一部分患者有术中也发生较为严重的出血。 首先，对于术后出血可让患者在家中咬棉球或纱布30分钟（可重复多次），并嘱患者勿反复漱口或吐口水，直至出血停止。如有继续出血且出血较为明显则应让患者返回医院处理：首先，清理患者口中血凝块，查找出血源头，如为缓慢渗血则以干棉球或纱布压迫出血点或牙槽窝；若处理无效则需在局麻下清创、止血并重新缝合，并嘱患者在出血停止后再离开医院。 全身因素导致的出血及处理 01.常见的出血性疾病 全身性因素引起的拔牙后出血虽然少见，但后果更为严重，如不及时处理，可能加重原发性疾病，甚至威胁到患者的生命安全。引起拔牙后出血的全身性因素包括：全身系统性疾病、长期使用治疗全身性疾病的药物及颌面部的部分血管畸形。 贫血 贫血本身主要是红细胞和血红蛋白的减少，但也有导致全血减少。包括再生障碍性贫血：为全血减少，血小板减少导致出血倾向；溶血性贫血：自免性贫血，严重时可出现血小板减少症状。 血小板减少症 放化疗导致的骨髓抑制，可引起血小板减少导致出血倾向；归结为免疫性疾病的血小板减少性紫癜，可导致血小板破坏过多引起出血；脾功能亢进可导致血小板消耗过多，常见于门脉高压。 弥漫性血管内凝血（DIC） DIC不是一种独立疾病，而是许多疾病在进展过程中产生凝血功能障碍的最终途径，由于凝血因子的消耗引起全身性的出血倾向。 凝血功能障碍性疾病 常见为血友病，分为：① 血友病甲型：Ⅷ因子缺乏，仅见于男性；② 血友病乙型：Ⅸ因子缺乏，仅见于男性；③ 血友病丙型：Ⅺ因子缺乏，男女均可发病；④ 血管性血友病：为血管性血友病因子（vWF）数量缺乏或质量下降导致。 血液系统病 白血病是一类造血系统的恶性肿瘤性疾病，可有贫血、出血、感染等症状，白细胞浸润可导致牙龈出血、舌肿胀等口腔表现。急性白血病禁忌拔牙，不时有拔牙导致死亡的报道；慢性白血病及低度恶性淋巴瘤可拔牙。 肝脏及肾脏疾病 肝脏及肾脏有着极强大的代偿功能，仅在疾病末期失代偿，通过多种途径影响凝血功能。 糖尿病 糖尿病晚期可通过影响多个器官，如肾脏、微循环系统等影响凝血功能，可出现出血倾向和高凝状态；对于牙科手术，糖尿病患者易发生术后感染或者创口愈合不良而导致感染性出血。对于糖尿病患者，术后饮食结构改变更容易引起血糖改变，应当提醒患者注意，以免发生严重后果。 微循环系统疾病 表现为末梢循环的血管内皮细胞或内皮下基底膜及胶原纤维等内皮下组织发生病变。常见于感染性紫癜，感染激发了免疫功能异常，导致毛细血管通透性增加，皮肤、黏膜出血现象。 02.抗凝药物的使用 冠脉支架植入、心脏瓣膜手术、关节置换术、深部静脉血栓、预防心脑卒中等一般会长期使用抗凝药，包括凝血酶抑制剂、凝血酶生成抑制剂、凝血酶受体拮抗剂、去纤维蛋白原制剂等抗凝剂。常见药物包括以下几种： 抗血小板药物 如阿司匹林：通过抑制环氧化酶、阻断花生四烯酸代谢，减少血小板促凝血素合成来抑制血小板聚集；氯吡格雷：特异性抑制ADP诱导的血小板凝集，对血小板聚集有解聚作用，降低血液黏稠度，改善微循环。 抗凝药物 最常见如肝素类：其中肝素为代表，主要通过激活抗凝血酶Ⅲ发挥抗凝作用，对凝血多个环节都有抑制作用，主要用于治疗突发的血栓性疾病；香豆素类：以华法林为代表，维生素K拮抗剂，能抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化；目前还有一些新型抗凝药：以利伐沙班为代表，Xa因子抑制剂，为深部静脉血栓常用药物。 03.全身因素导致出血的临床表现 全身因素导致的出血常表现为牙拔除术后出现高于拔牙窝的松软血凝块，或为活动性出血（多因凝血异常引起）；也可为牙槽窝内广泛的渗血，无血凝块的形成（多因白血病、血小板异常引起）；出血集聚在组织间隙的低位形成血肿，若在舌咽部形成血肿可严重影响呼吸。全身因素导致的出血在临床治疗后可停止，之后可再次出血，多次反复，严重者可伴有其他部位的自发性出血。 04.全身因素导致拔牙后出血的处理 首先应稳定患者情绪，部分患者因“出血”而紧张，导致心血管系统负担加重，诱发多种不适；其次应明确诊断，找出出血点并查找出血原因。 常规处理 仔细询问、查看病历患者治疗经过，是否有原发性出血史，准备良好的照明、牵拉和吸引；局麻下去除血凝块，吸引干净唾液，拆除原有缝线，清理牙槽窝，找到出血来源；可用棉卷压迫，并缓慢，逐步移除棉卷，寻找出血部位。 软组织出血的处理 若出血源于软组织，应根据情况具体处理，包括缝合撕裂的软组织、复位软组织瓣、使软组织瓣贴紧骨面，消灭死腔；咬棉球加压，观察30分钟。 骨组织出血的处理 若出血源于骨组织，用可吸收材料，胶原蛋白海绵填塞拔牙窝，软组织加压拉拢缝合，咬棉球加压，观察30分钟以上。 弥漫性渗血的处理 对于弥漫性渗血，则以消灭死腔（牙槽窝填塞胶原蛋白海绵），清除炎性肉芽、软组织加压为主；软组织表面可用外用止血药，如云南白药、凝胶等。 术后继发性出血的处理 对于术后继发性出血，首先应通过常规的局部处理，缓解出血状况；明确系统性疾病的，可根据情况针对病因酌情处理，及时转院或会诊；情况危急时，可先行建立静脉通道，输血输液，维持生命体征。 拔牙出血的预防 作者简介 
张亚东博士 张亚东，中山大学附属口腔医院口腔颌面外科主治医师，中山大学口腔医学博士、临床博士后。广东省口腔颌面外科专业委员会委员，广东省口腔镇静镇痛专业委员会委员，广东省牙及牙槽外科专业委员会青年委员。
唐海阔博士 唐海阔，博士，中山大学附属口腔医院口腔颌面外科门诊副主任。从1995年开始从事口腔颌面外科，2007—2010年在美国纽约州Roswell Park Cancer Institute研修。中华口腔医学会镇静镇痛专业委员会常务委员，广东省口腔医学会镇静镇痛专委会主任委员，广东省口腔医学会牙及牙槽外科专委会副主任委员，广东省口腔医学会颌面外科专委会常务委员。 本期编辑：CMT小米 助理编辑：CMT橙橙 监制：CMT飘飘 |
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