医源性下睑缘缺损及外翻的手术修复

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本文来源：中国美容整形外科杂志 2022 年 5 月第 33 卷第 5 期

DOI：10.3969/j.issn.1673-7040.2022.05.005

作者：徐菲 李璐 李文琳 邱志华 吴洪伟 杨超

作者单位：海军特色医学中心 烧伤整形外科，上海  200052

通信作者：杨超，

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【摘要】目的 总结并分析美容性外眦成形及“下睑下至”所致医源性下睑缘缺损及外翻的手术修复方法。方法 自 2019 年 1 月至 2021 年 9 月，海军特色医学中心烧伤整形外科收治 12 例（23 侧）医源性下睑缘缺损及外翻患者。对于睑板部分保留但睑缘部分缺失、下睑外翻、睑结膜显露的患者，采用眼轮匝肌肌皮瓣法修复；对于睑板睑缘部分全层缺失、下睑外翻的患者，采用眼轮匝肌肌皮瓣联合自体掌长肌腱移植法修复。结果 所有患者术后获随访 6~30 个月，平均 9 个月。皮瓣与移植肌腱全部成活，眼睑外观及功能改善均较满意。结论 下睑眼轮匝肌肌皮瓣法可用于睑板部分保留但睑缘部分缺失、下睑外翻、睑结膜显露的修复；下睑眼轮匝肌肌皮瓣联合自体掌长肌腱移植法可用于睑板睑缘部分全层缺失、下睑外翻的修复。

【关键词】美容性外眦成形；下睑下至；睑缘缺损；下睑外翻；眼轮匝肌肌皮瓣；肌腱移植

在近年来接诊的患者中，因美容性外眦开大和 “下睑下至”手术后出现并发症而寻求修复的占比仍较高。在这类修复手术中，难度最大的是睑缘缺失和下睑外翻，甚至有部分患者因不当的手术出现睑缘睑板全层缺失的情况，不仅影响外观，更严重影响功能。自 2019 年 1 月至 2021 年 9 月，海军特色医学中心烧伤整形外科修复因美容性外眦开大 和“下睑下至”手术出现睑缘缺损及下睑外翻 12 例， 取得了较好的效果。现报道如下。

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临床资料

本组共 12 例（23 侧）患者，均为女性；年龄 18~35 岁，平均 25.3 岁。均为外院行美容性外眦开大和 “下睑下至”手术出现睑缘缺损、下睑外翻者；接受修复手术时，距最后一次下睑或外眦部手术均＞6 个月。其中，7 例（13 侧）为美容性外眦开大术后睑板部分保留但睑缘部分缺失、下睑外翻、睑结膜显露， 1 例（2 侧）为同期行美容性外眦开大和“下睑下至” 术后睑板部分保留但睑缘部分缺失、下睑外翻、睑结膜显露，均采用下睑眼轮匝肌肌皮瓣法修复；4 例 （8 侧）为同期行美容性外眦开大和“下睑下至”术后睑板睑缘部分全层缺失、下睑外翻，采用下睑眼轮匝肌肌皮瓣联合自体掌长肌腱移植法修复。

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手术方法

2.1 眼轮匝肌肌皮瓣法 对于睑板部分保留但睑缘部分缺失、下睑外翻、睑结膜显露的患者，采用眼轮匝肌肌皮瓣法修复。手术操作步骤：根据原手术切口标记睑板与皮肤交界线至外眦水平的切口线，长度不超过原切口，局部浸润麻醉后，沿睑板与皮肤交界处切开睑缘及外眦皮肤，在睑板与眼轮匝肌之间分离，松解可见粘连，显露睑板，并使下睑眼轮 匝肌肌皮瓣具有充足的活动度，以 5-0 可吸收线将睑板向下固定至下睑睑囊筋膜，使之下移约 1 mm；合并有外眦韧带深部断裂的患者，以 5-0 无损伤缝合线将睑板外侧固定于眶外侧结节，修复韧带；以 5-0 尼龙线将眼轮匝肌悬吊至眶外侧筋膜增厚区缝合，使下睑眼轮匝肌肌皮瓣上移，睑缘皮肤向结膜面翻卷，去除少量多余皮肤。以 7-0/8-0 普理灵线间 断缝合睑缘与外眦切口。术后切口涂抹盐酸金霉素眼膏,局部轻压包扎,术后 7 d 拆线。

2.2 眼轮匝肌肌皮瓣联合自体掌长肌腱移植法 对于睑板睑缘部分全层缺失、下睑外翻的患者，采用眼轮匝肌肌皮瓣联合自体掌长肌腱移植法修复。手术操作步骤：标记外眦及睑缘下皮肤切口，其中，外眦 V 形切口为原外眦手术切口 （去除原手术瘢痕），睑缘下切口为距离残留下睑缘 3 mm 平行于睑缘的切口，内至睑缘缺失处，局部浸润麻醉后，切开皮肤及眼轮匝肌，在眼轮匝肌与睑囊筋膜之间向上分离至接近睑缘、向下在眶隔与眼轮匝肌之间松解既往手术粘连，显露内侧睑板残端、外侧眶缘，确定眶外侧结节，并使下睑眼轮匝肌肌皮瓣具有充足的活动度；于手腕掌侧腕横纹处行约 0.5 cm 横行切口，切取所需长度的掌长肌腱，缝合切口，以无菌敷料包扎，术后 14 d 拆线；将掌长肌腱移植转移至下睑睑囊筋膜与睑板前眼轮匝肌之间的间隙，以 6-0 普理灵线间断缝合固定于睑板残端，并缝合 2、3 针与睑囊筋膜固定，以 4-0 无损伤肌腱缝合线在外眦部将掌长肌腱适当收紧固定于眶外侧结节附近的骨膜，检查下睑缘复位情况及与眼球贴合情况，去除多余的肌腱组织；以 5-0 尼龙线行眼轮匝肌悬吊缝合；以 7-0/8-0 普理灵线间断缝合下睑与外眦切口。术后切口涂抹盐酸金霉素眼膏,局部轻压包扎, 术后 7 d 拆线。

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结果

12 例患者术后获随访 6~30 个月，平均 9 个月。术后 1 个月，1 例下睑轻度外翻，局部按摩、热敷后渐缓解。术后 6 个月，所有患者皮瓣及移植物全部成活，眼睑外观及功能改善均较满意，切口无明显瘢痕，腕部供区无功能障碍；其中 2 例术后干眼症状无明显缓解；1 例腕部切口增生性瘢痕，予复方倍他米松瘢痕内注射治疗 3 次后外观明显改善。

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典型病例

例 1，患者女性，21 岁，因“外眦开 大术后 8 个月余，左侧外眦形态不满意”就诊。查体：左侧外眦角圆钝、下睑外侧露红，采取眼轮匝肌肌皮瓣法进行修复。术后随访 12 个月 ，患者术区外观恢复良好（图1） 。

例 2，患者女性 ，32 岁，因“下睑下至术后 1 年余，下睑外翻、睑结膜显露”就诊。查体：双下睑缘部分全层缺失、双下睑外侧外翻、外眦角圆钝，左侧外眦见囊性肿块。采取眼轮匝肌肌皮瓣联合自体掌长肌腱移植法修复。术后随访 12 个月，患者术区外观恢复良好（图 2）。

图 1 21 岁女性，眼轮匝肌肌皮瓣法修复左侧下睑外翻、睑结膜显露 a. 术前 b. 术前（下拉下睑） c. 形成下睑眼轮匝肌肌皮瓣 d. 固定睑 板 e. 缝合外眦切口 f. 术后即刻 g,h. 术后 12 个月 

图 2 32 岁女性，眼轮匝肌肌皮瓣联合自体掌长肌腱移植法修复双侧下睑缘部分全层 缺失、下睑外侧外翻 a,b. 术前 c,d. 切口线设计 e. 松解既往手术粘连 f. 切取左侧掌长肌腱 g. 固定肌腱 h. 将肌腱与内侧睑板残端和睑 囊筋膜固定 i. 术后 7 d j,k. 术后 12 个月

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讨论

2019 年，杨超和邢新曾针对美容性外眦开大与 “下睑下至”手术撰写过一篇述评[1]，介绍了基于解剖研究的基础阐述了这两类手术的来龙去脉和利弊得失。

美容性外眦开大术会对外眦部的相关正常组织结构造成不同程度的损害，其中包括外侧上下睑缘、睑外侧韧带、外侧结膜、泪腺等结构。外眦开大的程度取决于切开的范围和外眦移位的程度。在我们接诊的患者中，常见既往的术者行睑外侧韧带下睑分支的切断并重新固定于新的外眦位置，有的术者会同时进行睑缘的修整，此时容易出现手术区域睑板、睑缘部分缺失的情况，还会出现外眦圆钝、睑球分离、下睑外翻、眼睑闭合不全等并发症，如典型病例 1。就目前的医疗技术水平来说，睑缘结构的缺失很难完美重建[2]。因此，对于此类下睑外翻、睑结膜显露的修复，我们的修复策略是使下睑的睑板结膜下移、眼轮匝肌肌皮瓣上移内卷，达到外翻的睑缘向眼球方向翻转的目的。术中沿皮肤结膜分界线将下睑组织分为睑板结膜和皮肤眼轮匝肌两层，通过充分的松解使前后两层都具有充分的活动度，随后通过睑板结膜的下移缝合以及眼轮匝肌肌皮瓣的外侧悬吊来达到修复的目的。此时，虽然睑缘结构无法重建，但是原本下睑外翻、睑结膜显露的部分被皮肤替代，可以较好的解决露红的问题。

“下睑下至”术是通过将下睑缘外侧半向下移位，使睁眼时垂直睑裂增大的一种美容性手术，主要操作方法是通过皮肤或结膜入路缩短或缩紧下睑缩肌（包括睑囊筋膜和下睑板肌），常需切除部分下睑皮肤[3]。手术成功的要素包括下睑下移位置适当（瞳孔中线处下角膜缘下方无巩膜显露）、眼睑不脱离眼球和睑缘不发生旋转。但是，在我们接诊的患者中，有一些术者直接将下睑的睑缘全层结构进行了切除，从视觉上实现了下睑的退缩，但是睑缘包括睑板、睫毛在内的重要结构全层缺失，这种损害是严重且不可逆的，如典型病例 2。内侧残留睑缘结构由于无外侧韧带结构的牵制，闭眼时会出现向内移动的情况，降低眼睑闭合的效率。因此，此类患者很容易出现下睑外翻、闭合不全、溢泪等情况。对于此类患者，我们的修复策略是利用掌长肌腱重建正常睑板残端与外侧眶缘的联系，恢复下睑的稳定状态，同时使下睑缘上移、贴合眼球，解决睑球分离和露红的问题。术中最关键的是掌长肌腱在外侧眶缘的固定位置应在眶外侧结节附近，确保下睑与眼球的贴合度。睑板替代物的选择目前临床使用的材料主要包括自体耳软骨[4]、鼻中隔软骨鼻黏膜[5]、异体巩 膜 [6]、自 体 眶 骨 膜 [7]、涤 纶 心 脏 补 片 [8]、Medpor [9] 等，从目前的随访情况看，掌 长肌腱移植具有较好的稳定性，供区瘢痕及功能影响均较小。

美容性外眦开大与“下睑下至”涉及的正常结构较多，术式多样，若患者合并有其他的形态异常和并发症，如外眦形态异常、睑球粘连等，应同步进行针对性的修复。正常解剖结构的恢复是功能障碍修复的基础。

总而言之，美容性外眦开大与“下睑下至”术后出现的下睑缘缺损和下睑外翻是不可逆且修复较复杂的一类并发症，下睑眼轮匝肌肌皮瓣法结合掌长肌腱移植是较为有效且稳定的一种修复方法，可供选择。施行美容性外眦开大与“下睑下至”手术的医师一定要严格限定手术适应证，选择适当者谨慎施术，并于术前将得失利弊如实告诉患者，不能毫无原则地一味迎合患者不切实际的审美欲望。

参考文献：... ...

本期编委 杨超

杨超，医学博士，副主任医师、副教授，硕士生导师。毕业于中国人民解放军第二军医大学，现任中国人民解放军海军特色医学中心烧伤整形外科主任。

主要从事体表复杂性创面修复、颜面部先天性畸形治疗、颅颌面创伤的重建及面部美容外科，尤其在眼睑美容和修复重建方面有丰富的临床经验，开展了大量而深入的眼睑及眶周解剖学研究工作。

负责国家自然科学基金研究项目1项、军队科研基金项目3项，参与国家级和省部级科研基金项目5项，获军队医疗成果二等奖1项，国家发明专利2项、实用新型专利4项。发表学术论文50余篇，其中SCI收录论文12篇；主编《眼睑美容与重建外科》、《皮瓣移植实例彩色图谱（第三版）》，参编《皮瓣移植实例彩色图谱（第二版）》、《美容与再造整形手术实例彩色图谱：头颈分册》《美容与再造整形手术实例彩色图谱：躯干、会阴及四肢分册》《临床病例会诊与点评-整形外科分册》《脂肪抽吸-实用整形外科技术》等整形美容外科专著。

现任中华医学会整形外科学分会青年委员、中华医学会整形外科学分会眼部整形美容专业学组副组长及创面修复重建学组委员、中国医师协会美容与整形医师分会委员、中国医师协会美容与整形医师分会眼整形学组委员兼秘书、上海市医学会整形外科分会委员、上海市医疗美容质控专家、海军医疗事故技术鉴定专家、《中国美容整形外科杂志》常务编委、《中华医学美学美容杂志》编委、《中国修复重建外科杂志》编委。